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    超聲引導(dǎo)頸2背根神經(jīng)節(jié)聯(lián)合頸3脊神經(jīng)后支阻滯治療頑固性頭痛

    2018-06-21 02:18:58
    中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志 2018年6期
    關(guān)鍵詞:背根寰樞頸源

    銀 燕 李 俊 宋 莉 葉 菱 劉 慧 肖 紅

    (四川大學(xué)華西醫(yī)院疼痛科,成都610041)

    頭痛(headache)是臨床常見的疼痛性疾病。頭痛帶給人的不僅是疼痛、失眠、不良情緒,還會使免疫功能下降,甚至還與高血壓、冠心病和潰瘍等疾病的發(fā)生相關(guān)。頭痛,特別是原發(fā)性頭痛,經(jīng)常不能根治,反復(fù)發(fā)作,總體療效不穩(wěn)定。

    除了藥物治療之外,神經(jīng)阻滯是治療頭痛的常用方法。既往很多研究都顯示外周神經(jīng)阻滯是治療各種類型頭痛安全有效的方法。神經(jīng)阻滯不僅可以提供有效的鎮(zhèn)痛,還可以預(yù)防發(fā)作,延長發(fā)作間歇期,減少藥物使用[1]。頸2背根神經(jīng)節(jié)及頸3脊神經(jīng)后支都是臨床常用的治療頭痛的神經(jīng)阻滯方法,常常在C形臂或CT的引導(dǎo)下進行,以骨骼為標(biāo)志物并不能直接觀察到神經(jīng)及其周圍的血管,所以穿刺經(jīng)常風(fēng)險較大。而近年來,超聲在慢性疼痛治療應(yīng)用越來越廣泛,本研究擬探索超聲引導(dǎo)下頸2背根神經(jīng)節(jié)阻滯與頸3脊神經(jīng)后支阻滯的可行性、準(zhǔn)確性和安全性,并觀察頸2背根神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合頸3脊神經(jīng)后支阻滯對頑固性頭痛的治療效果。

    方 法

    1. 一般資料

    研究對象為2016 年 12 月至 2017 年9 月期間因“慢性每日頭痛”在我科住院治療的20例病人。所有病人入院后完善常規(guī)檢查及頸椎、頭顱MRI。

    診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)國際頭痛疾病分類(ICHD-3beta)慢性每日頭痛是以頭痛發(fā)作頻率≥15 d/月,持續(xù)存在超過3個月為特點的一組原發(fā)或繼發(fā)性頭痛。

    納入標(biāo)準(zhǔn):頭痛病史為5年以上,診斷為慢性每日頭痛,使用消炎鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、曲坦類等指南推薦用藥及行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,疼痛不能緩解的頑固性頭痛病人。

    排除標(biāo)準(zhǔn):存在占位性病變,嚴(yán)重臟器功能障礙者,有精神障礙史者,有藥物和/或酒精濫用史者,以及有穿刺禁忌癥及拒絕進行有創(chuàng)治療的病人。

    2.治療過程

    治療前完善治療告知制度,征得病人同意并簽署有創(chuàng)治療同意書。

    病人取俯臥位,胸部墊枕,盡量使頸部屈曲成頦胸位,頭部略旋轉(zhuǎn),盡量暴露穿刺側(cè)頭頸交界部。穿刺前先行超聲定位掃描,采用高頻或低頻超聲探頭在枕后部中線獲得縱向長軸圖像,確定寰椎、樞椎位置。探頭旋轉(zhuǎn)90°,確定寰椎、樞椎短軸圖像位置(見圖1)。在樞椎水平將探頭略向外側(cè)及頭側(cè)移動,樞椎椎板消失出現(xiàn)位置更深的雙弧形骨性結(jié)構(gòu)為寰樞關(guān)節(jié),在其內(nèi)側(cè)可觀察不規(guī)則的低回聲影像為頸2背根神經(jīng)節(jié),關(guān)節(jié)外側(cè)為椎動脈(見圖2)。頸3脊神經(jīng)后支阻滯以第三頸椎橫突后結(jié)節(jié)與關(guān)節(jié)柱(上下關(guān)節(jié)突連接處)之間的交點為靶點位置(見圖4)。常規(guī)消毒,鋪巾,采用5 cm貝朗神經(jīng)電刺激針,在超聲實時引導(dǎo)下行平面內(nèi)或平面外進針。穿刺到位后,以CT驗證針尖位置(見圖3、圖5),電刺激測定神經(jīng)生理功能,通過誘發(fā)神經(jīng)分布區(qū)域的感覺和運動,確定針尖到達神經(jīng)附近。每點給予鎮(zhèn)痛液 3 ml(配方:2.5 mg倍他米松0.5 ml + 1% 羅哌卡因2 ml + 甲鈷胺1 ml加鹽水至10 ml)。治療完畢,觀察 15 分鐘,未見明顯的不良反應(yīng)后,平車送返病房。

