清華長庚：制度細節(jié)決定差別

雖起步較晚，但清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院的Attending制度卻因其獨有的特色成為了現(xiàn)代醫(yī)療管理制度的一個典范。

2011年7月，北京市衛(wèi)生局提出在7家醫(yī)院試行主診醫(yī)師負責(zé)制。在探索中，有些醫(yī)院只是在三級醫(yī)師負責(zé)制的基礎(chǔ)上，把主治醫(yī)師的稱呼改為了Attending醫(yī)師，這是形式化的改革而非實質(zhì)制度改革；還有的醫(yī)院施行科室競聘制度，只在部分科室推行主診醫(yī)師組，而其他科室保留三級醫(yī)師負責(zé)制，在人員管理、績效管理、評聘考核等方面施行兩套管理制度。

Attending醫(yī)師負責(zé)制在臺灣長庚醫(yī)院實施較為成熟，故清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院（以下簡稱“清華長庚”）自開業(yè)之初，即果斷引入該項制度。清華長庚的Attending和其他同儕醫(yī)院施行的主診醫(yī)師負責(zé)制在矩陣式組織管理方式上具有一致性，但制度細節(jié)上的區(qū)別，決定了清華長庚Attending的高質(zhì)量與高水平。

一個中心五大特色

清華長庚結(jié)合現(xiàn)行三級醫(yī)師負責(zé)制的優(yōu)點，經(jīng)過近兩年的制度試行及探索，逐步形成了體系嚴謹、配套健全的制度體系。制度的實行獲得了臨床醫(yī)生、行政團隊、醫(yī)院病患三方的高度認可，實現(xiàn)了管理標準化、考核數(shù)量化、勞酬科學(xué)化、選擇自主化。

中國工程院院士、清華長庚院長董家鴻介紹，清華長庚Attending制以Attending醫(yī)師為中心，行政助理、?？谱o理師、營養(yǎng)師、臨床藥師等環(huán)繞其周圍，為Attending醫(yī)師提供一切盡可能的幫助（圖1）。與其他醫(yī)院相比，清華長庚的Attending制具有以下五大特點。

第一，Attending醫(yī)師資格確定嚴謹。Attending醫(yī)師由科主任評定臨床技能并審核推薦，經(jīng)醫(yī)師資格審查委員會審查，呈報院長核準后授權(quán)醫(yī)療項目?？浦魅蚊磕甓刃略鍪跈?quán)并檢討授權(quán)合理性、診療能力適任性或針對特殊項目進行例行再授權(quán)。對于Attending醫(yī)師有醫(yī)療過當行為、醫(yī)療疏失的具體事實且情節(jié)嚴重或其他特殊狀況時，由科主任提出授權(quán)中止申請，暫停其部分職務(wù)行使權(quán)限。通過對職務(wù)行使權(quán)的授予、再授權(quán)、中止授權(quán)環(huán)節(jié)，確保授權(quán)合理性并激發(fā)其工作積極性。

圖1 清華長庚以Attending醫(yī)師為中心

第二，汲取三級醫(yī)師負責(zé)制的優(yōu)點。三級醫(yī)師負責(zé)制通過下級匯報及上級指導(dǎo)，形成一個完整的診療系統(tǒng)，結(jié)合主治醫(yī)師能動性及上級醫(yī)師經(jīng)驗，確保診療效率及準確性。清華長庚汲取三級醫(yī)師負責(zé)制的優(yōu)點，目前實行的是科主任領(lǐng)導(dǎo)下的Attending醫(yī)師負責(zé)制，建立上下級醫(yī)師關(guān)系組，聘任Attending醫(yī)師職級為主治、副主任或主任醫(yī)師。

第三，醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范。與臺灣長庚Attending醫(yī)師負責(zé)制一致，清華長庚授予Attending權(quán)限的資質(zhì)要求下沉至經(jīng)考核合格的主治醫(yī)師。但現(xiàn)階段下，考量與臺灣醫(yī)師培養(yǎng)體系及學(xué)制的差異，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點探索過渡期間，為彌補主治級醫(yī)師獨立性不足并有效防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險，清華長庚創(chuàng)造性地實施醫(yī)療質(zhì)量管理過渡方案，即醫(yī)囑開立、治療計劃、病情解釋及其他醫(yī)療咨詢以“Attending醫(yī)師執(zhí)行或說明，上級醫(yī)師指導(dǎo)”為原則。

第四，醫(yī)療責(zé)任歸屬明確。由Attending醫(yī)師承擔(dān)病歷撰寫、醫(yī)保申報申復(fù)、拒付等責(zé)任，上級醫(yī)師負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量審查督導(dǎo)等責(zé)任。發(fā)生醫(yī)療爭議時，由Attending醫(yī)師承擔(dān)主要責(zé)任。下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師指導(dǎo)過錯造成不良后果的，由相應(yīng)委員會商議判定責(zé)任歸屬比例。無法明確厘清責(zé)任歸屬時，建議具體責(zé)任劃分由醫(yī)療評估會議進行討論。

