臍血干細(xì)胞對(duì)失代償性肝硬化凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)的影響

楊文義，韓大正，武利萍，閆春曉，黃祎諾，譚莉霞，王航宇，董勇，楊國(guó)威

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 開(kāi)封 475000)

肝硬化（Liver cirrhosis，LC）是由不同病因長(zhǎng)期作用于肝臟引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病的終末階段，是以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病[1，2]。當(dāng)疾病處于代償期時(shí)，可無(wú)明顯癥狀，當(dāng)疾病進(jìn)展至失代償期時(shí)，以肝功能減退和門靜脈高壓為主要特征，常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合癥、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，該病臨床救治困難，病死率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3－5]。對(duì)于失代償期肝硬化患者，常規(guī)的保肝治療效果不明顯，死亡率很高，而肝移植作為肝硬化失代償期患者唯一的根治手段，因供體不足、風(fēng)險(xiǎn)較高、免疫排斥、費(fèi)用高昂等問(wèn)題難以廣泛開(kāi)展[6，7]。目前，干細(xì)胞研究在醫(yī)學(xué)再生領(lǐng)域取得了令人矚目的成就，其中，臍血干細(xì)胞是一類具有多向分化潛能的原始祖細(xì)胞，可以分化為多種組織如軟骨組織、骨組織、脂肪組織以及骨髓組織和血液系統(tǒng)成分，研究發(fā)現(xiàn)，將臍血中的干細(xì)胞分離后移植到肝臟內(nèi)，可分化為有功能的實(shí)質(zhì)細(xì)胞，以替代受損的肝細(xì)胞，重構(gòu)肝臟的結(jié)構(gòu)和功能[8－10]。本研究通過(guò)對(duì)失代償期肝硬化患者進(jìn)行臍血干細(xì)胞移植，探討臍血干細(xì)胞治療失代償期肝硬化的臨床效果以及對(duì)凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年6月至2016年12月期間確診收治的肝硬化失代償期患者48例，所有病例均符合失代償期肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者根據(jù)自愿隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組24例，其中，觀察組，男 18例，女 6例；平均年齡（53.7±9.5）歲；乙肝肝硬化 18 例，酒精性肝硬化 3，膽汁性肝硬化2例，丙肝肝硬化1例；肝功能Child分級(jí)：B級(jí)11例，C級(jí)13例。對(duì)照組，男16例，女8 例；平均年齡（55.3±10.2）歲；乙肝肝硬化 19 例，酒精性肝硬化2，膽汁性肝硬化2例，丙肝肝硬化1例；肝功能Child分級(jí)：B級(jí)12例，C級(jí)12例。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴肝癌或其他惡性腫瘤；⑵嚴(yán)重的臟器功能衰竭；⑶嚴(yán)重的細(xì)菌感染；⑷妊娠期婦女。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意和批準(zhǔn)，術(shù)前均告知患者及家屬并簽署知情同意書(shū)。

1.2 臍血干細(xì)胞制備 選擇本院收治的健康產(chǎn)婦，排除病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等傳染病者，無(wú)病理妊娠，經(jīng)產(chǎn)婦同意，胎兒娩出后斷臍，封閉式采血法采集健康、足月分娩的胎兒擠帶血100ml，采用寧夏中聯(lián)達(dá)生物有限公司生產(chǎn)的臍帶血細(xì)胞處理試劑盒進(jìn)行分離、純化，并對(duì)干細(xì)胞計(jì)數(shù)，制成干細(xì)胞懸液 10ml，每份干細(xì)胞數(shù)量為 1×108～3×108個(gè)，同時(shí)留樣做細(xì)菌、內(nèi)毒素、支原體等檢測(cè)。

1.3 治療方案 觀察組患者采取B超定位或在透視下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈右支，穿刺成功后放置導(dǎo)管端于門靜脈主干造影，造影后經(jīng)門靜脈主干灌注臍血干細(xì)胞懸液10ml，緩慢灌注20～30min，術(shù)畢拔管，穿刺點(diǎn)加壓包扎后返回病房，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)24h，監(jiān)測(cè)生命體征。對(duì)照組患者給予常規(guī)保肝治療。

1.4 觀察指標(biāo) 分別抽取兩組患者手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的晨起空腹靜脈抗凝血，室溫靜置30min，3000rpm，離心15min，收集血清，保存于－80℃，根據(jù)試劑盒說(shuō)明書(shū)，采用AU5800全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼庫(kù)爾特公司，所用試劑盒均有上海長(zhǎng)征提供）進(jìn)行血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)、甲胎蛋白(AFP)、總膽紅素(TB)和血清蛋白(ALB)水平的檢測(cè)；根據(jù)試劑盒說(shuō)明書(shū)，采用CA－500全自動(dòng)血凝儀配套的凝血指標(biāo)檢測(cè)試劑盒（日本Sysmex公司）進(jìn)行凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(Fg)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和凝血時(shí)間(TT)的檢測(cè)；采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)患者門靜脈內(nèi)徑、門靜脈內(nèi)壓、門靜脈血流量和門靜脈血流速度；采用多層螺旋CT機(jī)對(duì)兩組患者進(jìn)行常規(guī)全肝CT平掃，經(jīng)軟件處理后，自動(dòng)快速獲取肝臟體積。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肝功能變化 對(duì)兩組患者治療前后肝功能檢測(cè)結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組患者治療后，ALT、AST 和 TB 水平均有下降 （P＜0.05），ALB 和 AFP 水平均有升高（P＜0.05）， 且觀察組患者肝功能改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，在同時(shí)間點(diǎn)的指標(biāo)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者肝功能變化

