延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨pilon骨折的可行性及價(jià)值研究

宗超

[摘要] 目的 探究對(duì)脛骨骨折患者行延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的可行性及價(jià)值，以期為脛骨Pilon骨折的臨床治療提供參考。方法 方便選取2015年11月—2016年11月該院骨科收治的112例脛骨Pilon骨折患者，隨機(jī)分成兩組，每組56例，研究組行以延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，對(duì)照組行早期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，通過(guò)Helfet評(píng)分、Mazur評(píng)分評(píng)價(jià)所選患者的臨床效果。結(jié)果 對(duì)照組利用Mazur評(píng)分對(duì)56例患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分均值為（53.38±5.17）分，研究組利用Mazur評(píng)分對(duì)56例患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分均值為（85.44±6.67）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28.429，P=0.000，P<0.05）；對(duì)所選患者術(shù)后行為期13個(gè)月的隨訪，采用Helfet評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并與影像學(xué)資料相結(jié)合，研究組患者中36例治療結(jié)果為優(yōu)（64.29%）、15例治療結(jié)果為良（26.79%）、5例治療結(jié)果為差（8.93%），總優(yōu)良率為91.07%，對(duì)照組患者中25例治療結(jié)果為優(yōu)（44.64%）、18例治療結(jié)果為良（32.14%）、13例治療結(jié)果為差（23.21%），總優(yōu)良率為76.79%；術(shù)后兩組患者出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)僵硬、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、繼發(fā)性感染、骨折愈合延遲等并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療，并發(fā)癥均得到康復(fù)。結(jié)論 對(duì)脛骨骨折患者行延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療可取得確切效果，該術(shù)式不僅對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有改善作用，而且不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床價(jià)值顯著，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；脛骨骨折；可行性；臨床價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）02（c）-0096-03

Study on the Feasibility and Value of Delayed Open Reduction and Internal Fixation for the Treatment of Tibia Pilon Fracture

ZONG Chao

Bone Surgery， Zibo Tian's Orthopedics Hospital， Zibo， Shandong Province， 255000 China

[Abstract] Objective To explore the feasibility and value of delayed open reduction and internal fixation treatment of tibia pilon fracture， aiming to provide reference to tibia pilion fracture clinical treatment. Methods 112 cases of tibial pilon patients from November 2015 to November 2016 in our hospital were convenient selected and randomly divided into two groups，56 case in each group， study group underwent the delayed open reduction and internal fixation， and the control group underwent early open reduction and internal fixation. The clinical effect of selected patients was evaluated by Helfet score and Mazur score. Results In the control group， the average Mazur score of 58 patients was （53.38±5.17）points while in the study group it was （85.44±6.67）points in 56 patients. The comparison between the two groups had statistical difference（t=28.429， P=0.000，P<0.05）； Post-operation behavior of selected patients after 13 months of follow-up， the patients were evaluated by Helfet score. And combining with iconography. 36 cases of patients in the study group had excellent results （64.29%）， 15 cases of patients had good results （26.79%） and 5 cases of patients had bad results （8.93%）， total the excellent rate was 91.07%. In the control group， 25 cases treated as excellent results （44.64%）， 18 cases as good （32.14%）， 13 cases as bad （23.21%）， the total excellent rate was 76.79%； two groups of patients got varying degrees of the postoperative complications such as joint stiffness， ankle varus， secondary infection and fracture healing delay， which recovered after symptomatic treatment. Conclusion The effect of postoperative reduction and internal fixation on tibia pilon fractures can be improved. The procedure not only improves the postoperative recovery， but also has no serious complication. The clinical value is remarkable. So it is worthy of promotion.

