重癥老年患者無痛胃腸鏡檢查麻醉效果研究

許天華 葉妙恩 馬立靖

摘 要：目的 探索一種以右美托咪定為基礎(chǔ)用藥用于重癥老年患者無痛胃腸鏡檢查麻醉綜合管理方案的有效性和安全性。方法 選擇2015年9月～2016年9月于本院就診的無痛胃腸鏡檢查老年患者80例，檢查前ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，按心率情況分為A、B兩組，每組40例，A組心率80次/min以上，B組心率80次/min以下。根據(jù)分組情況分別給予兩組患者不同劑量的右美托咪定，觀察患者各時(shí)間點(diǎn)生命體征、置鏡時(shí)刺激體動(dòng)情況、藥物用量情況等。結(jié)果 兩組患者在麻醉誘導(dǎo)完成后，SBP/SpO2與麻醉前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；檢查前后B組患者的心率均小于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；無痛胃鏡檢查術(shù)中、術(shù)后情況方面，B組患者置鏡時(shí)刺激體動(dòng)情況要好于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組藥物用量少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 綜合運(yùn)用術(shù)前住院準(zhǔn)備，術(shù)中采用專用內(nèi)鏡檢查面罩供氧，結(jié)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、血管活性藥物的使用，重癥老年患者無痛胃腸鏡檢查可以安全實(shí)施，有利于確保檢查順利完成，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：老年患者；無痛胃鏡；麻醉；依托咪酯；丙泊酚

中圖分類號(hào)：R614.2+4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.026

文章編號(hào)：1006-1959（2018）08-0084-04

Study on Anesthesia Effect of Painless Gastroenteroscopy in the Elderly Patients with Severe Cases

XU Tian-hua，YE Miao-en，MA Li-jing

（Department of Anesthesiology，Shenzhen Armed Police Hospital，Shenzhen 518029，Guangdong，China）

Abstract：Objective To explore the efficacy and safety of dexmetomide as a basic drug for painless gastroenteroscopy in severe elderly patients.Methods 80 elderly patients who underwent painless gastroscopic examination at our hospital from September 2015 to September 2016 were selected.ASAII～I(xiàn)II grades before examination were divided into A and B groups according to heart rate，with 40 cases in each group.The heart rate of group A was 80 beats/min or more and the heart rate of group B was 80 beats/min or less. According to the grouping situation， two groups of patients were given different doses of dexmedetomidine to observe the patient's vital signs at each time point，the stimulation of body movement when the mirror was set， the dosage of the drug and so on.Results After the induction of anesthesia was completed in both groups，there was a statistically significant difference between SBP/SpO2 and pre-anesthesia，the difference was statistically significant（P<0.05）；the heart rate of patients in group B before and after the examination was less than that in group A，the difference was statistically significant（P<0.05）；in the inoperative and postoperative conditions of painless gastroscopy， the stimulating body movement of group B was better than that of group A，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The amount of drug in the group B was less than that in the group A，and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Comprehensive use of preoperative hospital preparation，the use of special endoscopic examination mask oxygen supply， combined with sedative，analgesic，vasoactive drugs use，severe elderly patients with painless gastrointestinal endoscopy can be safely implemented，to ensure the smooth completion of the examination，clinical should be further applied.