2.2 兩組患者凝血功能變化 對(duì)兩組患者治療前后凝血功能檢測(cè)結(jié)果顯示，與治療前比較，從治療后1個(gè)月開(kāi)始，觀察組患者PT、APTT和TT均顯著下降，F(xiàn)g水平顯著升高，治療3個(gè)月和6個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)改善更為顯著，（P＜0.05），而對(duì)照組患者PT、APTT、Fg和 TT 指標(biāo)變化不顯著 （P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化 B超結(jié)果顯示，與治療前相比，觀察組患者門靜脈內(nèi)徑減小，門靜脈內(nèi)壓和門靜脈血流量下降，門靜脈血流速度升高（P＜0.05），而觀察組患者血流動(dòng)力學(xué)變化不顯著（P＞0.05），見(jiàn)表 3。

2.4 兩組患者肝臟體積變化 CT平掃結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組患者治療后肝臟體積均有增大趨勢(shì)，且觀察組患者肝臟體積改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

眾所周知，肝硬化是我國(guó)消化系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病，具有病情重、并發(fā)癥多、臨床救治困難、病死率高的特點(diǎn)[11]。肝硬化進(jìn)展至失代償期后可出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害、腹水、食道胃底靜脈曲張破裂出血、脾臟腫大、自發(fā)性腹膜炎（SBP）、肝腎綜合征（HRS）等嚴(yán)重并發(fā)癥，是損害我國(guó)國(guó)民健康的疾病之一[12-14]，一旦患者進(jìn)入肝硬化失代償期，若不及時(shí)治療將最終導(dǎo)致肝功能衰竭。

表2 兩組患者凝血功能變化

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化

表4 兩組患者肝臟體積變化（±s，cm3）

表4 兩組患者肝臟體積變化（±s，cm3）

注：對(duì)照組與治療前比較，*P＞0.05，觀察組與與治療前比較，*P＜0.05，與對(duì)照組治療后同時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.05。

24 24組別 例數(shù)(n)對(duì)照組觀察組治療前 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后3個(gè)月901.33±103.27 909.86±106.32 926.53±112.31*949.21±116.77*#941.23±118.03*992.57±125.36*#971.32±121.27*1041.45±145.86*#

近年來(lái)，以干細(xì)胞為基礎(chǔ)的細(xì)胞治療為失代償期肝硬化患者提供了新的治療方法研究表明，干細(xì)胞在特定環(huán)境下可被誘導(dǎo)分化成肝細(xì)胞，可促進(jìn)肝臟自我更新、減輕肝臟的纖維化，參與損傷肝臟的修復(fù)和重構(gòu)[15]。臍帶血中含有豐富的造血干細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞，間充質(zhì)干細(xì)胞在一定的條件下能向肝細(xì)胞定向分化[16]。臍血干細(xì)胞比骨髓干細(xì)胞抗原性更弱，更為原始，增殖能力更強(qiáng)，在肝臟微環(huán)境中有極強(qiáng)的向肝系細(xì)胞分化的能力，具有長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)擴(kuò)增的能力，而且治療安全、有效，因此成為干細(xì)胞移植的重要來(lái)源之一。另外，由于臍帶血具有來(lái)源豐富、采集方便、無(wú)移植抗宿主反應(yīng)和倫理學(xué)問(wèn)題等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大患者和臨床研究者的歡迎[17，18]。目前，以干細(xì)胞為基礎(chǔ)的細(xì)胞治療慢性肝病多經(jīng)肝動(dòng)脈、門靜脈、外周靜脈、經(jīng)脾內(nèi)注射等途徑，因經(jīng)門靜脈或肝動(dòng)脈介入移植到達(dá)肝內(nèi)的干細(xì)胞數(shù)量較多、療效較肯定及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，故臨床常見(jiàn)的干細(xì)胞移植途徑主要經(jīng)門靜脈和肝動(dòng)脈途徑[19，20]。

本研究通過(guò)對(duì)失代償期肝硬化患者進(jìn)行門靜脈內(nèi)臍血干細(xì)胞移植，探討臍血干細(xì)胞治療失代償期肝硬化的臨床效果以及對(duì)凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)的影響，結(jié)果顯示，在干細(xì)胞移植1個(gè)月后，觀察組患者ALT、AST和TB水平較對(duì)照組治療后顯著下調(diào)，而ALB和AFP水平均有升高，說(shuō)明觀察組患者肝功能得到了明顯改善。凝血功能方面，觀察組患者PT、APTT和TT均顯著下降，F(xiàn)g顯著升高，而對(duì)照組患者上述指標(biāo)較治療前沒(méi)有顯著的變化，這一結(jié)果說(shuō)明采用臍血干細(xì)胞移植治療可以改善失代償期肝硬化患者的凝血功能。此外，在血流動(dòng)力學(xué)方面，與治療前相比，觀察組患者門靜脈內(nèi)徑減小，門靜脈內(nèi)壓和門靜脈血流量下降，門靜脈血流速度升高，而對(duì)照組患者血流動(dòng)力學(xué)變化不顯著，說(shuō)明觀察組患者采用臍血干細(xì)胞治療后顯著改善了患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

綜上所述，臍血干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化可以有效改善患者肝功能、凝血功能和靜脈血流情況，進(jìn)而改善肝臟合成功能，促進(jìn)肝組織再生，改變門靜脈血流動(dòng)力學(xué)并促進(jìn)新血管生成，起到暫時(shí)性的肝臟支持作用，為臨床肝病的治療提供了一定的指導(dǎo)作用。

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