超聲引導(dǎo)下踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯術(shù)在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用

彭 英 彭興甫 高 強(qiáng) 張 航 易明亮 余 茜

（1成都市第五人民醫(yī)院，成都 611130；2四川省人民醫(yī)院，成都 610072）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 (gouty arthritis, GA) 是一種尿酸代謝異常導(dǎo)致的炎性關(guān)節(jié)病，常伴有高尿酸血癥，四肢關(guān)節(jié)或（和）軟組織內(nèi)可檢測到單鈉尿酸鹽晶體 (monosodium urate crystals, MSU) 沉積。GA 在普通人群中發(fā)病率為0.20‰～0.35‰，其好發(fā)于30～40 歲男性[1]。急性發(fā)作常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)紅、腫脹和功能受限，慢性期則主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)畸形和功能障礙[2]。目前國內(nèi)外傳統(tǒng)用以緩解痛風(fēng)急性發(fā)作的藥物包括秋水仙堿、非甾體藥物等。但對于目前患有或既往患有活動(dòng)性消化道潰瘍、出血病史者、有肝腎功能障礙者口服秋水仙堿、非甾體藥物治療是受限的，且目前尚未見其他治療方法用于此類病人。本文主要將超聲引導(dǎo)下踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯術(shù)治療GA與傳統(tǒng)口服非甾體藥物治療GA進(jìn)行比較，探尋GA的一種新的治療方法。

方 法

1. 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號20160805），選取成都市第五人民醫(yī)院 2016 年 8月至2017年5月期間收治的急性GA病人90例為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法即計(jì)算機(jī)產(chǎn)生一組隨機(jī)數(shù)字，將納入的90例病人隨機(jī)分為非超聲引導(dǎo)組、超聲引導(dǎo)組和藥物治療組，各30例。三組病人的性別、年齡、病程、此次急性發(fā)作疼痛持續(xù)時(shí)間，基本情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞ 0.05，見表1）。90例病人嚴(yán)格按照美國風(fēng)濕協(xié)會(huì)1997年制定的急性GA診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選[3]。90例病人治療前均簽署試驗(yàn)知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意且遵守研究要求；②既往至少有1 個(gè)關(guān)節(jié)有痛風(fēng)發(fā)作史；③血尿酸≥480 μmol/L。④近2周有痛風(fēng)急性發(fā)作者；⑤此次發(fā)作以第一跖趾關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛為主。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高尿酸血癥者；②肝腎功能異常者；③血液系統(tǒng)異常者④應(yīng)用阿司匹林、噻嗪類利尿劑等影響尿酸代謝或排泄的藥物且無法停藥者。

2.治療方法

非超聲組采用解剖定位下行踝關(guān)節(jié)（復(fù)方倍他米松2.5 mg + 2%利多卡因3 ml + 0.9%生理鹽水6.5 ml簡稱鎮(zhèn)痛液）神經(jīng)阻滯治療，使用鎮(zhèn)痛液12 ml；超聲組采用超聲引導(dǎo)下行踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯治療，使用鎮(zhèn)痛液9 ml；藥物組采用口服依托考昔120 mg（1天1次）。將復(fù)方倍他米松（杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140160）（1支7 mg稀釋成7 ml，1 mg即1 ml），抽取復(fù)方倍他米松2.5 mg(2.5 ml) + 2%利多卡因3 ml + 0.9%生理鹽水6.5 ml以下簡稱鎮(zhèn)痛液），充分混勻后抽入注射器內(nèi)備用。

非超聲組采用解剖定位：①在腓腸神經(jīng)（外踝上方1 cm小隱靜脈周圍）處注射鎮(zhèn)痛液4 ml。②在脛神經(jīng)（在內(nèi)踝后方脛動(dòng)脈周圍）注射鎮(zhèn)痛液5 ml。③在腓深神經(jīng)（足背動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)）注射3 ml鎮(zhèn)痛液。

超聲組采用超聲（用GE LOGIQ700 彩超儀，探頭12 MHz，肌肉骨骼系統(tǒng)條件）尋找腓腸神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓深神經(jīng)[4]。①腓腸神經(jīng)：探頭在外踝上方1 cm處尋找充血擴(kuò)張的小隱靜脈，在血管周圍注射鎮(zhèn)痛液3 ml。②脛神經(jīng)：探頭在內(nèi)踝后方的淺表位置，可以看到脛動(dòng)脈搏動(dòng)和脛神經(jīng)，在脛動(dòng)脈周圍注射鎮(zhèn)痛液4 ml。③腓深神經(jīng)：超聲探頭置于足背內(nèi)外踝間連線處，確定足背動(dòng)脈搏動(dòng)，在其外側(cè)為腓深神經(jīng)，在足背動(dòng)脈外側(cè)注射2 ml鎮(zhèn)痛液。治療后休息30 min～1 h。非超聲組和超聲組均只實(shí)施一次有創(chuàng)治療，所有有創(chuàng)治療均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行。

