護(hù)理專案改善在降低血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用

陳巧瓊，郭 敏，張洪菊

（廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 梧州 543002）

終末期腎?。‥SRD）已成為威脅公眾健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。維持血液透析已作為ESRD患者維持生命的一種重要替代療法[1]。如果沒(méi)有早期計(jì)劃，75% ESRD患者初次透析需要留置血液透析導(dǎo)管[2]。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是留置血液透析導(dǎo)管重要的并發(fā)癥之一，而50%導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是可以預(yù)防的[3]。血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是我科重要的護(hù)理敏感指標(biāo)之一，如何應(yīng)用質(zhì)量改善降低血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率意義重大。護(hù)理專案是指護(hù)理業(yè)務(wù)中特定的主題加以系統(tǒng)控制及分析，以達(dá)成特定目標(biāo)的一種活動(dòng)[4]。近年來(lái)廣泛應(yīng)用于改善護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題上。我科為了減低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率，開(kāi)展“降低血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染”為主題的護(hù)理專案改善活動(dòng)，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本次專案改善納入2016年1月～2017年12月在我科住院的留置血液透析導(dǎo)管患者597例，其中男287例，女310例，平均年齡（50.6±8.01）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：在本科室置入同一廠家生產(chǎn)的雙腔透析導(dǎo)管并實(shí)施血液透析治療；置管前無(wú)特殊感染；自愿入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：除透析導(dǎo)管外有其他中心靜脈置管。按時(shí)間先后順序?qū)?016年1月～2016年12月作為對(duì)照組；2017年1月～2017年12月作為實(shí)驗(yàn)組。兩組患者一般情況、基礎(chǔ)疾病、病情程度等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方 法

2.1 成立護(hù)理專案小組

專案小組成員由5名護(hù)士構(gòu)成，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師2名；組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面統(tǒng)籌、督導(dǎo)專案改善活動(dòng)的實(shí)施和考評(píng)，另4名組員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、分析、對(duì)策的制定及實(shí)施。

2.2 資料收集

2.2.1 2016年1月～2016年12月納入患者260例，導(dǎo)管感染5例，感染率為1.92%，對(duì)置管部位、留置導(dǎo)管時(shí)間、發(fā)生導(dǎo)管感染的原因等進(jìn)行分析。

2.2.1 制定查檢表對(duì)本病區(qū)全體醫(yī)生、護(hù)士及符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者從置管、維護(hù)、健康教育三方面進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果找出需要改善的問(wèn)題：①操作者無(wú)菌觀念差，未正確執(zhí)行無(wú)菌原則。②置管時(shí)未能設(shè)置最大無(wú)菌屏障；置管室環(huán)境設(shè)施欠規(guī)范。③消毒順序及范圍不規(guī)范。④管道觀察及評(píng)估不到位。⑤敷料的選擇、更換方法及導(dǎo)管固定不規(guī)范。⑥相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)欠規(guī)范。⑦健康宣教不到位。⑧患者自身因素如免疫功能低下、貧血等。⑨患者依從性、自我管理行為差；不良的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。⑩選擇股靜脈置管；置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

2.3 分析原因

專案小組成員根據(jù)列出的問(wèn)題從人、法、環(huán)、管理四方面運(yùn)用魚(yú)骨圖分析法進(jìn)行分析，最終確定以下幾個(gè)真因。

2.3.1 醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，無(wú)菌觀念薄弱，專科知識(shí)缺乏；患者營(yíng)養(yǎng)差，免疫功能低下，個(gè)人不良衛(wèi)生習(xí)慣，置管期間依從性差，自我護(hù)理意識(shí)缺乏。

2.3.2 無(wú)適應(yīng)病房使用的透析導(dǎo)管指引；口頭宣教內(nèi)容不細(xì)化，效果不佳，無(wú)留置血液透析導(dǎo)管患者的健康教育資料及工具；原血液透析導(dǎo)管維護(hù)流程執(zhí)行不力。

2.3.3 未設(shè)立專門(mén)的導(dǎo)管室進(jìn)行置管；病房無(wú)中央空調(diào)，夏天天氣炎熱，患者出汗較多。

2.3.4 缺中心靜脈留置血液透析導(dǎo)管相關(guān)操作流程及要求；管理者管理意識(shí)差，督查不到位；缺乏導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)規(guī)范培訓(xùn)。

2.4 主題

確立“降低血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率”為主題的護(hù)理專案，形成本次護(hù)理質(zhì)量改善活動(dòng)。

2.5 確定目標(biāo)

根據(jù)資料收集，我科干預(yù)前血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染率為1.92%，設(shè)定目標(biāo)為1.15%以下。

2.6 實(shí)施改善對(duì)策

根據(jù)真因，參照最新《中心靜脈導(dǎo)管血流感染預(yù)防策略》制定切實(shí)可行的對(duì)策。

2.6.1 加強(qiáng)培訓(xùn)。組織全科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防指南》，做好醫(yī)護(hù)溝通，達(dá)成共識(shí)，由科主任及護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)醫(yī)生置管操作的無(wú)菌管理，切實(shí)落實(shí)最大無(wú)菌屏障。每周利用晨會(huì)組織學(xué)習(xí)防范感染相關(guān)知識(shí)15～30 min。

