基于文獻(xiàn)的崩漏中醫(yī)證型地域性分布特征研究

王莉，阿依古麗·克坦，岳明明

(1.新疆昌吉州奇臺縣中醫(yī)醫(yī)院，新疆 奇臺 831800；2.新疆塔城市人民醫(yī)院，新疆 塔城 834700；3.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；4.新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830000)

崩漏是常見婦科病，西醫(yī)診斷為異常子宮出血-排卵障礙(AUB-O)，異常子宮出血-子宮內(nèi)膜原因(AUB-E)[1]，大多屬于中醫(yī)學(xué)中“崩漏”的范疇，崩漏的發(fā)病率高，且臨床中易引起不孕，繼發(fā)感染，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的貧血[2]。西醫(yī)治療主要是使用激素類藥物，而中醫(yī)藥應(yīng)用辨證治療對本病具有獨(dú)特優(yōu)勢，既沒有激素類藥物的副作用，在促進(jìn)排卵正常方面,即“復(fù)舊、固本”有著更好的效果[3-4]。但是異常子宮出血中的AUB-O和AUB-E的中醫(yī)辨證研究相比西醫(yī)基于循證醫(yī)學(xué)的規(guī)范研究還有一定差距。在辨證論治中有重要的三因制宜，因地制宜，因此本文對近年來發(fā)表的有關(guān)崩漏的辨證分型論治文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，以長江為界進(jìn)行南北不同地區(qū)辨證分型分布規(guī)律的初步探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)文獻(xiàn)為崩漏中醫(yī)證型的相關(guān)研究。2)文中需有明確辨證證型，診斷明確，并且文中明確記載各證型的例數(shù)。3)對內(nèi)容重復(fù)，或者是針對同一研究對象不同角度發(fā)表的文獻(xiàn)，僅保留資料完整的一篇。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)文獻(xiàn)辨證僅針對某一特定證型，或者是專方專藥的研究。2)獻(xiàn)章數(shù)據(jù)或內(nèi)容混亂,前后不一致。3)文獻(xiàn)為單純實(shí)驗(yàn)藥理研究、理論及綜述類的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

從中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫分別檢索。檢索式:知網(wǎng):(崩漏【in篇名】or功能失調(diào)性子宮出血【in篇名】or功血【in篇名】)and(辨證分型【in摘要】or辨證【in摘要】);維普和萬方:(崩漏【in題名或關(guān)鍵詞】or功能失調(diào)性子宮出血【in題名或關(guān)鍵詞】功血【in題名或關(guān)鍵詞】)and(辨證分型【in文摘】or辨證【in文摘】)。

1.4 地域劃分

我國地域遼闊，不同的地域環(huán)境，不同的自然條件造就了不同的飲食、生活等習(xí)慣，歷來認(rèn)為這種差異的劃分多是以淮河南北為界[5]，因此本文南北的劃分選取比較公認(rèn)的分界：秦嶺-淮河，將文獻(xiàn)所涉及到的地區(qū)分為南方組(浙江、四川、江西、江蘇、湖南、廣西、廣東、福建、安徽、湖北)和北方組(新疆、陜西、山西、山東、河北、內(nèi)蒙古、黑龍江、河南、寧夏)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般資料

由表1可見，南方病例數(shù)多于北方，南北方崩漏患者年齡基本一致。港澳臺地區(qū)僅一篇文獻(xiàn)，因此在討論南北方差異時未將其計(jì)入。一篇多中心文章未在文中明確各地具體證型例數(shù)，因此也未納入后期的統(tǒng)計(jì)比較。

表1 文獻(xiàn)及病例納入情況

2.2 崩漏中醫(yī)證型整體分布

由表2可見，納入例數(shù)≥1%證型。國內(nèi)崩漏證型以虛證為主依次為脾虛、氣血兩虛、氣陰兩虛、腎陰虛……等。實(shí)證證型依次為血瘀、血熱……等。虛實(shí)夾雜證型依次為腎虛血瘀、腎虛肝郁……等。

