腹腔鏡腹膜外與腹膜內(nèi)結(jié)腸造口在Miles術(shù)中的臨床對照研究*

王 攀 ，周程繼 ，喻 晶 ，劉建軍 ，魏壽江 ，王崇樹 △（.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，四川南充637000；2.醫(yī)學(xué)影像四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川南充637000）

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）已成為大多數(shù)醫(yī)院治療低位直腸癌及肛管癌的常規(guī)手術(shù)方式，但術(shù)后患者不可避免地須行永久性結(jié)腸造口[1]。以往臨床常采用腹膜內(nèi)隆起型造口方法，但該造口方法并發(fā)癥發(fā)生率很高，常見并發(fā)癥有造口感染、造口狹窄、造口旁疝等；而造口感染可能進(jìn)一步導(dǎo)致造口回縮、造口缺血及壞死等[2-3]。目前，較少有腹腔鏡Miles術(shù)腹膜外隧道式結(jié)腸造口的相關(guān)文獻(xiàn)報道。本研究對川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科收治的98例行Miles術(shù)腹膜外隧道式結(jié)腸造口和腹膜內(nèi)結(jié)腸造口患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡腹膜外隧道式結(jié)腸造口可減少結(jié)腸造口并發(fā)癥的發(fā)生及節(jié)約手術(shù)時間，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年9月至2017年5月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科收治的98例低位直腸癌及肛管癌患者的臨床資料，其中男53例，女45例；年齡35～78 歲，平均（59.2±11.1）歲；常規(guī)行腹腔鏡腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸造口51例（腹膜內(nèi)造口組），行腹膜外隧道式結(jié)腸造口47例（腹膜外造口組）。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、腫瘤分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取截石位，取臍部1.0 cm作為置鏡觀察孔，另取平臍雙側(cè)腹直肌外各一個0.5 cm、左麥?zhǔn)宵c(diǎn)一個0.5 cm為副操作孔，取右麥?zhǔn)宵c(diǎn)一個1.0 cm為主操作孔，術(shù)者位于患者右側(cè)。兩組患者均按直腸癌全系膜切除原則，左下腹壁確定造口位置，腹膜內(nèi)結(jié)腸造口按常規(guī)方法進(jìn)行。

1.2.2 腹膜外造口方法 腹腔鏡下離斷乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)段及直腸癌/肛管癌后游離部分降結(jié)腸，腹腔鏡下游離電刀切開側(cè)腹膜作為容納結(jié)腸的隧道內(nèi)口，左下腹壁結(jié)腸預(yù)造口處做一直徑2.5 cm的圓形切口，并切除該處皮膚及皮下組織，向下分離切開腹直肌前鞘后，鈍性分離腹直肌；對腹壁肌肉強(qiáng)勁者須離斷部分腹直肌，以免肌肉收縮壓迫腸管[4]。分離直至腹膜外間隙，然后用有齒血管鉗鉗鈍性分離、擴(kuò)大腹膜外間隙至側(cè)腹膜隧道內(nèi)口，近端乙狀結(jié)腸自隧道中拖出，高出皮膚3.0～4.0 cm，外翻縫合腸壁與皮膚，腹腔鏡下乙狀結(jié)腸與側(cè)腹膜間斷縫合2～3針，以免造口脫出。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者造口水腫、缺血、回縮及感染情況等，并對造口時間進(jìn)行觀察。

1.2.4 隨訪 術(shù)后門診及電話進(jìn)行隨訪患者造口情況，兩組患者均術(shù)后門診隨訪3～24個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者造口水腫、缺血、回縮發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但造口脫垂、感染、旁疝發(fā)生率及造口時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；腹膜內(nèi)造口組患者中因造口嚴(yán)重感染導(dǎo)致造口回縮2例，均經(jīng)換藥保守治療成功，造口完全脫入腹腔導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜炎而再次行手術(shù)治療1例。見表2。

表2 兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生情況及造口時間比較

3 討 論

結(jié)腸造口術(shù)是外科最常施行的手術(shù)之一，往往是挽救、延續(xù)患者生命和改善患者生活質(zhì)量的重要手段。據(jù)統(tǒng)計，我國每年新增加永久性腸造口患者約10萬人，目前，我國累積造口患者約100萬人。

對大多數(shù)外科醫(yī)生而言，結(jié)腸造口是一個小手術(shù)，在臨床上往往未引起足夠的重視，但結(jié)腸造口手術(shù)尤其是急診手術(shù)，由于腸管水腫及腸道準(zhǔn)備欠充分，可能會發(fā)生較多并發(fā)癥，如造口壞死、感染、旁疝、回縮等[2]。據(jù)文獻(xiàn)報道，腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%～60.0%，發(fā)生腸造口并發(fā)癥會對患者生理和心理造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，甚至有需再次手術(shù)的可能[5]。

