卵巢甲狀腺腫的MRI診斷

許躍根，劉郁芳

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院放射影像科，福建漳州 363000

卵巢甲狀腺腫(struma ovarii，SO)是一種高度特異的單胚層成熟性畸胎瘤，十分罕見。因其缺乏明確的臨床表現(xiàn)而術(shù)前與卵巢其它腫瘤鑒別診斷異常困難。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)該病的報(bào)道較少，為了對(duì)該病有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，筆者搜集了2013年1月—2016年12月經(jīng)該院手術(shù)及病理證實(shí)的9例患者的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，探討及總結(jié)其MRI影像學(xué)特殊征象，以期提高對(duì)SO的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的9例SO病例。發(fā)病年齡41～77歲，平均年齡55.3歲。其中腹部不適3例、腹部腫塊3例、月經(jīng)紊亂1例、陰道不規(guī)則出血1例、意外發(fā)現(xiàn)1例。所有病例甲狀腺檢查均未見明顯異常。其中伴有腹水的1例患者中CA125升高，余病例CEA、CA125、CA199、AFP檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。該次實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施；入選患者均對(duì)該次實(shí)驗(yàn)知情且自愿簽署實(shí)驗(yàn)授權(quán)書。

1.2 MRI檢查方法

9例均采用PHILIPS Achieva 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀檢查，橫斷面 TIWI、T2W2I、DWI及 T2WI冠狀面、矢狀面STIR序列掃描，增強(qiáng)后行T1WI脂肪抑制橫斷面、 矢狀面和冠狀位掃描。 T1WI：TR 400～600 ms、TE 15～30 ms，T2WI：TR 3 000～4 000 ms、TE80～150 ms，STIR：TR 1 500～2 000 ms、TE 60～90 ms， 矩陣 256×256，層厚 4.0～6.0 mm，層距 0.4～0.6 mm，對(duì)比劑釓 Gd-DTPA，0.1 mmol/kg體重，注射速度2.0 mL。仰臥位掃描，掃描范圍均包括腹部及盆腔。

1.3 圖像分析

由兩名副主任醫(yī)師職稱影像醫(yī)師共同在PACS上閱片， 從每例 MRI的圖像， 包括 T1WI、T2WI、STRI、DWI、T1WI脂肪抑制動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描多序列圖像，仔細(xì)觀察病變的數(shù)目、位置、形態(tài)、境界，分析病變的囊實(shí)性及囊壁、實(shí)性成分信號(hào)及增強(qiáng)強(qiáng)化程度，病變是否合并盆腔積液及其他并發(fā)癥，討論達(dá)成共識(shí)后進(jìn)行總結(jié)，找出其MRI影像的特點(diǎn)。

2 結(jié)果

MRI表現(xiàn)。9例中全為單側(cè):左側(cè)2例(22.2%)，右側(cè)7 例(77.8%)；腫瘤為橢圓形(n=4，44.4%)，或不規(guī)則(n=5，55.6%)；腫瘤大小不一，最大直徑范圍從 1.5～11.7 cm(平均=6.1 cm)，全部腫瘤邊界清晰，與子宮、膀胱、直腸等周圍組織界限

清晰，而且無(wú)腫瘤侵犯鄰近器官、腹膜轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。腫瘤囊性(n=2，22.2%)（圖1AB）、囊實(shí)性(n=7，77.8%)，囊壁及分隔均較厚，不同囊之間囊內(nèi)容物信號(hào)不同，表現(xiàn)為T1WI上呈等、低信號(hào)，T2WI呈高、稍高信號(hào)（圖2A-B）,這主要與囊液成分有關(guān)，3例囊實(shí)性腫塊囊內(nèi)容物于T2WI上可見極低信號(hào)（圖3A-B）。實(shí)性成分和囊壁及條狀分隔于T1WI、T2WI呈等信號(hào)，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分、囊壁和分隔明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于子宮肌層強(qiáng)化，部分強(qiáng)化程度達(dá)到血管強(qiáng)化程度，囊內(nèi)容物未見明確強(qiáng)化（圖4A-B）。3例SO可見少量盆腔積液。