藥物組采用口服依托考昔120 mg（1天1次，飯后半小時(shí)服用，連續(xù)服用7天）（美國Merck &Co.Inc 注冊證號H20080510）。

3.觀察指標(biāo)

比較三組病人治療后疼痛緩解的時(shí)間、治療前和治療后1周的視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分和炎性指標(biāo) (血沉和C-反應(yīng)蛋白)，血沉采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測（貝克曼庫爾特AU5800系列全自動(dòng)生化分析儀），C-反應(yīng)蛋白含量采用酶聯(lián)免疫法檢測（晶美生物公司），操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。三組病人治療前和治療后1周的VAS評分由另一位不參與有創(chuàng)治療的醫(yī)師進(jìn)行評估。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以比率表示，采取X2檢驗(yàn)，正態(tài)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD) 表示，三組間治療前后的VAS評分、炎性指標(biāo)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Dunnet-t檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組病人的基本信息比較(±SD)

表1 三組病人的基本信息比較(±SD)

F1#=0.31, #P ＞ 0.05; F1##=33.2, ##P ＜ 0.01，非超聲組與藥物組比較；F2△△= 33.4, △△P ＜ 0.01，超聲組與藥物組比較；F*= 0.12, *P ＞ 0.05，非超聲組與超聲組比較

組別 性別(例) 年齡(歲) 病程(年) 此次急性發(fā)作來院治療后疼痛緩解時(shí)間(分)治療時(shí)疼痛持續(xù)時(shí)間(天)男 女非超聲組 18 12 36.8±14.5# 9.8±7.5# 2.2±1.6# 10±3.5##*超聲組 20 10 38.7±15.6# 10.3±7.8# 2.3±1.5# 9±3.9△△*藥物組 17 13 35.3±16.5# 9.5±6.9 # 2.1±1.3# 240±30##△△

表2 三組病人治療前和治療后1周的VAS評分(n = 30,±SD)

表2 三組病人治療前和治療后1周的VAS評分(n = 30,±SD)

F1# = 267.32, #P ＜ 0.01; F2## = 256.05, ##P ＜ 0.01; F3### = 277.34,###P ＜ 0.01, 與同組治療前比較; F2* = 2.78.

組別 時(shí)間 VAS評分非超聲組 治療前 7.4 ± 1.1治療后 2.7 ± 0.6#*超聲組 治療前 7.5 ± 0.9治療后 2.8 ± 0.5##*藥物組 治療前 7.6 ± 1.1治療后 2.4 ± 0.6###*

表3 三組病人治療前和治療后1周的血沉與C-反應(yīng)蛋白水平比較(n = 30,±SD)

表3 三組病人治療前和治療后1周的血沉與C-反應(yīng)蛋白水平比較(n = 30,±SD)

F1△ =1413.5, △P ＜ 0.05; F2# = 1405.5, #P ＜ 0.05; F3☆= 1375.5,☆P ＜ 0.05,與同組治療前比較F1△△= 269.8, △△P ＜ 0.05; F2##= 266.5, ##P ＜ 0.05; F3☆☆= 259.5,☆☆P ＜ 0.05,與同組治療前比較F1* = 3.58, *P ＞ 0.05, F2* = 3.46,**P ＞ 0.05, 三組間治療后比較

組別 時(shí)間 血沉(mm/h) C-反應(yīng)蛋白(mg/L)非超聲組 治療前 40.35±7.86 7.81±1.89治療后 15.72±1.89△* 4.68±1.69△△**超聲組 治療前 41.75±7.82 7.85±1.86治療后 15.84±1.97#* 4.74±1.79##**藥物組 治療前 42.27±8.14 7.92±1.95治療后 15.02±1.86☆* 4.06±1.71☆☆**

結(jié) 果

1. 非超聲組、超聲組與藥物組治療疼痛緩解時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.01)；非超聲組與超聲組疼痛治療緩解時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.三組病人治療1周后的VAS評分較治療前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.05)，但三組間治療1周后的VAS評分無顯著差異（P ＞ 0.05，見表2）。

3.三組病人治療1周后炎性指標(biāo)(血沉和C-反應(yīng)蛋白)較治療前均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.05)，但三組間治療1周后的炎性指標(biāo)無顯著差異（P ＞ 0.05，見表 3）。

