抗凝血酶—Ⅲ在易栓癥的應(yīng)用

韋麗淑 馮金 吳良燕

摘 要：易栓癥已由一種罕見的遺傳性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟l(fā)病。隨著臨床相關(guān)易栓癥篩查的廣泛開展，AT-Ⅲ在易栓癥中的研究也越來越深入和系統(tǒng)。

關(guān)鍵詞：AT-Ⅲ；易栓癥；血栓性疾??；AT-Ⅲ缺陷；易栓癥篩查

中圖分類號(hào)：R55；Q553 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.013

文章編號(hào)：1006-1959（2018）08-0039-04

Application of Antithrombin-Ⅲ in Thrombotic Disease

WEI Li-shu，F(xiàn)ENG Jin，WU Liang-yan

（Department of Laboratory，Liutie Central Hospital，Liuzhou 545007，Guangxi，China）

Abstract：Thrombotic disease has changed from a rare hereditary disease to a frequent disease.With the development of clinical screening for thrombotic disorders，the research of AT- Ⅲ in thrombotic disorders is more and more thorough and systematic.

Key words：AT-III；Susceptibility to Thrombosis；Thrombotic disease；AT-III defects；Screening for susceptibility to Thrombosis

生理情況下，機(jī)體的凝血和抗凝反應(yīng)保持動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)抗凝血系統(tǒng)的某些因子的數(shù)量和功能出現(xiàn)異常時(shí)，可影響凝血-抗凝系統(tǒng)失衡而出現(xiàn)出血和血栓的形成。抗凝血酶-Ⅲ又叫AT-Ⅲ，是人體血漿主要的抗凝物質(zhì)，在血漿中承擔(dān)56%～70%的抗凝血酶活性[1]，其含量的降低與人體的多種疾病有密切的聯(lián)系，因此AT-Ⅲ的測(cè)定在臨床疾病中是個(gè)重要的檢測(cè)指標(biāo)。

1 AT-Ⅲ的合成與分子結(jié)構(gòu)與功能

AT-Ⅲ是由肝臟和肺、腎、心、腦、血管內(nèi)皮細(xì)胞，巨核細(xì)胞合成[2]。是凝血酶及因子IXa，Xa，XIa等含絲氨酸蛋白酶的抑制物。AT-Ⅲ是一單鏈糖蛋白，分子量為58.2 Ku，位于1號(hào)染色體長(zhǎng)臂（1q23-25），長(zhǎng)約13.5kb，包括7個(gè)外顯子和6個(gè)內(nèi)含子。含有432個(gè)氨基酸殘基。正常的血液循環(huán)中AT-Ⅲ有兩種形式：α-AT-Ⅲ，和β-AT-Ⅲ。α-AT-Ⅲ占90%，β-AT-Ⅲ占10%，β-AT-Ⅲ對(duì)凝血酶的抑制作用是α-AT-Ⅲ的300倍[3]。AT-Ⅲ有兩個(gè)功能區(qū)，一個(gè)是位于N端的肝素結(jié)合區(qū)，一個(gè)是位于C端的反應(yīng)位點(diǎn)，可以和凝血酶活性中心的Ser結(jié)合，在肝素的作用下，AT-Ⅲ滅活凝血酶和因子Xa的速度分別提高1000倍和3500倍。當(dāng)AT-Ⅲ為正常水平的75%時(shí)，需達(dá)到相當(dāng)于100%的AT-Ⅲ活性時(shí)滅活絲氨酸蛋白酶的能力，肝素量增加1倍。AT-Ⅲ活性低于正常水平的50%時(shí)，肝素量應(yīng)增加5倍，AT-Ⅲ降低可導(dǎo)致肝素耐藥的發(fā)生[4]。

