兩種評估量表對腦性癱瘓兒童粗大運(yùn)動功能評定的相關(guān)性研究

孫垚，朱歡，朱敏，張躍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院 康復(fù)科，江蘇 南京 210008)

我國大陸地區(qū)1～6歲兒童的腦性癱瘓患病率約為1.92‰，江蘇省1～6歲兒童的腦性癱瘓患病率約為1.54‰[1]。且隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和高危兒搶救成功率的提高，患兒還在以每年4.6萬的速度遞增，成為兒童殘障的主要原因之一[2]。在過去25年里，腦性癱瘓的定義和分型不斷在更新，現(xiàn)在更傾向于認(rèn)為腦性癱瘓是一種胎兒或嬰幼兒時期大腦受到非進(jìn)行性損傷導(dǎo)致的永久性運(yùn)動失調(diào)，同時可伴有感覺、認(rèn)知、交流與行為的失調(diào)[3]。目前大多數(shù)研究認(rèn)同的腦性癱瘓臨床分型為2004年在云南召開的“全國小兒腦癱專題研討會”上提出的分型標(biāo)準(zhǔn)，臨床分型為痙攣型、不隨意運(yùn)動型、共濟(jì)失調(diào)型、肌張力低下型及混合型；而根據(jù)部位分型為單癱、雙癱、三癱、偏癱、四肢癱[4]。無論是哪種類型的腦性癱瘓，對患兒粗大運(yùn)動功能進(jìn)行準(zhǔn)確而有效的綜合評定，是兒童康復(fù)臨床工作的基礎(chǔ)，且對判斷患兒預(yù)后有重要意義。近年來國內(nèi)學(xué)習(xí)和引進(jìn)國際常用的各類評定量表十分活躍，有關(guān)各類量表信度、效度以及標(biāo)準(zhǔn)化研究報道增多，是當(dāng)前熱點(diǎn)之一[5]。臨床工作中我們使用和關(guān)注較多的主要有粗大運(yùn)動功能測試量表-88(GMFM-88)和Peabody-2粗大運(yùn)動發(fā)育量表(PDMS-2)，兩者都廣泛應(yīng)用于兒童運(yùn)動發(fā)育的評估，包括正常兒童保健、篩查異常兒童或確診腦性癱瘓兒童等。一些學(xué)者認(rèn)為GMFM-88是評估腦性癱瘓兒童粗大運(yùn)功功能水平改變最可信的工具[6]，另一些學(xué)者則傾向于優(yōu)先選擇PDMS-2，認(rèn)為其具有很好的信度、效度和靈敏度[7]。兩量表是否能夠相互替代？在評定腦性癱瘓兒童粗大運(yùn)動功能水平和綜合康復(fù)治療效果方面有無差異？目前相關(guān)研究較少。為了給腦性癱瘓兒童粗大運(yùn)動發(fā)育水平評估量表的選擇提供參考，進(jìn)而探討兩者在腦性癱瘓兒童綜合康復(fù)治療療效評定中的應(yīng)用價值，本研究采用Pearson相關(guān)分析和配對t檢驗來比較兩量表在腦性癱瘓兒童粗大運(yùn)動功能評估中的一致性及差異。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇南京市兒童醫(yī)院康復(fù)科2016年至2017年期間住院行綜合康復(fù)治療的腦性癱瘓兒童65例。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1) 符合腦性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的高危因素；(2) 年齡在3～59個月，性別不限；(3) 生命體征平穩(wěn)，一般情況良好，能夠配合完成康復(fù)評估；(4) 家長自愿參與本研究，并簽署知情同意書，知情同意書及科研項目得到南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的許可。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：(1) 測試近期有患病史；(2) 伴有視、聽覺障礙影響運(yùn)動功能；(3) 伴有內(nèi)分泌、遺傳或代謝系統(tǒng)疾病；(4) 伴有先天畸形、營養(yǎng)不良、佝僂病、嚴(yán)重貧血等。

65例中男39例，女26例；平均月齡(20.32±13.24)個月；臨床分型：痙攣型32例，不隨意運(yùn)動型16例，偏癱型8例，混合型8例，肌張力低下型1例。