由表3可見，脾虛、氣血兩虛、氣陰兩虛證型分布比例北方高于南方，并有顯著性差異(P<0.05)。腎虛證型北方略高于南方。腎陰虛南方高于北方，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腎陽虛、脾腎兩虛、腎氣虛3個證型南北方比較均無顯著性差異。

由表4可見，血瘀證型分布北方高于南方，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肝郁、肝郁化火兩證型均南方高與北方，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血熱和氣滯血瘀證型分布南北方比較無顯著性差異。

表2 國內(nèi)崩漏證型總體分布情況(例數(shù)≥1%)

表3 7 474例崩漏患者中醫(yī)虛證證型南北分布及規(guī)律比較[例(%)]

表4 7 474例崩漏患者中醫(yī)實(shí)證證型南北分布規(guī)律比較[例(%)]

由表5可見，虛實(shí)夾雜證型，腎虛血瘀、腎虛肝郁、脾腎兩虛兼血瘀、陰虛血熱、肝郁脾虛5個證型分布均南方高于北方，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表5 7 474例崩漏患者中醫(yī)虛實(shí)夾雜證型南北分布規(guī)律比較[例(%)]

3 討論

中醫(yī)學(xué)歷來強(qiáng)調(diào)“天人合一”“整體觀念”，其中很重要的一點(diǎn)是重視環(huán)境對人的影響。不同地區(qū)的居民所處的氣候、飲食生活習(xí)慣、生活水平都有所不同，從而造成不同地域生活的人群體質(zhì)不盡相同。因此同一疾病不同地域的辨證也可能有各自的不同特點(diǎn)。古籍中早有相關(guān)論述，如《素問·異法方宜論》說：“東方之域，其民皆黑色疏理，……”。[6]但隨著社會發(fā)展，人們居住的環(huán)境除了自然環(huán)境改變，污染及全球變暖等，還有空調(diào)、暖氣等使用形成的人工環(huán)境也發(fā)生了很大改變，因此不同地域的疾病特征也較古代發(fā)生很大變化。古代醫(yī)籍中的相關(guān)論述已經(jīng)不能很好地詮釋現(xiàn)代崩漏不同地域的不同發(fā)病特點(diǎn)。因此有必要對近年來不同地域崩漏的證型分布差異性進(jìn)行初步的探討，有助于結(jié)合地域制定不同的臨床單病種診療規(guī)范以適應(yīng)不同地區(qū)。使辨證治療充分發(fā)揮整體辨證,因人、因地、因時制宜的優(yōu)勢。

3.1 文獻(xiàn)的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

本次研究共納入文獻(xiàn)49篇，有26篇使用2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]作為辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，證型分類標(biāo)準(zhǔn)相對統(tǒng)一，這使我們的結(jié)果具有較好的可靠性。但不足之處是這個標(biāo)準(zhǔn)頒布年限較久，不能夠完全涵蓋現(xiàn)階段的臨床實(shí)際證型，所以也有很多文獻(xiàn)參考的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了其他的標(biāo)準(zhǔn)。主要的標(biāo)準(zhǔn)有1994年國家中醫(yī)藥管理局標(biāo)準(zhǔn)《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(簡稱行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))[8]、1997年國家技術(shù)監(jiān)督局標(biāo)準(zhǔn)《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》(簡稱國標(biāo))[9]、還有現(xiàn)在各高校通用的各版本的《中醫(yī)婦科學(xué)》《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》教材[10-12]。

3.2 國內(nèi)證型總體分布

國內(nèi)證型總體以虛證為主，這與崩漏自身疾病特點(diǎn)有關(guān)系，崩漏本身往往伴隨出血，隨著出血，往往帶來臟腑氣血的虧虛，這和馬惠榮[13]所做的全國5省橫斷面調(diào)查一致?？傮w來說，虛證北方略多于南方，實(shí)證南方多于北方，虛實(shí)夾雜證型南北分布差異最大，南方遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于北方。虛證多見于脾虛、氣血兩虛、氣陰兩虛、腎陰虛，實(shí)證主要為血瘀、氣滯血瘀、肝郁，虛實(shí)夾雜以腎虛血瘀、腎虛肝郁為主。主要都是和肝脾腎三臟密切相關(guān)，這和目前大多數(shù)醫(yī)家的主流認(rèn)識基本一致,外感相關(guān)因素較少，主要以臟腑內(nèi)傷因素為主。古代醫(yī)籍中論述以虛、瘀、熱為主，和本研究的結(jié)果有很高的一致性。