Key words：Elderly patients；Painless gastroscopy；Anesthesia；Etomidate；Propofol

隨著藥物、設(shè)備、麻醉管理技術(shù)的不斷更新，麻醉醫(yī)生越來越多地走出手術(shù)室，舒適醫(yī)療正成為患者就醫(yī)新常態(tài)。許多老年患者因?yàn)橄兰膊』蛞伤萍膊⌒枰邢瘍?nèi)鏡檢查以明確診斷和治療，監(jiān)測(cè)麻醉技術(shù)（monitored anesthesia care，MAC）也在各級(jí)醫(yī)院普及[1]。但老年患者因其自身生理和病理的特點(diǎn)，各主要臟器儲(chǔ)備能力降低，對(duì)刺激和藥物的敏感性增高，耐受能力低和調(diào)節(jié)能力差，特別是ASAⅢ、Ⅳ級(jí)患者，在無痛胃鏡檢查的過程中仍然可出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，有著潛在的安全隱患與風(fēng)險(xiǎn)[2，3]。術(shù)中采用專用內(nèi)鏡檢查面罩供氧，結(jié)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、血管活性藥物的使用，在老年患者無痛胃腸鏡監(jiān)測(cè)麻醉中，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年10月～2015年10月擬在深圳武警醫(yī)院行無痛胃鏡檢查的老年患者80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的年齡在60歲以上；②同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者自身患其他重大疾??；②患者的身體重要器官存在嚴(yán)重的生理功能障礙。80例患者中男37例，女43例，年齡60～84歲，身高150～171 cm，體重48～88 kg。首次就診評(píng)估：ASAⅢ～Ⅳ級(jí)，收住院進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，至檢查前ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。按心率情況分組決定注藥方案，A組患者心率80 次/min以上，B組心率80 次/min以下，每組40例。

1.2術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備 術(shù)前檢查包括：無創(chuàng)血壓（NBP）、心電圖（ECG）、血常規(guī)（血紅蛋白）、血生化（血糖、電解質(zhì)鉀、鈉、氯、鈣等）、腎功能（肌酐、尿素氮），部分患者胸部X-ray檢查。術(shù)前準(zhǔn)備3 d：針對(duì)各重要臟器功能進(jìn)行治療、改善儲(chǔ)備功能；心血管系統(tǒng)：調(diào)控血壓、心率，磷酸肌酸鈉1.0 g/d營(yíng)養(yǎng)心肌；貧血患者輸血糾正Hb>100 g/L；呼吸系統(tǒng)：抗炎、排痰、深呼吸訓(xùn)練；血生化（血糖、電解質(zhì)）：空腹血糖6.0～10.0 mmol/L，目標(biāo)鉀4.0～4.5 mmol/L，鈉135～155 mmol/L，氯98～106 mmol/L；腎功能：肌酐、尿素氮有所降低，盡可能接近正常。

1.3麻醉方式 檢查當(dāng)天，在病區(qū)或胃腸鏡室，盡量選擇右上肢建立靜脈通路先輸注晶體液（生理鹽水或乳酸林格氏液）500 ml，磷酸肌酸鈉1.0 g。入室接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（ECG/NBP/SpO2），血壓監(jiān)測(cè)循環(huán)時(shí)間3 min。準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、相關(guān)麻醉藥品。所有患者左側(cè)臥位，專用內(nèi)鏡檢查面罩供氧（市售駝人集團(tuán)產(chǎn)專用內(nèi)鏡檢查面罩Ⅳ號(hào)）5～7 L/min 3 min。按順序注藥：A組：靜注0.2～0.3 μg/kg右美托咪啶。B組：靜注0.1～0.15 μg/kg右美托咪啶，5～8 min后芬太尼：0.03～0.04 μg/kg（時(shí)間20 s以上），依托咪酯：0.05～0.1 mg/kg（30～60 s），丙泊酚10～20 mg（10～20 s），胃鏡檢查經(jīng)供氧面罩置鏡，如有反射性體動(dòng)，追加丙泊酚10 mg/次。在后續(xù)檢查過程中，根據(jù)血壓、心率情況，追加依托咪酯1～2 mg/次，或丙泊酚10～20 mg/次，維持患者安靜、合作狀態(tài)。退鏡前停止注藥。腸鏡檢查時(shí)，給氧方式、注藥方案不變。

