經(jīng)尿道針狀電極膀胱腫瘤整塊切除術(shù)與經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療效果和安全性比較

陳思陽(yáng) 豐 瑯 杜 源 杜林棟

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科，北京 100050)

膀胱腫瘤是泌尿外科常見(jiàn)的腫瘤，常見(jiàn)病理類型為尿路上皮癌，其中大部分的初發(fā)腫瘤為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌[1]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)方法，但這種術(shù)式不可避免地破壞了腫瘤層次，病理標(biāo)本有可能遺漏逼尿肌，不利于臨床分期的準(zhǔn)確判斷。此外在TURBT的操作中，切除位于膀胱側(cè)后壁位置的腫瘤時(shí)容易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致膀胱穿孔、大出血等嚴(yán)重合并癥[2]。激光膀胱腫瘤切除術(shù)出血少，能夠有效避免閉孔神經(jīng)反射等，其有效性及安全性已得到證實(shí)[3]。但是激光成本較高，患者整體醫(yī)療花費(fèi)大，難以普及推廣。本研究在手術(shù)過(guò)程中嘗試采用經(jīng)尿道針狀電極腫瘤整塊切除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下并與同期內(nèi)行鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)的病例資料進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院自2015年3月至2017年10月收治的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者且符合TURBT指征的膀胱癌患者113例。其中針狀電極組63例，男性45例，女性18例。年齡51～81歲，平均年齡(67.1±8.4)歲。激光組50例，男性35例，女性15例，年齡53～84歲，平均年齡(69.5±7.6)歲。所有患者主訴均有全程無(wú)痛性肉眼血尿癥狀。其中針狀電極組腫瘤初發(fā)51例，復(fù)發(fā)12例。腫瘤單發(fā)37例，多發(fā)26例。腫瘤直徑0.5～3.2 cm，平均直徑(2.1±0.8)cm。激光組腫瘤初發(fā)37例，復(fù)發(fā)13例。腫瘤單發(fā)27例，復(fù)發(fā)23例。腫瘤直徑0.5～3.9 cm，平均直徑(2.2±0.9)cm。針狀電極組24例腫瘤位于側(cè)后壁閉孔神經(jīng)反射區(qū)，激光組20例腫瘤位于側(cè)后壁閉孔神經(jīng)反射區(qū)。所有病例術(shù)前經(jīng)超聲、CT 檢查未見(jiàn)上尿路腫瘤生長(zhǎng)，膀胱鏡檢查確診為膀胱腫瘤并向腔內(nèi)生長(zhǎng)呈乳頭狀或菜花狀，活檢病理診斷均為膀胱尿路上皮癌。所有患者簽署知情同意書。該組手術(shù)均由同一位高年資醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 針狀電極組

常規(guī)患者取截石位，連續(xù)硬膜外麻醉并消毒后經(jīng)尿道置入電切鏡(美國(guó)ACMI-CINCON 電切鏡)觀察膀胱內(nèi)腫瘤位置、數(shù)目、直徑、腫瘤基底情況。應(yīng)用5%(體積分?jǐn)?shù))甘露醇沖洗液，調(diào)節(jié)電切電流輸出功率120 W，電凝電流輸出功率80 W。保持膀胱處于充盈狀態(tài)，距離腫瘤基底部約1 cm部位，用針狀電極(圖1)貼近膀胱黏膜環(huán)形電切切開(kāi)黏膜、黏膜下組織直至深肌層，在深肌層深面利用針狀電極鈍性推剝，利用水流的沖擊，腫瘤組織向上方掀起, 腫瘤基底部良好暴露，在內(nèi)鏡下能很清晰分辨腫瘤組織和正常組織，沿腫瘤基底進(jìn)行順時(shí)針或者逆時(shí)針電切，直至完整剝除整個(gè)腫瘤蒂部(圖2)。操作過(guò)程中進(jìn)行切凝結(jié)合有效控制出血使得視野保持清晰，必要時(shí)深度可切至膀胱外層脂肪。小的腫瘤直接利用Elick吸出，較大腫瘤換用環(huán)狀電切袢自操作通道勾出。術(shù)后留置三腔尿管1根并行0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液膀胱沖洗。