    3.觀察指標(biāo)

    以CT 和神經(jīng)電生理測定評估單次穿刺到位率,即針尖位于寰樞關(guān)節(jié)和頸3橫突上緣根部附近,0.4 mA以下電刺激誘發(fā)枕部及頸部的異感及肌肉運動。記錄病人生命體征和術(shù)后出現(xiàn)的所有不良反應(yīng),包括穿刺出血、局麻藥中毒、全脊麻、感染等。記錄病人術(shù)前、治療后2小時、24小時和7天的視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分及頭痛發(fā)作次數(shù),隨訪至術(shù)后1月。VAS 評分:0 分表示無痛,10 分表示最劇烈疼痛。

    圖1 頸椎短軸圖像OB: 枕骨;C1: 寰椎;C2: 樞椎;SP: C2 棘突

    圖2 頸2背根神經(jīng)節(jié)及寰樞椎關(guān)節(jié)N: C2背根神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)根;VA: 椎動脈;IOM: 頭下斜?。患^:寰樞關(guān)節(jié)

    圖3 頸2背根神經(jīng)到位CT圖C2: 樞椎;箭頭:寰樞關(guān)節(jié)

    圖4 頸3脊神經(jīng)后支C3: 頸3關(guān)節(jié)柱;TP: 橫突后結(jié)節(jié);箭頭:C3脊神經(jīng)后支靶點

    結(jié) 果

    符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人20例,男性 4例,女性16例,年齡 28~54 歲,診斷頸源性頭痛12例,偏頭疼6例,外傷性頭痛1例,枕神經(jīng)痛1例。頭痛部位分布于單側(cè)頭部的枕、頂、額及眶周。

    CT聯(lián)合神經(jīng)電生理測定,超聲引導(dǎo)下頸2背根神經(jīng)節(jié)單次穿刺到位率90% (18/20),頸3脊神經(jīng)后支單次穿刺到位80% (16/20)。給藥后均出現(xiàn)穿刺側(cè)枕部感覺減退。

    穿刺后2小時及24小時19例病人無頭痛發(fā)作,VAS評分0分,1例病人無緩解,VAS 5分。隨后7天內(nèi)5例病人有1~2次的頭痛發(fā)作,但發(fā)作時間較短,發(fā)作時疼痛評分均在3分之下,其余病人無頭痛發(fā)作。1月后, 2例病人疼痛有復(fù)發(fā), VAS評分大于7分,再次入院行頸2背根神經(jīng)及聯(lián)合頸3脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)。

    穿刺不良反應(yīng):穿刺時損傷血管,回抽有血1例(5%),術(shù)后一過性頭暈(表現(xiàn)為站立不穩(wěn),不伴惡心、嘔吐,平臥位消失)6例(30%),穿刺點周圍疼痛不適3例(15%),不適反應(yīng)均未經(jīng)特殊處理休息后自行緩解。無局麻藥中毒、誤入鞘內(nèi),感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    圖5 頸3脊神經(jīng)后支到位CT圖C3: C3椎體;TP: C3橫突

    討 論

    枕部神經(jīng)阻滯是臨床上常用的治療頭痛的阻滯方法,根據(jù)阻滯的解剖位置可以分為頸2、頸3背根神經(jīng)節(jié)阻滯、頸2、頸3脊神經(jīng)后支阻滯,第3枕神經(jīng)阻滯、還有枕骨處枕大、枕小神經(jīng)阻滯等,有時還包括耳大神經(jīng)阻滯[2,3]。在解剖上,第2頸神經(jīng)支配寰樞關(guān)節(jié)椎體前肌和部分胸鎖孔突肌及上頸部肌肉,其后支為頸脊神經(jīng)后支中最大的皮支,即枕大神級,支配枕、頂部的皮膚感覺。第3頸神經(jīng)根從脊髓第二頸椎節(jié)段發(fā)出,然后分為前支和后支,前支參與頸叢構(gòu)成,主要支配頸前部感覺和深部肌肉的運動。頸3脊神經(jīng)后支支配部分枕部感覺及大部分后頸部深部肌肉。頸1、頸2及頸3神經(jīng)在枕下三角及枕部有諸多交通[4]。所以,頸2神經(jīng)加上頸3脊神經(jīng)后支支配了絕大部分頭頸交界處及枕頂部的感覺和運動,并影響腦膜的疼痛傳導(dǎo)。并且,頸2背根神經(jīng)節(jié)阻滯時部分藥物還可以通過神經(jīng)根鞘進入硬膜外腔從而影響高位脊髓(含三叉神經(jīng)脊髓核)起到調(diào)節(jié)頭面部感覺傳導(dǎo)的作用。既往研究顯示頸2脊神經(jīng)阻滯可以用于治療各種類型的頭痛[5],如枕神經(jīng)痛[6]、叢集性頭痛[7,8]、頸源性頭痛[9~11]、偏頭疼[12~14]和緊張性頭痛[15~17]。頸 3 脊神經(jīng)后支可以緩解70%~80%的頸源性頭痛[18]。所以,在本研究中,我們選擇頸2背根神經(jīng)節(jié)聯(lián)合頸3脊神經(jīng)后支阻滯對藥物治療無效的頑固性頭痛進行治療。結(jié)果顯示,95%的病人在1周內(nèi)明顯緩解,85%的病人1月內(nèi)無明顯復(fù)發(fā)。

