降鈣素原聯(lián)合C反應(yīng)蛋白在脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染早期診斷的臨床意義

劉 鍵,陳 科,王先安,林明俠*,李明東

(海南省人民醫(yī)院 1.脊柱外科；2.創(chuàng)傷骨科,海南 ?？?70311)

脊柱外傷、脊柱退行性疾病及脊柱腫瘤等的患者手術(shù)時間長，出血多，多數(shù)需要使用內(nèi)固定材料，使脊柱手術(shù)的感染率較高，有文獻報道感染率在0.3%-9%[1]。脊柱術(shù)后出現(xiàn)感染，將嚴重影響患者預(yù)后，輕者增加患者痛苦，延長住院時間及增加住院費用，嚴重者可危及生命。術(shù)后患者感染早期可能出現(xiàn)發(fā)熱、切口滲液等先兆癥狀，但在術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)、血腫吸收、切口脂肪液化等情況下亦可出現(xiàn)上述癥狀。目前感染診斷是在送檢標本中培養(yǎng)出細菌、真菌等[2]，但細菌培養(yǎng)的時間長，若等待培養(yǎng)結(jié)果再用藥會延誤感染治療的最佳時機，造成嚴重后果；若患者術(shù)后一出現(xiàn)發(fā)熱即使用抗菌藥物治療，不僅增加了患者經(jīng)濟負擔(dān)，還擴大抗感染治療指征，造成抗生素濫用。所以為了能夠及時有效的治療脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染患者，同時避免抗菌藥物濫用，就需尋求一個在感染早期能敏感反應(yīng)感染的指標。目前在臨床中，常用監(jiān)測感染的指標有C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)、白細胞計數(shù)(WBC)等，近些年來，有很多文獻[3-6]報道了降鈣素原在感染患者診斷及監(jiān)測中的應(yīng)用，具有較高的準確度及靈敏性，但降鈣素原運用在脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的應(yīng)用報道較少。本研究的目的是探討降鈣素原聯(lián)合C反應(yīng)蛋白在脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染早期診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取 2016年1月-2017年6月在我院脊柱外科接受脊柱(頸椎、胸椎、腰椎) 內(nèi)固定手術(shù)，并術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱或切口滲液的患者60 例。排除標準：①脊柱感染性疾病患者；②術(shù)前合并有呼吸道、泌尿道或其他部位感染的患者。根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果分為感染組(26例)和對照組(34例)。兩組患者在年齡、手術(shù)時間及術(shù)中失血量上的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 感染組與對照組患者一般情況比較

1.2手術(shù)方法

所有病例由我院脊柱外科同一團隊嚴格按照診療規(guī)范完成圍手術(shù)期準備及手術(shù)，內(nèi)置物為山東威高骨科材料有限公司生產(chǎn)的脊柱內(nèi)固定材料。術(shù)前30 min預(yù)防性使用一次抗生素，入院時以及術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱或切口滲液時抽血化驗PCT、CRP、ESR、WBC。

1.3指標檢測方法及儀器

PCT采用酶聯(lián)免疫熒光法檢測，由生物梅里埃VIDAS全自動免疫熒光酶標儀完成；CRP采用免疫比濁法檢測，由雅培ARCHITECT C16000全自動生化分析儀完成；ESR采用毛細管動態(tài)光學(xué)檢測法檢測，由 ALIFAX Roller 20LC自動ESR分析儀完成；WBC采用核酸熒光染色法檢測，由Sysmex XN-1000型全血細胞分析儀完成。4個感染監(jiān)測指標的正常參考范圍：PCT<0.5 ng/ml，CRP<8 mg/L，ESR<20 mm/h，WBC(4.0-10.0)×109/L。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1感染組術(shù)前 PCT、CRP、ESR、WBC與對照組術(shù)前 PCT、CRP、ESR、WBC差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。感染組術(shù)后PCT、CRP明顯高于對照組術(shù)后PCT、CRP，差異有顯著性(P<0.05)，說明機體受到感染侵襲時PCT、CRP會明顯升高，且升高的幅度要大于機體受到創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)時；而感染組術(shù)后ESR、WBC與對照組術(shù)后ESR、WBC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明機體受到感染及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)時ESR、WBC均升高，且升高幅度無差異。感染灶及對照組術(shù)后的PCT、CRP、ESR、WBC均高于術(shù)前，差異有顯著性(P<0.05)，表明手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)會引起4種指標升高。見表2。

表2 感染組與對照組手術(shù)前后實驗室指標比較

表2(續(xù)) 感染組與對照組手術(shù)前后實驗室指標

2.2感染組PCT、CRP對應(yīng)的ROC 曲線下面積分別為0.909和0.805，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)?？梢宰鳛榧怪鶅?nèi)固定術(shù)后感染患者診斷感染的指標。PCT的ROC曲線下面積明顯大于CRP的(圖1)，說明PCT反應(yīng)感染的靈敏度高于CRP。