2.6.2 評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)情況，正確指導(dǎo)飲食。根據(jù)?？铺攸c(diǎn)編制了血液透析患者飲食手冊(cè)及食物工具，包括各種常見(jiàn)食物的蛋白質(zhì)、水、鉀、鈣、磷、鈉等成份表、鹽匙、控油壺、食物電子秤、食物模具等。護(hù)士根據(jù)模具能更具體、更形象地宣教及指導(dǎo)，使患者能更快地掌握飲食知識(shí)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血及低蛋白血癥，提高機(jī)體免疫力。

2.6.3 改進(jìn)維護(hù)操作流程。根據(jù)?？铺攸c(diǎn)制訂適合病房使用的中心靜脈留置血液透析導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)操作流程及要求，并且制作成視頻。然后選擇1名溝通好、帶教能力強(qiáng)的護(hù)士作為種子老師負(fù)責(zé)培訓(xùn)全科室所有護(hù)士并進(jìn)行考核，要求每1名護(hù)士都能熟練掌握維護(hù)的流程及要求。

2.6.4 加強(qiáng)宣教，提高個(gè)人衛(wèi)生意識(shí)。由于口頭宣教太枯燥、乏味，導(dǎo)致宣教效果欠佳，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)制訂留置血液透析導(dǎo)管病人宣教資料，內(nèi)容包括置管期間休息、活動(dòng)、臥位、沐浴、管口等相關(guān)注意事項(xiàng)。把資料編制成彩色版的小冊(cè)子，圖文并茂、形象深刻，護(hù)士能更好、更快地幫助患者理解及實(shí)施。

2.6.5 加強(qiáng)評(píng)估及監(jiān)管力度。加強(qiáng)導(dǎo)管的管理，每日評(píng)估導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)體溫、血白細(xì)胞情況，觀察置管部位有無(wú)紅、腫、疼痛、分泌物，敷料是否有潮濕、松脫、滲血滲液等，有異常時(shí)及時(shí)更換。每周至少督查1～2次，內(nèi)容要細(xì)化到消毒液的選擇、消毒的范圍與順序、敷料的選擇及使用、無(wú)菌屏障等是否符合要求。

2.6.6 改善置管室環(huán)境及病房設(shè)施。設(shè)立專門(mén)的導(dǎo)管室，室內(nèi)環(huán)境要保持整潔、干凈，每天用含氯消毒劑擦拭臺(tái)面及紫外線消毒室間1 h，保持自然通風(fēng)2次/d。同時(shí)，配備有B超機(jī)，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行操作，提高置管成功率。另外，在全病區(qū)安裝中央空調(diào)，改善病房的溫濕度。

2.6.7 正確選擇置管部位。置管部位的選擇與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生密切相關(guān)。由于鎖骨下靜脈置管易導(dǎo)致氣胸、股靜脈置管易受大小便污染，引起感染等因素影響，血液透析置管最為理想的部位是在頸內(nèi)靜脈置管[5]。同時(shí)，縮短置管時(shí)間，選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血液透析通路更為理想。

2.6.8 把血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率納入科室的敏感指標(biāo)。每日統(tǒng)計(jì)并記錄置管人數(shù)、導(dǎo)管日數(shù)、發(fā)生感染例數(shù)，每月上報(bào)護(hù)理部及感控科，并在感控會(huì)議上進(jìn)行反饋、分析、討論，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。

2.7 觀察指標(biāo)

干預(yù)結(jié)束后由2名組員負(fù)責(zé)采用上述3份查檢表再次進(jìn)行調(diào)查，收集相關(guān)資料，經(jīng)雙人核對(duì)后錄入數(shù)據(jù)。

2.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果（見(jiàn)表1）

表1 實(shí)施護(hù)理專案前后患者留置血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率比較（n，%）

4 討 論

專案改善的核心在于組織一個(gè)團(tuán)隊(duì)，目的在于激勵(lì)護(hù)理人員充分發(fā)揮思考力、創(chuàng)造力、及團(tuán)隊(duì)精神，以科學(xué)的方法解決護(hù)理

問(wèn)題，提高護(hù)理服務(wù)工作品質(zhì)。專案活動(dòng)中，通過(guò)正確的指引、有效的培訓(xùn)、規(guī)范而個(gè)性化的宣教能降低血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率。我組護(hù)理質(zhì)量的改善成效是顯而易見(jiàn)的，激發(fā)了護(hù)士的思考能力以及團(tuán)隊(duì)的智慧，能預(yù)設(shè)解決問(wèn)題的方法和途徑，并按計(jì)劃組織實(shí)施，不足之處是個(gè)別護(hù)士及醫(yī)生的慎獨(dú)精神還需提高，個(gè)別護(hù)士存在在落實(shí)個(gè)性化宣教時(shí)，措施指導(dǎo)不夠具體，接下來(lái)我組將由種子老師不定期抽查置管及維護(hù)環(huán)節(jié)防范措施的落實(shí)情況，加強(qiáng)培訓(xùn)及指導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)存在不足，這樣才能做到真正意義上改善管理水平，促進(jìn)科室發(fā)展。

[1] Kiberd B. The Chronic Kidney Disease Epidemic: Stepping And Looking Forward [J].J Am Soc Nephrol,2010,17:2034-2047.

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