[Key words] Delayed open reduction and internal fixation； Tibial pilon fracture； Feasibility； Clinical value

脛骨pilon骨折指的是脛距關(guān)節(jié)面受累的脛骨遠(yuǎn)端骨折，在下肢骨折中占1%，在脛骨骨折中占3%～10%。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面發(fā)生骨折現(xiàn)象的關(guān)鍵原因在于下肢扭轉(zhuǎn)暴力、脛骨軸向暴力，通常是因高能量損傷所引起，通常是因車禍、絆腳、高處墜落、滑雪等因素而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)面內(nèi)陷[1]。為使骨折解剖復(fù)位，避免并發(fā)癥出現(xiàn)，使病殘率降低，臨床中多以手術(shù)治療為主，效果良好[2]?；诖?，該文對(duì)2015年1月—2016年11月該院骨科收治的112例脛骨Pilon骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探究對(duì)其行延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的可行性及價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院骨科收治的112例脛骨Pilon骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所選患者均符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡均在60歲以下，排除合并內(nèi)臟器官衰竭、嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者等。其中，70例男性，42例女性，年齡最大為58歲，最小為22歲，平均年齡為（38.8±12.5）歲。損傷類型：30例為開(kāi)放性損傷、82例為閉合性損傷；據(jù)Ruedi-Allgower分型，35例為Ⅰ型、55例為Ⅱ型、22例為Ⅲ型；致傷原因：40例因車禍致傷、52例因高處墜落致傷、20例因重物砸傷；合并癥：44例合并腓骨骨折、38例合并皮膚擦傷、16例合并腰椎骨折、14例合并張力性水泡。該研究已經(jīng)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬同意參與，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組行早期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。研究組行以延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)中行腓側(cè)切口，并行1/3管型鋼板或加壓鋼板固定，基于透視條件對(duì)骨折斷端予以糾正。以軟骨組織損傷情況為依據(jù)，并結(jié)合消腫狀態(tài)，對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行確定，以患者實(shí)際骨折狀態(tài)確定內(nèi)固定方法，通過(guò)螺釘或克氏釘對(duì)Ⅰ型骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定；通過(guò)苜蓿葉AO支撐鋼板對(duì)Ⅱ型骨折患者行內(nèi)固定；通過(guò)自體骨移植術(shù)對(duì)Ⅲ型骨折患者行骨重建。術(shù)后對(duì)患者行常規(guī)抗感染治療。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

通過(guò)Helfet評(píng)分、Mazur評(píng)分評(píng)價(jià)所選患者的臨床效果：Helfet評(píng)分結(jié)果顯示患者骨折處無(wú)疼痛感，且不會(huì)限制患者正常活動(dòng)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，影像學(xué)檢查顯示正常為優(yōu)；Helfet評(píng)分結(jié)果顯示患者骨折處疼痛已經(jīng)得到良好控制，但會(huì)輕微影響正常活動(dòng)，不良反應(yīng)輕微，影像學(xué)檢查顯示正常為良；Helfet評(píng)分結(jié)果顯示患者骨折處有劇烈疼痛，活動(dòng)受限嚴(yán)重，不良反應(yīng)嚴(yán)重，影像學(xué)檢查顯示異常為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理、分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組利用Mazur評(píng)分對(duì)56例患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分均值為（53.38±5.17）分，研究組利用Mazur評(píng)分對(duì)56例患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分均值為（85.44±6.67）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28.429，P=0.000，P<0.05）；對(duì)所選患者術(shù)后行為期13個(gè)月的隨訪，采用Helfet評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并與影像學(xué)資料相結(jié)合，研究組患者中36例治療結(jié)果為優(yōu)（64.29%）、15例治療結(jié)果為良（26.79%）、5例治療結(jié)果為差（8.93%），總優(yōu)良率為91.07%，對(duì)照組患者中25例治療結(jié)果為優(yōu)（44.64%）、18例治療結(jié)果為良（32.14%）、13例治療結(jié)果為差（23.21%），總優(yōu)良率為76.79%；術(shù)后兩組患者出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)僵硬、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、繼發(fā)性感染、骨折愈合延遲等并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療，并發(fā)癥均得到康復(fù)。