1.2 研究方法

1.2.1 GMFM-88 華夏出版社出版的粗大運(yùn)動功能測量使用手冊有GMFM-66和GMFM-88之分，理論上認(rèn)為在評估腦損傷患兒的治療效果上GMFM-66不如GMFM-88準(zhǔn)確，故我們的研究選用GMFM-88進(jìn)行。GMFM-88總計88項，4級評分，每項2分，分為A、B、C、D、E 5個維度，分別對應(yīng)臥位和翻身、坐位、跪和爬、立位和行走、跑和跳等5個方面的功能。

1.2.2 PDMS-2[8]量表總計249項，3級評分，每項2分，分為反射、姿勢、移動、實物操作、抓握、視覺-運(yùn)動整合6個分測驗，粗大運(yùn)動評估使用反射、姿勢、運(yùn)動、實物操作4個分測驗共151項。反射分測驗一般只用于12個月以下正常兒童，但在一些年齡稍大但有明確運(yùn)動或神經(jīng)殘障的兒童，從反射分測驗中也能獲得有價值的信息[8]。腦性癱瘓兒童粗大運(yùn)動水平嚴(yán)重落后，測驗底部往往很低，故我們的研究將所有兒童的反射分測驗分?jǐn)?shù)納入原始分計分標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 測試方法 測驗者由一名康復(fù)科醫(yī)師和一名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的治療師組成，在不了解另一個量表評估結(jié)果的情況下進(jìn)行，在同一測試條件下，對同一兒童按GMFM-88或PDMS-2中運(yùn)動發(fā)育量表的要求對粗大運(yùn)動進(jìn)行評分。評估環(huán)境設(shè)定為安靜、采光好的房間，室溫在25 ℃左右，患兒衣服為1～2層，評估允許家屬在場，以鼓勵患兒發(fā)揮最佳水平。在患兒接受綜合康復(fù)治療1個療程(共計21 d)后，再次在同樣條件下進(jìn)行評估；綜合康復(fù)治療方法包括物理治療(PT)、作業(yè)治療(OT)、水療(HT)、理療(神經(jīng)肌肉電刺激)、針灸、推拿按摩、營養(yǎng)神經(jīng)藥物干預(yù)等。最后對患兒康復(fù)治療前后粗大運(yùn)動評估原始分之間進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 治療前原始分相關(guān)性

患兒入院時GMFM-88和PDMS-2評估原始分之間呈現(xiàn)顯著相關(guān)性(r=0.976，P<0.01)，見圖1。

圖1綜合康復(fù)治療前兩量表原始分相關(guān)系數(shù)

Fig1Originalcorrelationcoefficientofthetwoscalesbeforecomprehensiverehabilitationtherapy

2.2 治療后兩量表評分相關(guān)性

患兒綜合康復(fù)治療1個療程后GMFM-88和PDMS-2評估原始分之間呈現(xiàn)顯著相關(guān)性(r=0.975，P<0.01)，見圖2。

2.3 治療前后兩量表分值變化間的相關(guān)性

患兒康復(fù)治療前后分值改變也呈現(xiàn)顯著相關(guān)性(r=0.805，P<0.01)，見圖3。

圖2綜合康復(fù)治療后兩量表原始分相關(guān)系數(shù)

Fig2Originalcorrelationcoefficientofthetwoscalesaftercomprehensiverehabilitationtherapy

圖3綜合康復(fù)治療前后原始分改變相關(guān)系數(shù)

Fig3Changesoforiginalcorrelationcoefficientofthetwoscalesbeforeandaftercomprehensiverehabilitationtherapy

2.4 兩量表評分經(jīng)Z-score標(biāo)準(zhǔn)化后對比

患兒治療前、后分別使用GMFM-88和PDMS-2評定，原始分?jǐn)?shù)據(jù)經(jīng)無量綱化處理，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可認(rèn)為兩種量表對腦性癱瘓兒童評估分值不同，GMFM-88治療前后評分和改善程度(分值變化)顯著高于PDMS-2，見表1、圖4。