3 討論

3.1 概述

SO是一種較罕見的起源于生殖細(xì)胞的成熟型畸胎瘤，占卵巢畸胎瘤的2.7%，占所有卵巢腫瘤的0.3%。該組研究中患者發(fā)病年齡為41～77歲，平均53歲，與文獻(xiàn)報(bào)道該病發(fā)病高峰約50歲基本一致[1]。SO患者臨床癥狀多不明顯或癥狀輕微，大部分因體檢或自覺腹部包塊就診，少部分患者中存在非特異性癥狀，如陰道出血，腹部脹、背痛，當(dāng)腫瘤破裂可引起急性嚴(yán)重腹痛。文獻(xiàn)報(bào)道只有0.5%～5%患者可發(fā)生惡變[2]，僅5%患者伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(甲亢)癥狀[3]。該組9例研究中1例甲狀腺腫混合部分分化好的甲狀腺癌 （含乳頭狀癌和濾泡型癌），另8例病理診斷均為良性。9例病例中并未有甲狀腺功能亢進(jìn)患者,推測(cè)出該組病灶內(nèi)的甲狀腺組織并無(wú)甲狀腺功能。

圖1A-B 左卵巢單純囊性腫塊 1A T2WI囊內(nèi)容物單純高信號(hào)，囊壁薄而均勻；1B T1WI脂肪抑制增強(qiáng)，囊壁均勻強(qiáng)化，未見壁結(jié)節(jié)。圖2A-B右側(cè)卵巢囊實(shí)性腫塊 顯示不同囊內(nèi)容物信號(hào)不同 2A T1WI呈稍高、稍低信號(hào)（白箭）；2B T2WI呈高、稍高信號(hào)（黑箭）。圖3A-B 右卵巢囊實(shí)性腫塊 3A T2WI上部分小囊內(nèi)容物為極低信號(hào)（白箭）；3B T1WI脂肪抑制增強(qiáng)，囊內(nèi)容物未見強(qiáng)化。圖4A-B 右卵巢囊實(shí)性腫塊 4A T1WI囊內(nèi)容物部分高信號(hào)，部分低信號(hào)，子宮受壓左移；4B T1WI脂肪抑制增強(qiáng)，實(shí)性腫塊及囊壁明顯強(qiáng)化（短白箭），強(qiáng)化程度高于受壓移位的子宮肌層（長(zhǎng)白箭）。

SO病理診斷應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤完全或大部分(50%以上)由甲狀腺組織構(gòu)成；②或腫瘤中甲狀腺組織雖未超過(guò)50%，但患者甲狀腺功能亢進(jìn)顯著；③或有極其容易識(shí)別的甲狀腺組織存在于成熟畸胎瘤中[4]。該組9例，4例為單純性甲狀腺腫，3例大部分由甲狀腺組織構(gòu)成，2例于成熟性畸胎瘤內(nèi)可見甲狀腺組織。