2 AT-Ⅲ的測(cè)定方法

AT-Ⅲ的檢測(cè)方法分為兩大類：抗原的測(cè)定和活性的測(cè)定。AT-Ⅲ抗原濃度測(cè)定，傳統(tǒng)的電子免疫擴(kuò)散技術(shù)和輻射免疫擴(kuò)散技術(shù)由于費(fèi)時(shí)費(fèi)力而逐漸退出常規(guī)檢測(cè)。乳膠增強(qiáng)免疫比濁法是目前測(cè)定AT-Ⅲ抗原濃度測(cè)定的最常用方法。AT-Ⅲ活性方法有凝膠空斑法和發(fā)色底物法。空斑法價(jià)格低廉，但操作繁瑣、準(zhǔn)確性差、重復(fù)性差，故臨床很少應(yīng)用。采用發(fā)色底物法此方法操作簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確性、特異性均較高，且易實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化分析，由于近年來國(guó)產(chǎn)試劑的發(fā)展，大幅降低了臨床檢測(cè)費(fèi)用，該方法在臨床研究中應(yīng)用越來越廣泛[5]。

3 AT-Ⅲ在血栓性疾病中的應(yīng)用

3.1與心肌梗死的關(guān)系 冠心病并發(fā)AMI與血液高凝狀態(tài)有一定的關(guān)系，動(dòng)脈粥樣硬化可使血管內(nèi)皮細(xì)胞大量受損，從而使凝血系統(tǒng)激活，AT-Ⅲ消耗增多，使AT-Ⅲ活性減低[6]。在不同類型的冠心病，AT-Ⅲ的濃度減低的程度不盡相同。其活性降低的程度與疾病的進(jìn)程和輕重有息息相關(guān)，急性心梗的患者AT-Ⅲ活性明顯的低于不穩(wěn)定的心絞痛和穩(wěn)定的心絞痛，因此監(jiān)測(cè)AT-Ⅲ活性變化種可以用來鑒別各種冠心病的敏感指標(biāo)[7]。研究發(fā)現(xiàn) CHD 患者 AT 活性在無梗死時(shí)已較常人下降，急性心梗發(fā)作時(shí)AT下降尤其顯著，未存活者則AT活性多嚴(yán)重下降[8]。戴西艷[9]的報(bào)道81例AMI患者血漿AT-Ⅲ活性與184例健康人進(jìn)行比較，結(jié)果顯示AMI組AT-Ⅲ活性（61.4%±21.3%）明顯低于健康人組AT-Ⅲ活性（106.4%±19.7%），有非常顯著性差異（P<0.01）。急性心肌梗死時(shí)，AT-Ⅲ可作為心梗保守治療或PCI術(shù)后治療的動(dòng)態(tài)觀察，以評(píng)價(jià)AMI的治療效果及判斷預(yù)后[10]。

3.2與腦梗死的關(guān)系 腦梗死是由多種原因引起，發(fā)病率高、致殘率高和致死率高，已嚴(yán)重危害人民群眾的身體健康。張淑敏[11]對(duì)100例腦梗死患者與健康對(duì)照組60例檢測(cè)分析，腦梗死患者組AT-Ⅲ（80.01±11.31）%明顯低于對(duì)照組的（100.1±11.8）%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Soare等[12]的報(bào)道顯示腦卒中急性期血漿ATⅢ活性明顯降低。韓玉霞等[13]對(duì)腦梗死組患者和正常健康人組同時(shí)用發(fā)色底物法進(jìn)行AT-Ⅲ檢測(cè)，結(jié)果顯示，急性腦梗死組AT-Ⅲ活性均值為83.0%，明顯低于正常健康人的100.3%（P<0.01）。有研究發(fā)現(xiàn)，AT-Ⅲ含量與腦梗嚴(yán)重程度有關(guān)，疾病越重，含量越低，能夠在一定程度上預(yù)測(cè)腦梗死程度[14]。