圖1 針狀電極切除腫瘤Fig.1 Pin-shaped electrode for tumor removal

圖2 顯露腫瘤基底部Fig.2 Showing the base of the tumor

1.2.2 鈥激光組

常規(guī)患者取截石位，連續(xù)硬膜外麻醉并消毒后經(jīng)尿道置入膀胱鏡(德國(guó)Storz30度Fr26膀胱鏡)觀察膀胱內(nèi)腫瘤位置、數(shù)目、直徑、腫瘤基底情況。應(yīng)用0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液沖洗液，將鈥激光光纖通過(guò)膀胱鏡操作孔置入膀胱，(激光品牌型號(hào)為以色列LUMENIS.HOLMIUM 100W，參數(shù)設(shè)置：鈥激光能量1.0～2.0 J，頻率15～20 Hz，功率40 W。)然后將鈥激光光纖接近瘤體，距離腫瘤基底部約1 cm部位進(jìn)行切割，切割到肌層時(shí)改用推進(jìn)式切割，并配合水流將腫瘤組織掀起。小的腫瘤直接利用Elick吸出，較大腫瘤換用電切鏡以環(huán)狀電切袢自操作通道勾出。術(shù)后留置三腔尿管1根并行0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液膀胱沖洗。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

全部患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放病例，無(wú)輸血病例發(fā)生。113例患者術(shù)中44例腫瘤位于閉孔神經(jīng)反射區(qū)者均發(fā)生不同程度閉孔神經(jīng)反射。所有患者術(shù)中無(wú)膀胱穿孔，未發(fā)生電切綜合征，術(shù)后無(wú)繼發(fā)性大出血。針狀電極組手術(shù)時(shí)間22～51 min，平均手術(shù)時(shí)間(34.9±9.5)min。術(shù)中出血量(22.1±4.3)mL，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間(9.3±1.8)h，留置尿管時(shí)間(4.7±1.4)d，住院時(shí)間(6.7±2.4)d。55例術(shù)后 24 h內(nèi)即刻灌注法瑪新50 mg，余8例由于判斷術(shù)中切除深度較深進(jìn)行常規(guī)維持灌注治療。激光組手術(shù)時(shí)間19～41 min，平均手術(shù)時(shí)間(32.4±7.1)min。

術(shù)中出血量(20.5±5.4)mL，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間(9.8±2.9)h，留置尿管時(shí)間(5.0±1.3)d，住院時(shí)間(7.5±2.7)d。術(shù)后45例24 h內(nèi)即刻灌注法瑪新，余5例由于判斷術(shù)中切除深度較深進(jìn)行常規(guī)維持灌注治療。所有病例病理均可滿足病理分期要求，其中Ta期31例，T1期82例。低級(jí)別尿路上皮癌77例，高級(jí)別尿路上皮癌36例。術(shù)后每3個(gè)月常規(guī)行膀胱鏡檢查。所有病例術(shù)后隨訪時(shí)間3～22個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(11.4±5.8)個(gè)月。針狀電極組腫瘤復(fù)發(fā)6例(9.5%，6/63)，無(wú)病理分期進(jìn)展者。激光組復(fù)發(fā)7例(14%，7/50)，無(wú)病理分期進(jìn)展者。兩組患者性別、年齡、發(fā)病類型、腫瘤直徑、病理分級(jí)、腫瘤部位，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。手術(shù)時(shí)間、出血量、膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。術(shù)后隨訪期復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.182，P=0.669)，詳見(jiàn)圖3。

GroupNumber of casesSex(male/female)Age/aDisease type(primary/recurrence)Tumor number(single/multiple)Tumor diameter/cmGrade(low/high)Staging(Ta/T1)Tumor located near obturator nerveP6345/1867.1±8.451/1237/262.1±0.847/1619/4424(38.1)L5035/1569.5±7.637/1327/232.2±0.930/2012/3820(40) χ2/t0.280-1.5690.7820.254-0.7692.7380.5310.043P0.8680.5420.3770.6140.1010.980.4660.837

P:pin-shaped electrode group;L:laser group.

GroupNumber of casesOperation time/minHaemorrhage/mLIrrigation time/hIndwelling catheter time/dHospitalization time/dP6334.9±9.522.1±4.39.3±1.84.7±1.46.7±2.4L5032.4±7.120.5±5.49.8±2.95.0±1.37.5±2.7t1.4981.722-1.034-1.040-1.550P0.1370.0880.3030.3010.124 P:pin-shaped electrode group; L:laser group.

圖3 針狀電極組與激光組隨訪時(shí)間內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)比較Fig.3 Comparison of tumor recurrence in the follow-up time between pin-shaped electrode and laser group

3 討論

傳統(tǒng)的TURBT術(shù)在臨床中已經(jīng)廣泛運(yùn)用，但這種術(shù)式需要將腫瘤分塊分層切除，腫瘤在操作過(guò)程中變?yōu)樗閴K被取出。這種方式有悖于傳統(tǒng)外科的無(wú)瘤原則，而且可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞播散、種植，增加術(shù)后膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率[4]。其次這種術(shù)式不可避免地破壞了腫瘤層次，標(biāo)本有可能遺漏肌層，造成術(shù)后病理分期不準(zhǔn)確，從而影響后續(xù)治療[5]。另外，某些特殊部位例如位于膀胱側(cè)后壁附近位置的腫瘤，因閉孔神經(jīng)的骨盆段循小骨盆側(cè)壁前行，與膀胱側(cè)后壁貼近，因此手術(shù)時(shí)易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射[6]。特別對(duì)于初學(xué)者而言，容易造成嚴(yán)重的手術(shù)合并癥。