3 討論

該次研究中，脛骨Pilon骨折行以延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的總優(yōu)良率為91.07%，在張振雨[3]研究中，患者的臨床總有效為92.00%，這與該次研究結(jié)果接近，說(shuō)明延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的效果良好。

脛骨Pilon骨折是脛骨下端骨折，在臨床中相對(duì)少見(jiàn)，在下肢骨折病例中，脛骨Pilon骨折發(fā)生概率約為1%。近些年，伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)和建筑行業(yè)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，因高空墜落傷而導(dǎo)致脛骨Pilon骨折的概率也呈現(xiàn)出遞增趨勢(shì)。脛骨Pilon骨折后容易出現(xiàn)不愈合、傷口感染、局部皮膚壞死等癥狀，骨及軟骨會(huì)受到高能量損傷，在致使骨折的過(guò)程中，也會(huì)導(dǎo)致軟組織原發(fā)性損傷、繼發(fā)性損傷。骨折后軟組織容易發(fā)生水腫現(xiàn)象，移位骨折塊受到壓迫，手術(shù)過(guò)早、切口過(guò)小等因素均會(huì)導(dǎo)致軟組織牽拉過(guò)度，內(nèi)固定裝置選擇不適合，則會(huì)增加切口張力，使軟組織損傷加重，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后傷口并發(fā)癥[4]。

針對(duì)脛骨Pilon骨折患者，延期手術(shù)可以充分表現(xiàn)出程度不一的軟組織損傷，并充分修復(fù)損傷軟組織，防止在軟組織損傷嚴(yán)重情況下行開(kāi)放手術(shù)，使術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生概率降低[5]。脛骨Pilon骨折不僅對(duì)復(fù)位有較高要求，而且對(duì)固定也有較高要求，除要對(duì)好位和對(duì)好線之外，還需要確保關(guān)節(jié)面處于平整狀態(tài)，另外還應(yīng)使其維持穩(wěn)定，這對(duì)早期功能鍛煉有利，而這也是手術(shù)治療中重點(diǎn)和難點(diǎn)。該研究中，因重物砸傷的患者中有1例出現(xiàn)軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，形成張力性水泡，局部皮膚存在深度擦傷現(xiàn)象，盡管屬于閉合性骨折，但組織損傷嚴(yán)重程度與開(kāi)放性損傷程度相當(dāng)。在對(duì)其行持續(xù)2周的對(duì)癥治療之后，軟組織條件符合手術(shù)條件，傷口一期愈合，但在傷后早期，牽引治療、閉合整復(fù)對(duì)延期手術(shù)而言也非常重要。

合并腓骨骨折的患者，若脛骨遠(yuǎn)端出現(xiàn)嚴(yán)重塌陷及粉碎骨折，其原有長(zhǎng)度則難以恢復(fù)，當(dāng)腓骨骨折解剖復(fù)位，則可為脛骨遠(yuǎn)端復(fù)位提供依據(jù)。腓骨骨折處理直接影響著脛骨解剖復(fù)位，如果通常出現(xiàn)后踝骨折，則應(yīng)從腓骨后外側(cè)入路對(duì)顯露后踝及腓骨予以同時(shí)固定，確保兩切口之間相距最大，避免切口不愈合現(xiàn)象出現(xiàn)[6]。