3.3 南北證型分布的差異

脾虛，氣血兩虛證型均北方高于南方，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與南北人群的體型差異有關(guān)。有研究認(rèn)為[14]，從體型來說我國南方人體型多瘦薄，北方多肥胖，而體胖者往往易脾虛，脾為氣血生化之源，脾虛者易影響氣血生成，易出現(xiàn)氣血兩虛，因此北方脾虛、氣血兩虛證型比例均高于南方。北方氣陰兩虛證型分布比例遠(yuǎn)高于南方，可能與北方氣候干燥，易耗氣傷陰有關(guān)。腎虛證型北方略高于南方，腎陰虛南方高于北方，同為陰虛之證，腎陰虛卻和氣陰兩虛相反，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“南方生熱，熱生火，北方生寒，寒生水;寒傷形，熱傷氣，南方易生內(nèi)熱，耗傷腎陰”，因此南方相對于北方腎陰虛比例高。

虛實(shí)夾雜證型中腎虛血瘀、腎虛肝郁、脾腎兩虛兼血瘀、陰虛血熱、肝郁脾虛5個證型分布均南方高于北方。一方面可能與南方生活節(jié)奏快，飲食起居受干擾因素多，容易出現(xiàn)虛實(shí)夾雜證型，另一方面也可能與南方相對中醫(yī)的發(fā)展水平較高，因此在辨證上也更加細(xì)致，對兼證的考慮較完善，虛實(shí)夾雜證在南方識別率要高于北方，所以文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)中就會出現(xiàn)南方均高于北方。

實(shí)證證型中南方肝郁相關(guān)證型比例高，肝氣郁結(jié)，肝郁化火的比例較北方高。南方人自古以來善于精耕細(xì)作，心思較為細(xì)膩，加之現(xiàn)代社會南方相對經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，女性的工作生活壓力尤其大，情志不舒的情況尤為多見，北方血瘀比例高于南方，可能與北方寒冷氣候有關(guān)，寒性收引，血得寒則凝，因此血瘀證型北方分布較多。

綜上所述,崩漏的證型北方以虛證為主要分布特征，主要證型為脾虛、氣血兩虛、氣陰兩虛,實(shí)證以血瘀證為主。南方以虛實(shí)夾雜證為主要證型分布特征，實(shí)證中肝郁為主要證型。南方和北方崩漏的證型分布具有明顯的地域特征，說明崩漏的發(fā)病可能與不同地域的氣候、飲食生活習(xí)慣等因素密切相關(guān)。

本文根據(jù)文獻(xiàn)研究所得出的結(jié)論，對于崩漏不同地區(qū)證型的不同分布能提供一定的參考，可為中醫(yī)的病因?qū)W研究提供一定理論基礎(chǔ)，并為臨床實(shí)踐中“因地制宜”提供理論依據(jù)。但本文不同地區(qū)，不同年代的文獻(xiàn)在辨證分型標(biāo)準(zhǔn)上不能做到完全統(tǒng)一，納入文獻(xiàn)的年代、質(zhì)量控制、各地區(qū)病例數(shù)、病例納入的基線都有高低,參差不齊，因此導(dǎo)致病例納入的基線不一致， 文獻(xiàn)的歸納研究并不能代替多中心大樣本的前瞻性研究,因此相關(guān)結(jié)論還有待進(jìn)一步考證。開展以地域?yàn)閯澐忠罁?jù)的多中心崩漏中醫(yī)證侯、證素的調(diào)查研究，進(jìn)一步研究崩漏證候的地域性差異，能更好地為中醫(yī)治未病及整體觀辨證等提供現(xiàn)代理論依據(jù)。

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