1.4特殊情況處理 檢查期間目標(biāo)NBP：病區(qū)基礎(chǔ)值±20%SBP，低于基礎(chǔ)值10%，去氧腎上腺素20～40 μg/次，靜注。高于基礎(chǔ)值20%，追加丙泊酚10 mg/次。目標(biāo)心率：50～80 次/min，低于45 次/ min，阿托品0.2 mg/次。目標(biāo)SpO2>95%或<90%，面罩加壓供氧。

1.5觀察指標(biāo) 檢查中各時(shí)間點(diǎn)生命體征（SBP、DBP、HR、SpO2），檢查前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、置鏡后1 min（T2）、術(shù)畢（T3）、離室前（T4），患者術(shù)中體動(dòng)，喉痙攣、輔助呼吸例數(shù)，血管活性藥物使用情況，術(shù)畢2 h內(nèi)惡心、嘔吐、眩暈等情況。

1.6判斷標(biāo)準(zhǔn) ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：腦、心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、內(nèi)環(huán)境等重要臟器功能正常；Ⅱ級(jí)：處于代償狀態(tài)；Ⅲ級(jí)：至少1個(gè)失代償，Ⅳ級(jí)：三個(gè)以上失代償。Ⅲ級(jí)以上患者被認(rèn)為是危重患者。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析、？字2檢驗(yàn)，配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較 兩組男女性別、體重比較：P=0.263>0.05，組間無差異；首診ASAⅢ級(jí)患者P=0.763>0.05，無明顯差異。經(jīng)過治療后，兩組都大比例出現(xiàn)ASAⅡ級(jí)患者，組間比較P=0.723>0.05，說明都得到了相同的改善，治療改善了重要臟器功能儲(chǔ)備，見表1。

2.2兩組個(gè)時(shí)間點(diǎn)生命體征比較 各組組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)，麻醉誘導(dǎo)完成后（T1）與檢查前（T0）比較，SBP/SpO2 P值為0.1～0.2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明麻醉藥物對(duì)生命體征的干擾，吸氧有助于改善氧合。離室返病房HR與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明術(shù)中應(yīng)用藥物右美托咪啶對(duì)心率的影響仍未消除，對(duì)心肌應(yīng)激的保護(hù)仍存。組間比較：檢查前心率（HR）均值B組小于A組，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)不同劑量右美托咪啶等藥物麻醉誘導(dǎo)后，二者HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明藥物干預(yù)適當(dāng)減慢心率，降低氧耗，達(dá)到了保護(hù)心臟的目的，該影響一直持續(xù)到返回病房前；而反映通氣狀況的SpO2，返病房前組內(nèi)均值已恢復(fù)檢查前，但組間比較顯示可疑差異（P=0.02～0.05），但均大于臨床缺氧診斷標(biāo)準(zhǔn)（SpO2<90%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3置鏡時(shí)刺激體動(dòng)比較 B組患者置鏡時(shí)刺激提動(dòng)情況要好于A組，兩組置鏡時(shí)刺激體動(dòng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0015<0.05），A組患者術(shù)后有1例訴起床眩暈，可能與右美托咪啶使用量不同有關(guān)，但不嚴(yán)重，未做特殊處理。

2.4藥物用量比較 B組患者藥物用量少于A組，組間右美托咪啶總量、丙泊酚總量組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明右美托咪啶與丙泊酚間有協(xié)同作用，前者會(huì)減少后者用量。

3 討論

無痛胃腸鏡作為一項(xiàng)創(chuàng)傷小、無痛苦的檢查方法，已廣泛普及老年患者，但老年患者因其自身生理和病理的特點(diǎn)，各主要臟器儲(chǔ)備能力降低，對(duì)刺激和藥物的敏感性增高，耐受能力低和調(diào)節(jié)能力差。有研究表明，聯(lián)合使用要優(yōu)于單獨(dú)使用[4-5]。