表3 PCT、CRP的ROC曲線比較

圖1 PCT(實線)、CRP(虛線)的ROC曲線

3 討論

脊柱手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)感染并不罕見，臨床上我們也非常重視感染的預(yù)防及治療，但因多數(shù)脊柱手術(shù)病人需使用內(nèi)固定物，當發(fā)生感染時，細菌可以在內(nèi)固定物上形成一種生物膜，使得感染的治療較為棘手[7]。若無法控制感染，可引起患者發(fā)熱，切口流膿滲液、不愈合，內(nèi)固定松動失效，神經(jīng)損傷，膿毒血癥，敗血癥等，嚴重者危及生命。及時診斷和針對性治療可以有效減少上述不良后果[8]。目前診斷感染的金標準是細菌培養(yǎng)結(jié)果，但是培養(yǎng)的時間較長，無法在早期指導(dǎo)治療，標本污染也可能出現(xiàn)假陽性，影響治療[9]。若能找到一種適合脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染早期診斷的方法，早期用藥治療，則可大大提高感染的治愈率。目前常用于感染監(jiān)測的炎性指標有CRP、ESR、WBC等，但CRP、ESR、WBC對感染類型無特異性，且手術(shù)創(chuàng)傷，應(yīng)激狀態(tài)等均可時其升高，從而影響我們對感染的判斷。近期有文獻報道了PCT聯(lián)合CRP 應(yīng)用于呼吸內(nèi)科[10]、心外科[11]等科室感染的診斷和監(jiān)測，取得良好的效果，但是應(yīng)用于脊柱內(nèi)固定術(shù)后診斷和監(jiān)測感染的文獻報道較少，本研究的目的是確定PCT聯(lián)合CRP在脊柱內(nèi)固定術(shù)后診斷和監(jiān)測感染的意義。

降鈣素原(PCT) 是一段由116 個氨基酸組成的降鈣素前肽，由甲狀腺、肺等的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞分泌，正常人體中的PCT含量小，且不受體內(nèi)激素水平的影響，當患者處于應(yīng)激狀態(tài)或過敏反應(yīng)等情況下，PCT水平變化小。但PCT對細菌感染敏感，當細菌侵入人體后，細菌中的脂多糖可誘導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)分泌細胞分泌PCT，通常在誘導(dǎo)2 h后在外周血中可以檢測到 PCT，在6-12 h 達高峰，半衰期為 24-36 h[12]。PCT在體內(nèi)含量的驟起驟降可以靈敏反應(yīng)患者是否受到細菌侵襲，可以用于患者感染早期診斷和治療效果的評價。所以本研究中發(fā)現(xiàn)感染組術(shù)后PCT較對照組術(shù)后顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，因此說明PCT在脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的診斷和監(jiān)測是同樣有意義的。ROC曲線也說明，PCT對于脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的診斷具有良好的敏感性及特異性。

C反應(yīng)蛋白(CRP) 是一種非特異性急時相蛋白，由肝細胞合成分泌，在正常人血內(nèi)含量不足1 mg/L。但當人體出現(xiàn)組織細胞損傷、炎癥反應(yīng)刺激等情況時，體內(nèi)的單核細胞受到激活后釋放出白細胞介素I，白細胞介素I刺激肝細胞合成CRP，CRP含量可在短期內(nèi)迅速增加，在24-48 h達到高峰，且CRP升高的幅度取決于組織損傷的大小及炎癥反應(yīng)的程度，當組織損傷越大、炎癥反應(yīng)越重，CRP也就越高[13]。手術(shù)可造成人體組織及細胞的損傷，所以術(shù)后患者 CRP 一般均升高，在 2-3 d 達到高峰，隨后逐漸下降，約在術(shù)后 2周恢復(fù)正常[14]。在本研究中兩組患者術(shù)后CRP 水平均較術(shù)前顯著升高，也說明了手術(shù)創(chuàng)傷對CRP有影響；但感染組患者術(shù)后 CRP 較對照組術(shù)后CRP還要高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。所以CRP在術(shù)后感染的診斷和感染治療期間的監(jiān)測同樣是有價值的[15]。但ROC曲線也表明，CRP反應(yīng)感染的敏感性低于PCT。

綜上所述，PCT及CRP在脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的患者中均有明顯升高，且具有良好的敏感性和特異性，所以我們可以推斷PCT聯(lián)合CRP在脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的早期診斷是有價值的。相比較于細菌培養(yǎng)，檢測PCT及CRP操作更簡單、快速，有助于我們在早期判斷感染及感染嚴重程度。在臨床工作中，對于脊柱內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱或切口滲液的患者，要給予高度重視，及時監(jiān)測PCT及CRP，對于感染做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，控制感染的進一步加重，減少感染帶來的不良后果，幫助我們?yōu)榧怪鶅?nèi)固定手術(shù)患者得到良好的治療效果。

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