3 討 論

康復(fù)評估是兒童綜合康復(fù)治療最重要的工作之一，通過康復(fù)評估可以客觀地了解腦性癱瘓兒童功能障礙狀況、發(fā)育水平、康復(fù)治療效果、預(yù)后以及家長的期望、需求等，同時也為及時調(diào)整治療方案提供重要依據(jù)[9]。腦性癱瘓兒童的康復(fù)評估通常主要從肌肉力量、肌張力、關(guān)節(jié)活動度、反射的建立與消失、粗大運(yùn)動功能、精細(xì)運(yùn)動功能、生活自理能力等幾個方面進(jìn)行綜合評價。為了便于量化腦性癱瘓兒童的粗大運(yùn)動功能水平和康復(fù)治療的效果，使得其更加直觀且易于比較，臨床常使用各種量表進(jìn)行評估。不同量表具有不同的特點(diǎn)，GMFM-88本身就是針對腦性癱瘓兒童的評估量表，尤其可以反映粗大運(yùn)動功能隨時間或干預(yù)而出現(xiàn)的改變，是目前腦癱兒童粗大運(yùn)動評估中使用最廣泛的量表[10]；它可以得到5個功能區(qū)的原始分和百分比，對康復(fù)訓(xùn)練的方向具有指導(dǎo)意義，4級評分法更能夠反映出粗大運(yùn)動功能的細(xì)微變化。PDMS-2項目較多，評估耗時長，但可以依據(jù)原始分換算成標(biāo)準(zhǔn)分，計算發(fā)育商、百分比以及相當(dāng)月齡等，還可與正常同齡兒童進(jìn)行比較，對臨床綜合評估粗大運(yùn)動功能可能更為全面。

表1GMFM-88和PDMS-2治療前后評分經(jīng)Z-score標(biāo)準(zhǔn)化后比較

Tab1ComparisonofGMFM-88andPDMS-2scalesbeforeandaftertreatmentpostZ-scorestandardization

量 表治療前評分治療后評分評分變化GMFM-883.076 9±0.992 37.692 3±0.992 34.615 4±0.992 2PDMS-23.074 5±0.992 24.613 0±0.995 41.538 5±0.992 2t值5.084.8072.347P值<0.05<0.05<0.05

圖4治療前后兩量表評分經(jīng)Z-score標(biāo)準(zhǔn)化后比較

Fig4ComparisonofthetwoscalescoresbeforeandafterthetreatmentpostZ-scorestandardization

本研究中65例腦性癱瘓兒童在接受綜合康復(fù)治療前和1個療程后分別用兩種量表進(jìn)行康復(fù)評估，所得原始分顯示兩量表均能精確反映腦性癱瘓兒童粗大運(yùn)動功能的水平且具有高度相關(guān)性，證明兩量表在腦性癱瘓兒童的康復(fù)評估中有較高的一致性，均能真實反映其粗大運(yùn)動功能水平和綜合康復(fù)治療的效果。有研究表明，如果兩種量表之間的相關(guān)系數(shù)>0.95，可以認(rèn)為是非常高度的相關(guān)性，同一測試的不同方法交換使用被認(rèn)為是可靠的[11]。我們的研究中兩量表在治療前后評估原始分相關(guān)系數(shù)均超過0.95，證明在評定腦性癱瘓兒童粗大運(yùn)動功能水平和綜合康復(fù)治療效果時GMFM-88與PDMS-2是可以交換使用的。研究中我們還發(fā)現(xiàn)，兩量表的原始分分值改變，無論是治療前、治療后還是分值提高水平，GMFM-88要顯著高于PDMS-2，經(jīng)無量綱化處理后對原始分值使用配對樣本t檢驗證實差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示對腦性癱瘓兒童的康復(fù)評估可能GMFM-88更為敏感。以往試驗證明GMFM-88月百分比變化幅度明顯高于PDMS-2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示GMFM-88敏感性更強(qiáng)，可能更適合于腦性癱瘓兒童康復(fù)療效的評估[12]。我們的研究結(jié)果與之一致。本研究中，考慮到總樣本量較小、治療和跟蹤隨訪時間短，得出的結(jié)論可能仍有一定局限性，有待今后大樣本長時間的研究進(jìn)一步縮小誤差。

綜上所述，不同的量表各有優(yōu)缺點(diǎn)，康復(fù)評估者應(yīng)客觀對待評估分?jǐn)?shù)，在臨床工作中根據(jù)評估的目的結(jié)合患兒的癥狀去選擇適合的量表。雖然本研究證明GMFM-88與PDMS-2可以交換使用，GMFM-88可能在評估中表現(xiàn)更為敏感，但是考慮到腦性癱瘓兒童的粗大運(yùn)動功能水平和發(fā)育速度明顯落后于正常兒童，對評估方法要求更為細(xì)致全面。我們認(rèn)為康復(fù)評估原則上應(yīng)盡量避免用某一種或幾種評定量表取代綜合康復(fù)評定，如果條件允許，建議使用不同方法從多個方面對腦性癱瘓兒童粗大運(yùn)動功能進(jìn)行綜合評估。

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