第五，病歷資料記錄合理。在主治級Attending醫(yī)師負責(zé)下，依據(jù)上級醫(yī)師關(guān)系組制度，組內(nèi)上級醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時間完成查房并記錄病歷。主診醫(yī)師為副主任級以上職稱，科主任考量后認為不需要指定上級醫(yī)師者，則除了在疑難病歷團隊討論或團隊診療的情形下，可以無上級醫(yī)師查房記錄，由主診Attending醫(yī)師獨立進行診療作業(yè)并完成病歷書寫。輸血申請等臨床權(quán)限申請單簽字也依如上原則。

“清華長庚特有的Attending模式，既原汁原味，又落地有聲?！币晃会t(yī)療界學(xué)者評價道。

薪酬體系科學(xué)合理

建立制度并不難，難在制度的融合和落地。為了更好地在醫(yī)院推行Attending醫(yī)師負責(zé)制，清華長庚為Attending醫(yī)師配套了科學(xué)合理的績效薪酬體系，使權(quán)、責(zé)、利高度統(tǒng)一（圖2）。

清華長庚醫(yī)政組組長何紀毅告訴記者，醫(yī)院首先確立了合理的PF醫(yī)師費比例，依照醫(yī)師投入的精力、技術(shù)風(fēng)險等指標，提高了醫(yī)師費用，包含診斷、檢查、治療、麻醉、手術(shù)等，明確Attending執(zhí)行者可獲得獎金，鼓勵優(yōu)勞優(yōu)得。

其次，醫(yī)院關(guān)注醫(yī)師費總支出核算與持續(xù)校正，依據(jù)醫(yī)院屬性、競爭力醫(yī)師目標薪資、專科均衡發(fā)展等實際情況，確定目標醫(yī)師費總額占總醫(yī)療支出值（中國為10%～15%），持續(xù)進行調(diào)整校正。

再次是引入臺灣長庚醫(yī)院“基于團隊照護”的理念，以?？茷閱挝粚嵤〢ttending醫(yī)師費用合并二次分配，分配原則一般依照個別醫(yī)師在服務(wù)、教學(xué)及研究等方面的表現(xiàn)并衡量其對科內(nèi)總體貢獻。分配方案中以客觀化指標為主，主觀評價起調(diào)節(jié)性作用，按照預(yù)先規(guī)劃的分配原則，一次性分配到每個醫(yī)師。

此外，為了保障Attending醫(yī)師基本生活和出國進修時的收入，并針對一些不適合衡量績效的特殊?？疲ㄈ缇窨疲?，醫(yī)院設(shè)立了保障薪制度。例如，某Attending醫(yī)師該月份都正常出勤并執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)，但該月份的收入?yún)s不甚理想，醫(yī)院就會從超限基金中提撥基本保障薪資，以維持該醫(yī)師的基本收入。這項制度對于一些年資較低的醫(yī)師，以及就職于新開設(shè)院區(qū)的醫(yī)師來說是一項基本的保障。

科學(xué)合理的薪酬體系推動該制度在清華長庚的再次升級。2016年12月，清華長庚正式向北京醫(yī)管局申報實施Attending醫(yī)師負責(zé)制度施行成果及正式運行該項制度的進一步計劃，得到北京醫(yī)管局領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。2017年1月，北京醫(yī)管局聯(lián)合多家醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長一行赴清華長庚實地考察，對實施情況表示充分認可，確定清華長庚是北京市第一家正式推行Attending醫(yī)師負責(zé)制的醫(yī)院。

董家鴻表示，雖然國家層面至今沒有明確出臺推廣主診醫(yī)師負責(zé)制的文件，但該制度的精神符合我國醫(yī)改方向。Attending制度在清華長庚建立起有競爭、有責(zé)任、有激勵、有約束、有活力的運行機制，使醫(yī)務(wù)人員的工作積極性大幅度提高，工作量全面提升，服務(wù)態(tài)度明顯改善，體現(xiàn)了一切“以患者為中心”的服務(wù)理念。

董家鴻建議，醫(yī)院在實行Attending制度時，應(yīng)注意確保各診療組間能力的平衡，形成組與組間良好健康的競合關(guān)系，建立科學(xué)合理的最大工作負荷量，在最大效用發(fā)揮醫(yī)師精力的同時，確保其有時間開展教學(xué)和科研，保持其學(xué)習(xí)及創(chuàng)新能力。

圖2 清華長庚的薪酬體系