討 論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，痛風(fēng)的發(fā)病率明顯升高。痛風(fēng)早在公元前2640年就被古埃及人首次發(fā)現(xiàn)，并且在公元前5世紀(jì)被希波克拉底描述為“不可行走的疾病”[5]，嚴(yán)重影響病人的工作與生活。根據(jù)高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)作的時(shí)間關(guān)系，痛風(fēng)一般可分為無癥狀高尿酸血癥期、痛風(fēng)間歇發(fā)作期和慢性痛風(fēng)石病變期3個(gè)階段[6]。足踇趾是痛風(fēng)的最好發(fā)部位，大約90%的病人都有此部位的發(fā)作史。最初通常一次發(fā)作只侵犯一個(gè)關(guān)節(jié)(90%)，僅少數(shù)會(huì)波及數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)。有50%～70%的病人初次發(fā)作部位在單側(cè)第1足趾的跖趾關(guān)節(jié)為第1次發(fā)作部位，其次為足背、足踝、膝、腕、肘關(guān)節(jié)，偶爾手指關(guān)節(jié)也會(huì)發(fā)作。多數(shù)病人急性GA都發(fā)生在下肢關(guān)節(jié)， 尤其是下肢遠(yuǎn)端。目前國內(nèi)外傳統(tǒng)用以緩解痛風(fēng)急性發(fā)作主要以口服藥物為主，藥物包括秋水仙堿、非甾體藥物等。治療急性GA的首選藥物是非甾體類抗炎藥， 但有活動(dòng)性消化道潰瘍、出血，或者既往曾復(fù)發(fā)潰瘍、出血者非甾體類藥物是慎用的。另外推薦使用的秋水仙堿，對于腎功能不全的病人， 秋水仙堿也是禁用的；非甾體藥物中依托考昔是一種選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，對GA急性發(fā)作期有較好的臨床療效，可有效的減輕炎癥反應(yīng)，我們實(shí)驗(yàn)中藥物組治療1周后炎性指標(biāo)血沉、C-反應(yīng)蛋白和VAS評分均有明顯的下降。對于口服非甾體類藥物和秋水仙堿有禁忌者，治療急性痛風(fēng)發(fā)作的方法需反復(fù)考究，目前尚未見對口服非甾體類藥物和秋水仙堿有禁忌急性痛風(fēng)病人治療方法的報(bào)道。因此本研究旨在探尋一種減少甚至避免口服用藥來緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期癥狀的治療方法。

本研究在臨床上觀察到GA急性關(guān)節(jié)炎期，關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯的劇烈的紅腫熱痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，患處對溫度、觸摸、震動(dòng)極為敏感，也不能承受棉被覆蓋，嚴(yán)重影響病人睡眠。如何幫助GA病人度過急性發(fā)作期的劇烈疼痛？采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行（主要病變部位在第一跖趾關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)）踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯術(shù)來治療GA。

既往有學(xué)者采用踝關(guān)節(jié)腔穿刺抽液來治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，柴文新等人在制備大鼠的痛風(fēng)模型時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典的踝關(guān)節(jié)穿刺會(huì)導(dǎo)致大鼠的關(guān)節(jié)軟骨面的損傷，部分脫落的關(guān)節(jié)軟骨會(huì)殘留在踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，導(dǎo)致周圍滑膜組織充血水腫，形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[7]。為避免踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨面的損傷，本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯同樣可達(dá)到緩解GA疼痛的目的。踝關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)主要支配神經(jīng)為腓深神經(jīng)、腓腸神經(jīng)和脛神經(jīng)。腓深神經(jīng)在足背區(qū)分為內(nèi)、外兩終支，分布于足背肌肉，足關(guān)節(jié)及第1/2趾相對背側(cè)的皮膚。因而采用踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯來治療GA累及踝關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)。

與正常人相比，痛風(fēng)病人體內(nèi)的IL-1 水平明顯升高，而且急性痛風(fēng)病人的體內(nèi)的IL-1水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于慢性痛風(fēng)病人[8]。復(fù)方倍他米松注射液是超強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素，是由具有高度溶解性倍他米松磷酸鈉和具有低度溶解性的二丙酸倍他米松構(gòu)成的復(fù)合制劑，前者能被很快吸收，迅速起效，后者吸收緩慢，維持療效，從而具有更強(qiáng)、更持久的抗炎、抗過敏的作用。本研究有創(chuàng)治療組中病人的炎性指標(biāo)明顯下降也證實(shí)了復(fù)方倍他米松強(qiáng)效的抗炎效果。在實(shí)驗(yàn)中觀察到，有創(chuàng)治療可以迅速緩解急性痛風(fēng)病人的疼痛：非超聲組疼痛可在(10±3.5)分鐘緩解，超聲組疼痛可在(9±3.9)分鐘緩解，而口服藥物組則在(240±30)分鐘疼痛緩解；有創(chuàng)治療中利多卡因可使腓深神經(jīng)、腓腸神經(jīng)和脛神經(jīng)阻滯后，局部血管擴(kuò)張，血流速度加快，快速帶走炎性介質(zhì)，復(fù)方倍他米松中高度溶解性倍他米松磷酸鈉可快速起效，達(dá)到抗炎的效果。1周后三組病人的VAS評分和炎性指標(biāo)均下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明有創(chuàng)治療可達(dá)到口服非甾體藥物同樣的治療效果。我們采用超聲的精準(zhǔn)定位使藥液用量減少，超聲組比非超聲組采用了更少劑量的鎮(zhèn)痛液，達(dá)到了相同的臨床治療效果。

通過超聲精準(zhǔn)引導(dǎo)踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯術(shù)可以達(dá)到傳統(tǒng)口服藥物同樣的治療效果，為肝腎功能不全或消化道潰瘍等全身合并癥較多的GA病人口服藥物受限時(shí)提供一種有效的治療方法。

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