腦脊液相關指標在中樞神經系統(tǒng)感染中的應用分析

楊燕，栗延偉

(1、新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000；2、新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000)

化膿性腦膜炎和結核性腦膜炎是臨床常見的中樞神經系統(tǒng)感染類型，具有較高的病死率，早期快速診斷、及時有效治療是改善患者預后、減少后遺癥以及降低死亡率的重要因素。而目前臨床對于上述兩種類型腦膜炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、腦脊液檢測以及生化檢測結果，但在進行相關檢測前經驗抗生素的應用往往會導致腦脊液呈不典型改變，因而給臨床診斷及鑒別診斷帶來極大的困難[1，2]。腺苷脫氨酶、C-反應蛋白、乳酸脫氫酶以及降鈣素原是近年來臨床研究顯示與中樞神經系統(tǒng)感染相關的腦脊液檢測指標[3-5]，本文通過對患者病例資料進行回顧性分析，觀察上述指標的水平特點，并探討在化膿性腦膜炎和結核性腦膜炎鑒別診斷中的應用價值，旨在為臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年5月于我院診治的40例結核性腦膜炎和42例化膿性腦膜炎，以及44例同期非中樞性神經系統(tǒng)病變患者的臨床資料進行回顧性分析，納入標準：⑴符合《實用內科學》[6]中結核性腦膜炎和化膿性腦膜炎的診斷標準；⑵經實驗室檢測、影像學檢查及臨床查體確診；⑶入院后24h內行腰椎穿刺術，具有完整腦脊液常規(guī)、生化檢測結果。排除標準：⑴合并有神經系統(tǒng)外其他感染性疾??；⑵病毒性腦膜炎；⑶合并有冠心病、甲狀腺疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等其他可能影響檢測結果的疾病。根據(jù)疾病類型的不同分為結腦組、化腦組和對照組，結腦組40例患者年齡20～62歲，平均年齡42.05±10.11歲，男性24例，女性16例；化腦組42例患者年齡19～60歲，平均年齡 39.96±10.25歲，男性 25 例，女性17例；對照組44例患者年齡18～63歲，平均年齡42.13±9.79歲，男性 28例，女性16例，肺部感染16例，腹腔感染12例，皮膚軟組織感染10例，泌尿系感染6例。組間比較三組患者在性別、年齡上差異并不具有統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對患者腦脊液降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、乳酸脫氫酶（Lactate dehydrogenase，LDH）以及腺苷脫氫酶 （Adenosine deaminase，ADA）水平進行比較分析。其中PCT采用上轉發(fā)光免疫分析儀（北京熱景生物技術有限公司生產，型號UPT-3A）進行檢測，CRP、LDH及ADA均采用 Backman AU5821全自動生化分析儀（Backman Coulter公司生產）及配套試劑盒進行檢測，其中CRP應用免疫比濁法，LDH應用乳酸底物法，ADA應用過氧化物酶法分別進行檢測。

1.3 統(tǒng)計學方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，符合正態(tài)分布，方差齊性的比較采用χ2檢驗；若不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)秩和檢驗進行分析。計量資料以（±s）表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較選用q檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。構建ROC曲線，計算曲線下面積（AUC）、95%可信區(qū)間（CI）、截點值（COV）、敏感性和特異性。

2 結果

2.1 三組患者腦脊液檢測指標水平比較 三組患者腦脊液PCT、CRP、LDH以及ADA水平均具有顯著差異（P＜0.05），與對照組相比，化腦組、結腦組腦脊液PCT、CRP、LDH以及ADA水平均明顯升高（P＜0.05），其中結腦組腦脊液 PCT、CRP、LDH 以及ADA水平均明顯低于化腦組（P＜0.05），見表 1。

表1 三組患者腦脊液檢測指標水平比較

2.2 腦脊液指標ROC曲線比較 化腦組中AUC由大到小依次為CRP、LDH、ADA、PCT，其中CRP水平為0.75mg/L時敏感性為100%，特異性為96%，LDH水平為86.47U/L時敏感性為100%，特異性為73%，ADA水平為9.71U/L時敏感性為100%，特異性為71%，而PCT的AUC最低，且敏感性和特異性分別為76%和68%，評價準確度低，見圖1。結腦組中AUC由大到小依次為ADA、PCT、CRP、LDH，其中 ADA 水平為 7.76U/L 時敏感性為100%，特異性為86%，PCT水平為0.54ng/ml時敏感性為95%，特異性為77%，CRP水平為1.51mg/L時敏感性為95%，特異性為68%，而LDH的AUC最低，且敏感性和特異性分別為70%和64%，評價準確度低，見圖2。