面對(duì)ASAⅢ～Ⅳ級(jí)危重患者，我們與消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科多學(xué)科會(huì)診協(xié)商，經(jīng)患者家屬同意，收住院進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，采用措施保護(hù)和增強(qiáng)心、腦、腎、肺等重要臟器儲(chǔ)備功能，積極糾正化驗(yàn)檢查異常，增加心肌氧供、減少心肌氧耗和增加心肌耐缺氧能力的儲(chǔ)備（調(diào)控血壓、心率、輸注磷酸肌酸鈉），當(dāng)血壓低于基礎(chǔ)值10%時(shí)，選用小量調(diào)節(jié)血管張力但不增加心率的“去氧腎上腺素”維持循環(huán)穩(wěn)定，不輕易使用阿托品提升心率增加心輸出量來提升血壓，當(dāng)血壓高于基礎(chǔ)值的20%時(shí)追加丙泊酚10 mg/次，以加深麻醉、擴(kuò)張全身血管張力降低血壓。采用專用內(nèi)鏡檢查面罩供氧（流量5～7 L/min）供氧濃度可達(dá)80%～100%，且可以經(jīng)麻醉機(jī)呼吸囊輔助通氣，提前預(yù)吸氧還可提高患者體內(nèi)氧分壓[3]，在不影響胃鏡檢查操作的前提下，保證患者有足夠的氧供應(yīng)。

本研究中，兩組患者均按計(jì)劃實(shí)行術(shù)前準(zhǔn)備，在檢查前反映重要臟器儲(chǔ)備功能的ASA分級(jí)得到了顯著改善，檢查中按順序注藥，注意時(shí)間間隔和注藥速度，目的是避免鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物對(duì)呼吸的抑制和循環(huán)干擾效應(yīng)疊加。對(duì)于心率較快（>80次/min）患者，適當(dāng)加大右美托咪啶用量，能夠減少丙泊酚用量，同時(shí)患者合作評(píng)分升高，有一定的優(yōu)勢(shì)。因?yàn)樗幬镉昧靠傮w較小，所以部分患者在置鏡時(shí)身體會(huì)發(fā)生扭動(dòng)，經(jīng)及時(shí)追加丙泊酚可以消除，兩組分別有個(gè)別患者SpO2下降，可能是體動(dòng)干擾所致，但還是經(jīng)面罩加壓供氧幾次以策安全；血壓在低于10%時(shí)就開始處理，以免血壓進(jìn)一步下降引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥。在檢查中，我們也碰到基礎(chǔ)心率慢的患者，術(shù)中刺激后心率還會(huì)進(jìn)一步減慢，經(jīng)暫停操作，小量阿托品處理，也能很快改善；把握好停藥時(shí)機(jī)，使患者術(shù)畢即醒；術(shù)后未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，可能與依托咪酯用量小，以及聯(lián)合應(yīng)用了具有抗惡心嘔吐功能的丙泊酚有關(guān)，A組個(gè)別病例反映頭暈，經(jīng)臥床處理，未再發(fā)作。

但是，本研究存有一定的局限性，比如重癥老年患者ASA分級(jí)是全身六大臟器的綜合評(píng)分，具體到各個(gè)老人會(huì)有所不同，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)側(cè)重點(diǎn)應(yīng)有所不同，但重點(diǎn)是高血壓、冠心病，肺炎、肺氣腫以及糖尿病血糖調(diào)控，術(shù)中麻醉給藥速度、劑量、時(shí)機(jī)，文字描述有些模糊，是因?yàn)槁樽砉芾斫?jīng)驗(yàn)需要在其他患者中長(zhǎng)時(shí)間的積累，重癥老年患者麻醉管理需要一定資歷的醫(yī)生靈活運(yùn)用多種設(shè)備、藥物和技能，才能確保生命安全。

總之，綜合運(yùn)用術(shù)前住院準(zhǔn)備，術(shù)中采用專用內(nèi)鏡檢查面罩供氧，結(jié)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、血管活性藥物的使用，重癥老年患者無痛胃腸鏡檢查可以安全實(shí)施。

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收稿日期：2017-11-2；修回日期：2017-11-24

編輯/成森