既往結(jié)腸造口往往在開放條件下進(jìn)行，采用腹膜內(nèi)結(jié)腸造口。而近年來由于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡已廣泛用于腫瘤的治療，也有部分研究采用腹腔鏡下行結(jié)腸造口，但腹腔鏡腹膜外隧道式結(jié)腸造口的文獻(xiàn)報道較少。本研究觀察了腹膜外隧道式結(jié)腸造口和腹膜內(nèi)結(jié)腸造口患者造口近期并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者造口水腫、缺血、回縮發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但腹腔鏡腹膜外隧道式結(jié)腸造口后患者造口脫垂、感染、旁疝發(fā)生率均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

造口感染是最常見并發(fā)癥之一，而造口感染往往會導(dǎo)致造口回縮、出血、脫垂等并發(fā)癥，因此，防治造口感染尤為重要。既往結(jié)腸造口往往常規(guī)行腹膜內(nèi)隆起型造口，該術(shù)式可能與手術(shù)操作中術(shù)者反復(fù)與腸管間接觸，造口感染發(fā)生率較高有關(guān)。而近年來采用腹腔鏡腹膜外隧道式結(jié)腸造口可大大降低Miles術(shù)后結(jié)腸造口并發(fā)癥發(fā)生率，如造口旁疝、回縮等[6-8]。

造口感染愈合后形成瘢痕，若不加以擴(kuò)肛，可能導(dǎo)致造口狹窄[9-10]。也有部分患者感染擴(kuò)散，還可導(dǎo)致造口自腹壁脫落入腹腔內(nèi)，導(dǎo)致糞性腹膜炎、感染中毒性休克等，甚至有危及患者生命安全的可能。對如何降低造口感染發(fā)生率，作者認(rèn)為，由于腹腔鏡腹膜外隧道式結(jié)腸造口首先建立了容納充分腸管的腹膜外隧道，且腹膜外組織較為疏松，較少因?yàn)樵炜谔δc管及系膜血管的卡壓導(dǎo)致的造口狹窄和缺血，而造口的缺血、壞死可造成腸管與腹壁的分離，而可導(dǎo)致造口回縮和嚴(yán)重感染[11]。由于腸造口手術(shù)為污染性手術(shù)，而該手術(shù)方式腹膜外隧道建立后將腸管直接從隧道內(nèi)拖出，僅在腹壁皮膚表面才打開腸腔，從而大大地減少了與腸管間的反復(fù)接觸性操作，降低了發(fā)生感染的可能；另外，該術(shù)式在皮下及腹膜外無需對腸管及系膜進(jìn)行縫合，因此，基本無線結(jié)等異物的存在，可進(jìn)一步降低感染發(fā)生率[12]。

造口脫垂的發(fā)生可能往往與預(yù)留造口腸段過長或造口固定不確切有關(guān)。作者認(rèn)為，腹壁外結(jié)腸管長度須適宜，一般高出皮面3.0～4.0 cm即可，外翻縫合后使造口腸管高出皮膚表面1.0～2.0 cm即可，同時，在腹腔鏡下乙狀結(jié)腸與側(cè)腹膜隧道內(nèi)口間斷縫合2～3針，此外，由于腹膜外造口方式腸管與狹長的隧道充分融合生長，組織愈合固定確切，這樣可大大減少造口脫垂的發(fā)生[13]。本研究還觀察到，腹膜外隧道式結(jié)腸造口可明顯降低造口旁疝發(fā)生率，其發(fā)生的原因可能與腹腔內(nèi)結(jié)腸造口周圍肌肉缺損太大有關(guān)，而腹膜外造口方式由于造口周圍均為強(qiáng)勁的腹壁肌肉所覆蓋，術(shù)中不會離斷腹壁肌肉，僅對部分腹壁肌肉強(qiáng)勁的患者離斷部分腹直肌，因此，一般不會發(fā)生造口旁疝，一項(xiàng)meta分析亦得出了類似的結(jié)論[14]。此外，腹腔鏡腹膜外隧道式結(jié)腸造口可大大降低造口的手術(shù)工作量，節(jié)約了造口時間，本研究腹膜外造口組患者平均造口時間為（22.0±4.4）min，腹膜內(nèi)造口組患者為（30.6±5.0）min，兩組患者造口時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。可能因?yàn)楦鼓?nèi)造口方式首先須逐層切開皮膚、前鞘及腹膜后，再分層縫合腸管與上述3層，而腹膜外結(jié)腸造口建立腹膜外隧道后僅需縫合腸管與皮膚，從而大大節(jié)約了手術(shù)時間，其他研究也得出了類似結(jié)論[15]。本研究也觀察到，腹腔鏡腹膜外結(jié)腸造口并不增高患者造口水腫、缺血及回縮等近期并發(fā)癥發(fā)生率，兩組患者造口水腫、缺血、回縮等近期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明其為一種較安全的手術(shù)方式。

綜上所述，腹腔鏡腹膜外隧道式結(jié)腸造口方法操作較簡單、安全，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，且造口脫垂、感染、旁疝發(fā)生率明顯低于腹膜內(nèi)造口，同時，由于技術(shù)操作的熟練，可節(jié)約造口時間，從而可明顯降低患者住院時間和住院費(fèi)用，減輕造口患者的痛苦。當(dāng)然，對其遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚有待于進(jìn)一步隨訪和觀察。

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