3 討論

圖1 化腦組

圖2 結腦組

降鈣素原（PCT）是近年來臨床研究證實的一種感染標記物，正常情況下血液或腦脊液中的PCT含量極少，甚至檢測不到。但當機體受到細菌感染的刺激后，經毒素和炎癥介質的影響即可由具有神經細胞功能、內分泌功能的細胞分泌，從而呈現(xiàn)出持續(xù)表達的特點。相關臨床研究表明，PCT水平與機體感染程度具有明確的相關性，其水平可隨感染程度的發(fā)展而增長，通常在感染發(fā)生后4h內即可檢測到PCT，6h內表現(xiàn)出明顯上升趨勢，且該趨勢可保持24h以上。因此臨床學者普遍認為，對于感染性疾病早期的PCT檢測對判斷病情有著重要的意義。化膿性腦膜炎和結核性腦膜炎作為中樞神經系統(tǒng)細菌感染性疾病，近年來的大量臨床研究也表明[7，8]，在中樞神經系統(tǒng)感染患者入院時即可表現(xiàn)出血清或腦脊液PCT水平的顯著升高。本研究中結腦組和化腦組患者入院時腦脊液PCT水平相比非中樞神經系統(tǒng)感染患者均有顯著增長，其中化腦組明顯高于結腦組。通過構建PCT評價結核性腦膜炎和化膿性腦膜炎ROC曲線發(fā)現(xiàn)，腦脊液PCT在診斷結核性腦膜炎時其敏感性和特異性分別為95%和77%，而在診斷化膿性腦膜炎時則分別為76%和68%，由此提示腦脊液PCT水平可能是評價結核性腦膜炎的重要參考指標，但對化腦的診斷準確性不高。

腺苷脫氫酶（ADA）是廣泛存在于淋巴組織中的核酸代謝酶，在肝、肺、腎、骨骼以及腦脊液中含量則較少，因此只有當機體發(fā)生與細胞介導的免疫反應相關疾病才會表現(xiàn)出活性的升高。國內外相關研究表明[9，10]，結核性腦膜炎患者ADA的活性可明顯高于其他中樞神經系統(tǒng)感染患者，其機制目前認為可能與結核性腦膜炎引發(fā)的局部細胞免疫刺激、淋巴細胞增值、分化以及炎性因子的釋放等多種因素有關，且普遍認為ADA可作為診斷結核性腦膜炎的有效檢測指標，但對于ADA陽性臨界值卻存在一定的爭議性。本結果與上述理論基本一致，結腦組患者腦脊液ADA水平明顯高于化腦組患者，通過構建ADA對結腦臨床診斷的ROC曲線發(fā)現(xiàn)，當ADA水平為7.76U/L時敏感性為100%，特異性為86%，而在化腦組中雖然當ADA水平為9.71U/L時其敏感性為100%，特異性為71%，而由于在本結果中ADA診斷化腦的假陽性率較高，因此并不能作為診斷化腦的有效指標。

C-反應蛋白（CRP）是由細胞介素-6誘導肝臟合成的非特異性急性時相蛋白，相比病毒感染時略微的增長，當機體發(fā)生細菌感染時其水平增長尤為迅速，因此臨床常以CRP水平的增長作為鑒別細菌性感染和非細菌性感染的檢測指標。正常情況下，腦脊液中有少量來自血漿中的CRP，當發(fā)生細菌性腦膜炎后由于血腦屏障通透性的增加可使腦脊液中CRP水平明顯增高[11，12]。本結果中結腦組和化腦組患者腦脊液CRP水平均明顯增長，診斷化腦時CRP水平為0.75mg/L時敏感性為100%，特異性為96%，而在診斷結腦時CRP水平為1.51mg/L時敏感性為95%，特異性為68%，提示腦脊液CRP水平在診斷化腦的應用中具有較高的準確性、靈敏性和特異性，可能成為早期鑒別結腦和化腦的有效指標。

乳酸脫氫酶（LDH）在腦脊液中的來源主要包括血液和中樞神經系統(tǒng)自身產生并通過血腦屏障進入以及腦脊液中的細胞成分，因此當腦組織病變神經細胞受損、腦脊液中細胞解體、腦脊液量增加或血腦屏障通透性改變等情況下，即可影響LDH在腦脊液中的水平變化[13-15]。在本結果中診斷化腦時當LDH水平為86.47U/L時敏感性為100%，特異性為73%，而在診斷結腦時LDH的AUC最低，且敏感性和特異性分別為70%和64%，提示腦脊液LDH對于診斷結腦準確性低，特異性差，但對于化腦診斷則具有較高的準確率和靈敏度，因此可作為鑒別結腦和化腦的參考指標。

4 結論

腦脊液PCT、CRP、LDH以及ADA的水平變化對化膿性腦膜炎和結核性腦膜炎的臨床診斷具有一定的參考價值，可能為鑒別診斷兩種細菌性腦膜炎的參考輔助指標。由于本組樣本量較小，因此尚需多中心擴大樣本量行進一步研究證實上述結論。

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