脛骨Pilon骨折患者手術(shù)治療能否成功的關(guān)鍵是堅(jiān)強(qiáng)固定、解剖復(fù)位。對(duì)于此，有學(xué)者建議采用大切口手術(shù)，切口過(guò)小對(duì)脛骨關(guān)節(jié)面顯露有影響，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳的現(xiàn)象，并且內(nèi)固定裝置放置也有一定困難，進(jìn)而造成傷口牽拉過(guò)度，加重軟組織損傷。微創(chuàng)與小切口不同，手術(shù)視野擴(kuò)大可以更好地顯露骨折情況，對(duì)內(nèi)固定、復(fù)位有利，避免軟組織受到牽拉。以踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口為手術(shù)切口，可以對(duì)復(fù)位關(guān)節(jié)面進(jìn)行直視，向兩側(cè)剝離，將內(nèi)踝顯露出來(lái)。以骨折狀況對(duì)內(nèi)固定材料進(jìn)行確定[7]。針對(duì)大骨塊骨折，則可以通過(guò)多枚空心螺釘對(duì)骨折部位進(jìn)行固定，而針對(duì)小骨塊且有粉碎情況比較嚴(yán)重的骨折患者來(lái)說(shuō)，可以通過(guò)鋼板螺釘支撐固定的方式對(duì)骨折部位進(jìn)行固定，并用克氏針進(jìn)行輔助固定，確保固定效果。針對(duì)脛骨Pilon骨折所采取的手術(shù)治療應(yīng)在不會(huì)對(duì)軟組織愈合狀態(tài)受到影響的前提下重建踝關(guān)節(jié)面，并給予堅(jiān)強(qiáng)固定，這樣才能使患者得到盡早康復(fù)，另外此種做法對(duì)患者早期功能恢復(fù)有利。

通常情況下，在撬拔脛骨Pilon骨折患者復(fù)位關(guān)節(jié)面之后一般會(huì)呈現(xiàn)出骨缺損狀態(tài)，對(duì)于此可以通過(guò)骨移植技術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步治療，而植骨材料則以自體髂骨最為合適，主要是因?yàn)樽泽w髂骨可以方便取材，且不會(huì)出現(xiàn)較大風(fēng)險(xiǎn)性，保證取材的安全性。同時(shí)因?yàn)槭亲泽w骨骼因此患者在手術(shù)之后不會(huì)出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)，這可以使手術(shù)成功率得到提升，同時(shí)對(duì)傷口愈合有促進(jìn)作用，降低了傷口不愈合概率。另外，因?yàn)轺墓菍儆谛迈r活體骨，其不僅具備良好的骨傳導(dǎo)特性，而且其成骨活性也比較高，另外骨誘導(dǎo)特性良好，可以使骨折愈合幾率增加。除上述原因之外，自體髂骨在價(jià)格上相對(duì)便宜，易于患者接受。針對(duì)脛骨Pilon骨折患者出現(xiàn)多處骨缺損現(xiàn)象，可以通過(guò)打壓植骨治療，避免因植骨不足而出現(xiàn)負(fù)重狀態(tài)下復(fù)位丟失現(xiàn)象。針對(duì)脛骨Pilon骨折患者行延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療可保證預(yù)后效果，使骨折盡快愈合[8]。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)脛骨Pilon骨折患者行延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療可取得確切效果，該術(shù)式不僅對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有改善作用，而且不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床價(jià)值顯著，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 宋國(guó)全，胡起茂，徐世堯，等.延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎塌陷型Pilon骨折[J].骨科，2015，6（4）：201-203.

[2] 錢(qián)長(zhǎng)勝，張光明，郁斌，等.延遲切開(kāi)復(fù)位三柱固定治療復(fù)雜脛骨Pilon骨折的臨床療效觀察[J].生物骨科材料與臨床研究，2015，12（4）：54-55.

[3] 張振雨.切開(kāi)復(fù)位進(jìn)行內(nèi)固定在治療脛骨pilon骨折中的應(yīng)用效果研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（26）：87-88.

[4] 陳賽.延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨pilon骨折的可行性及價(jià)值研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13（28）：132-133.

[5] 涂建生，欒波，王積輝，等.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療脛骨Pilon骨折的療效對(duì)比觀察[J].醫(yī)學(xué)信息，2015（38）：282-283.

[6] 許建標(biāo)，洪漢標(biāo).切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的療效比較[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（2）：320-321.

[7] 于桂生.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療脛骨Pilon骨折的對(duì)比觀察[J].中外醫(yī)療，2015，34（11）：46-47.

[8] 遲猛，李強(qiáng).急診切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療開(kāi)放性脛骨Pilon骨折的療效[J].中外醫(yī)療，2015，34（36）：88-90.

（收稿日期：2018-01-25）