3.2 SO的MRI影像診斷

該文對(duì)9例SO進(jìn)行MRI影像分析，并參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，總結(jié)影像征象及其特點(diǎn)：①多為單側(cè)，有文獻(xiàn)報(bào)道約6%可發(fā)生于雙側(cè)，但在該研究中幾乎全發(fā)生于單側(cè)，可能與病例數(shù)過(guò)少有關(guān)。②多為類圓形或略呈分葉腫塊，邊界清晰，大小不一，部分直徑可達(dá)112 mm。③多以囊性（多囊）為主的囊實(shí)性腫塊，分隔及囊壁較厚，單囊者較少見、單純實(shí)性的腫塊更加罕見。該組9例中2例為純囊性，其余均為囊實(shí)性腫腫塊，未見單純實(shí)性腫塊。④囊性內(nèi)容物T1WI大部分為低信號(hào)，部分可見高信號(hào)，T2WI信號(hào)大部分為稍高、高信號(hào)。該組9例中2例囊內(nèi)見稍短T1信號(hào)，其原因可能時(shí)囊內(nèi)出血、或甲狀腺濾泡中的蛋白成分；3例中見明顯短T2信號(hào)，其原因是囊內(nèi)為膠凍樣物質(zhì)，而膠凍樣物質(zhì)的氫質(zhì)子（H+）含量非常少,有人認(rèn)為囊內(nèi)見到明顯短T2信號(hào)具有特征性[5]。SO中病灶DWI上信號(hào)未見增高，而腹腔粘液瘤中DWI上信號(hào)則明顯增高。⑤實(shí)性成分為等信號(hào)，囊壁和間隔一般較厚，增強(qiáng)掃描囊壁、實(shí)性部位及間隔明顯強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]，可能是這些部位主要由甲狀腺組織和富含血管的不成熟纖維基質(zhì)成分有關(guān)[7]。該組囊實(shí)性病例中有5例強(qiáng)化明顯，部分強(qiáng)化程度高于同層面子宮肌層，甚至跟同層面盆腔髂血管強(qiáng)化程度一致。⑥囊性成熟性畸胎瘤中常?？梢砸姷絊O。該組2例患者可見含脂肪組織，呈明顯的短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，脂肪抑制序列上病灶信號(hào)明顯減低。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)卵巢單側(cè)腫塊中，含有脂肪成分、又含有明顯強(qiáng)化的實(shí)性成分時(shí)，需高度懷疑是否合并SO[8]。⑦少許病例中可見胸、腹腔積液，該組中病例3例可見少量盆腔積液，占比33%，未見胸腔積液。

3.3 鑒別診斷

在臨床中，SO應(yīng)與來(lái)自于卵巢的其它腫瘤（包括良性、惡性）、轉(zhuǎn)移瘤、膿腫等鑒別。①卵巢上皮源性腫瘤中的囊腺瘤（包括黏液及性漿液性）:一般來(lái)說(shuō)，病灶邊界清晰，常常為單房或多房腫塊，分隔薄、無(wú)明確軟組織成分。若有壁結(jié)節(jié)且明顯強(qiáng)化，則為交界性或惡性病灶。SO實(shí)性成分多，囊壁及分隔較厚，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。②卵巢其它原發(fā)惡性腫瘤:邊界模糊，包膜不完整，囊內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀突起，實(shí)性成分較多且內(nèi)見不規(guī)則壞死區(qū)，并常伴盆腔、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而SO邊界清楚，包膜完整，實(shí)性成分常呈明顯強(qiáng)化，并不見盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②子宮內(nèi)膜異位囊腫:臨床常有痛經(jīng)史，多為雙側(cè)，隨著出血時(shí)間不一，囊內(nèi)信號(hào)不一，增強(qiáng)后未見明確強(qiáng)化。④轉(zhuǎn)移瘤:一般有原發(fā)?。ㄌ貏e是胃腸道腫瘤），雙側(cè)附件受累，邊界模糊并易侵犯鄰近器官，并合并大量胸腹水。⑤膿腫:臨床上有發(fā)熱、觸痛、白細(xì)胞升高等癥狀，病灶周圍常有滲出、容易引起周圍組織粘連，DWI上囊內(nèi)容物信號(hào)明顯增高，增強(qiáng)后呈明顯環(huán)形強(qiáng)化。

文獻(xiàn)報(bào)道約17%的SO可出現(xiàn)腹腔積液或假性Meigs綜合征，往往此類患者中CA125明顯升高，常被誤診為惡性腫瘤[9]，該組3例囊實(shí)性腫塊伴有少量腹水，術(shù)前兩例病例被誤診為卵巢上皮來(lái)源囊腺癌。因此，在考慮有合并腹水的卵巢腫瘤診斷中，該病也應(yīng)在列入考慮中。

綜上所述，SO缺乏特異性的臨床癥狀，過(guò)去人們對(duì)此認(rèn)識(shí)不夠，術(shù)前診斷極其困難。通過(guò)這9例SO患者的MRI表現(xiàn)，筆者認(rèn)為仍具有一定的特征性。對(duì)于中老年女性，單側(cè)附件的囊實(shí)性腫塊、邊界清楚，于T2WI上囊內(nèi)容物可見部分極低信號(hào)，囊壁及囊內(nèi)分隔較厚，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分、囊壁及間隔明顯強(qiáng)化，應(yīng)注意聯(lián)想到SO，但確診仍需依賴病理學(xué)檢查。

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