近年來(lái)提出了膀胱腫瘤整塊切除的手術(shù)方式，整塊切除可以獲得完整的膀胱腫瘤標(biāo)本，能使病理醫(yī)生更準(zhǔn)確診斷切緣及浸潤(rùn)深度，有利于獲得精準(zhǔn)的病理分期[7]，對(duì)術(shù)后膀胱灌注方案、預(yù)后的判斷以及個(gè)體化的隨訪方案有重要的臨床意義。高質(zhì)量的整塊切除使得病理標(biāo)本能夠更加準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床，因此可以有效避免二次電切，減輕患者的負(fù)擔(dān)[8]。目前激光在膀胱腫瘤整塊切除術(shù)中應(yīng)用最為廣泛，具有良好的止血效果和靈活的操縱性，而且能有效避免閉孔神經(jīng)反射[9-10]。但激光的費(fèi)用昂貴，不適合一般的醫(yī)療單位開(kāi)展。本研究在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)利用普通的針狀電極也可以達(dá)到腫瘤整體切除的效果，并且也能有效地避免閉孔神經(jīng)反射。本研究針狀電極組63例患者均成功實(shí)施膀胱腫瘤整體切除術(shù)，無(wú)膀胱穿孔病例，亦無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放病例。

膀胱壁由黏膜層、黏膜固有層和內(nèi)縱、中環(huán)、外縱三層相互交叉的肌層構(gòu)成。膀胱最外層縱行肌纖維在膀胱后壁局限性增厚，類似疏松結(jié)締組織，與內(nèi)側(cè)肌層之間比較容易剝離[11-12]。這種解剖特點(diǎn)為整體切除手術(shù)提供了理論依據(jù)。針狀電極前端的針尖形狀相似于激光的點(diǎn)狀做工，而前端的桿狀相較激光而言可以有更廣的接觸面進(jìn)行腫瘤的推剝。在手術(shù)過(guò)程中，首先從腫瘤的基底部約1 cm范圍環(huán)形深層切割，預(yù)先阻斷腫瘤的大部分血供，從而大大減少了整個(gè)手術(shù)過(guò)程中的出血，使得手術(shù)過(guò)程在無(wú)血環(huán)境中進(jìn)行，有利于精細(xì)操作。在切除到肌層組織后，利用針狀電極的尖端將連接的組織逐一進(jìn)行挑撥切斷，并利用電極本身的硬度進(jìn)行推撥，這一方面可以清晰地判斷切除的深度以及腫瘤、黏膜、肌層的分布層次，獲得完整的腫瘤標(biāo)本進(jìn)行準(zhǔn)確的病理分期；另一方面針狀電極尖端產(chǎn)生的電流刺激較弱，在處理閉孔神經(jīng)反射部位的腫瘤時(shí)發(fā)生閉孔反射的力度也較弱。同時(shí)在切除腫瘤的過(guò)程中采取逐步推剝的方式進(jìn)行物理鈍性分離，處理連接的肌纖維組織時(shí)，針狀電極尖端的挑撥方式可以將肌纖維拉離膀胱壁后再行切割，這些步驟都能有效避免閉孔神經(jīng)的反射。本研究針狀電極組24例位于閉孔神經(jīng)反射部位的腫瘤均安全有效地完成切除，術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)合并癥，且術(shù)后組織標(biāo)本均符合病理分級(jí)的要求。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后隨訪兩組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此相較激光而言，針狀電極行膀胱腫瘤整體切除術(shù)同樣安全有效。

相對(duì)傳統(tǒng)的TURBT而言，針狀電極行膀胱腫瘤整體切除術(shù)能夠獲得完整的組織標(biāo)本，腫瘤分層明確，為病理精確分級(jí)提供了良好的條件。術(shù)中利用針狀電極的物理特性進(jìn)行挑撥、推剝等手術(shù)技巧能夠有效地避免閉孔神經(jīng)反射，降低手術(shù)合并癥。另外該手術(shù)方式的操作物件價(jià)格低廉，適合一般醫(yī)療中心開(kāi)展。但該手術(shù)過(guò)程需要術(shù)者耐心分離，細(xì)心分辨術(shù)中結(jié)構(gòu)，若發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯肌層需要改變手術(shù)方式。綜上所述，經(jīng)尿道針狀電極腫瘤整塊切除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤安全有效，但仍需要臨床開(kāi)展大規(guī)模長(zhǎng)期隨訪的對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證其遠(yuǎn)期治療效果。

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