    臨床上,頸2背根神經(jīng)節(jié)及頸3脊神經(jīng)后支的阻滯一般在X光引導(dǎo)下完成[19~23]。而近年來,由于超聲無輻射、便攜并使用方便,實時引導(dǎo)的特點,越來越多的應(yīng)用于各種各樣的疼痛治療。既往文獻報道超聲可成功用于枕大神經(jīng)阻滯[24],頭下斜肌平面枕神經(jīng)阻滯及電極植入[25,26],第三枕神經(jīng)阻滯[27]。雖然還沒有超聲引導(dǎo)頸2背根神經(jīng)節(jié)的文獻報道,但由于頸2背根神經(jīng)節(jié)的解剖特點,超聲也同樣適用于它的介入治療。與其他的脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)不同,頸2背根神經(jīng)節(jié)從寰樞椎關(guān)節(jié)中部后方伸出,裸露在外沒有骨骼掩蓋。而超聲不光能夠直接看到寰樞關(guān)節(jié)旁的頸2背根神經(jīng),還可通過彩色多普勒辨別神經(jīng)伴行的血管和走行在寰樞椎關(guān)節(jié)外側(cè)的椎動脈。很大程度上避免血管損傷及藥物誤入血管。除此之外,寰、樞椎之間的椎間隙較寬,此處的脊髓沒有骨骼保護,超聲可以辨別硬膜囊避免損傷脊髓。我們的研究顯示超聲引導(dǎo)頸2背根神經(jīng)節(jié)及頸3脊神經(jīng)后支阻滯有很高的可行性和安全性。結(jié)果顯示,超聲引導(dǎo)頸2背根神經(jīng)節(jié)阻滯單次穿刺到位率為90%,成功率較高,并且沒有出現(xiàn)較大的并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下頸3脊神經(jīng)后支后路阻滯,95%一次穿刺解剖到位,但3例需調(diào)整針尖位置才能誘發(fā)頸部肌肉運動。所以,超聲引導(dǎo)下頸2背根神經(jīng)節(jié)和后路頸3脊神經(jīng)后支阻滯穿刺準(zhǔn)確,成功率高。影響超聲引導(dǎo)下阻滯成功率的因素有很多。首先就是病人本身的因素,如病人的胖瘦,年齡,韌帶、肌肉骨骼的增生退變等影響成像的質(zhì)量,還有是否存在解剖變異等。另外,操作者也是很重要的因素。超聲的成像和解讀的結(jié)果很大一部分是操作者依賴的,所以操作者對解剖的熟悉程度,對超聲操作的熟練度等也是阻滯成功的關(guān)鍵所在。最后,機器和穿刺針也有一定的影響,特別越深的組織對超聲探頭的穿透力越有要求。在我們的研究中, 1例病人頸部粗短,寰樞關(guān)節(jié)深度4.5 cm,肌肉肌筋膜分界不清,導(dǎo)致穿刺不到位;另1例,則是操作者數(shù)錯頸椎節(jié)段。所以,如果行超聲引導(dǎo)下頸2背根神經(jīng)節(jié)和頸3脊神經(jīng)后支的射頻治療,建議到位后再用C形臂或CT進行驗證。

    頸2背根神經(jīng)節(jié)阻滯有很高的危險性,如前所述其內(nèi)側(cè)即為高位脊髓,外側(cè)為椎動脈,與其伴隨的還有一組動靜脈。并且因為其位置較深,淺層的三層肌肉走向各異,即使使用平面內(nèi)進針也很難完全顯示整根針的影像。所以,要嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥,謹(jǐn)慎實施穿刺。本研究僅為初期臨床可行性觀察研究,樣本量較小。在今后的臨床實踐及研究中將繼續(xù)改進穿刺技術(shù),擴大研究樣本,以提高安全性和療效。

    綜上所述,超聲引導(dǎo)下頸2背根神經(jīng)節(jié)和頸3脊神經(jīng)后支阻滯成功率高,并發(fā)癥較少,對于慢性頑固性頭痛有良好的效果。

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