3.3與血栓栓塞性疾病的關(guān)系 血栓栓塞性疾?。╲enous thromboembolism，VTE）包括肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）。靜脈血栓栓塞癥有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種危險(xiǎn)因素。原發(fā)性因素是由于抗凝物質(zhì)的基因變異引起的造成的AT、蛋白C、蛋白等的缺乏，可引起血栓的反復(fù)發(fā)生。繼發(fā)因素可由腫瘤、手術(shù)、骨折、燒傷、感染等引起。目前已知造成AT-Ⅲ缺陷的遺傳基因突變有250余種， AT-Ⅲ缺陷者較正常群發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的一些PTE的流行病學(xué)資料顯示：中國(guó)人群可能更傾向于抗凝血系統(tǒng)的改變：AT（antithrombin，AT）缺陷、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等[15，16]。相關(guān)報(bào)道顯示，遺傳性AT缺乏癥在靜脈血栓栓塞癥患者中的發(fā)生率明顯高于遺傳性蛋白C、蛋白S缺陷癥等[17]。AT缺乏患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，在已知的遺傳易栓因素中，AT缺乏患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)最高，是正常人的5～20倍，同時(shí)AT缺乏患者在無其他后天危險(xiǎn)因素的情況下發(fā)生VTE的危險(xiǎn)性也較高。在50歲時(shí)，50%的AT缺乏患者都發(fā)生過VTE[18]。遺傳性AT缺陷癥在人群中的發(fā)病率為2/104～5/104，而在靜脈血栓患者中的發(fā)病率高達(dá)1%～8%[19]。最近Zhu等[20]的大樣本病例對(duì)照研究表明，中國(guó)漢族普通人群中由分子遺傳學(xué)方法確診的遺傳性AT缺乏者比例為0.08%，遺傳性PS缺乏者比例為0.056%，遺傳性 PC缺乏者比例為0.29%。

3.4與腎臟疾病的關(guān)系 腎臟疾病中與血栓相關(guān)的疾病類型包括急性腎小球腎炎，慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、狼瘡性腎炎、急性腎功能衰竭等。靜脈血栓是腎病綜合癥常見的并發(fā)癥。腎病綜合癥時(shí)，由于腎小球?yàn)V過膜的損傷，導(dǎo)致大量蛋白尿的發(fā)生，AT-Ⅲ由于分子量較小容易隨同其它蛋白一同丟失，造成體內(nèi)AT量的不足，又因?yàn)槠渌哪蜃臃肿恿枯^大，不易從尿中排出，這樣就使血液中的凝血系統(tǒng)加強(qiáng)，而抗凝系統(tǒng)減弱就加大了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面由于腎臟疾患造成腎血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，通過激活內(nèi)外援凝血系統(tǒng)，AT加速中和和滅活絲氨酸蛋白酶和凝血因子，使凝血酶不斷的被消耗，使其濃度降低，也是血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。腎臟疾病患者血栓形成血栓栓塞是腎病綜合征（Ns）常見并發(fā)癥，腎病綜合癥患者血漿AT-Ⅲ濃度與病理類型有關(guān)，局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS），微小病變（MD）血漿AT-Ⅲ濃度較慢性腎綜（MN）下降顯著。有文獻(xiàn)報(bào)道AT-Ⅲ水平下降，Ns患者靜脈血栓栓塞發(fā)生率高達(dá)40%[21]。

3.5AT-Ⅲ與DIC的關(guān)系 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）指某些致病因子激活凝血因子、血小板，導(dǎo)致微循環(huán)中廣泛的微血栓形成。DIC時(shí)由于凝血酶的產(chǎn)生，AT-Ⅲ被持續(xù)消耗，又由于中性粒細(xì)胞釋放的彈力酶降解，使其濃度減低。據(jù)報(bào)道，在早期的DIC中約有94%的患者血漿中AT-Ⅲ活性下降[22]。有研究發(fā)現(xiàn)，AT的變化與DIC嚴(yán)重程度相關(guān)[23]。臨床上常采用AT與肝素合用，即可減少肝素用量又可以增加抗凝療效。因此，AT-Ⅲ檢測(cè)在診斷DIC及DIC治療監(jiān)測(cè)有較高的參考價(jià)值。有研究表明單獨(dú)AT-Ⅲ或PT可診斷膿毒癥DIC，顯示膿毒癥患者AT-Ⅲ水平與ISTH 評(píng)分相關(guān)，表明患者凝血功能越差，ISTH評(píng)分越高，AT-Ⅲ水平越低，提示 AT-Ⅲ水平可以反映膿毒癥患者凝血功能的異常程度，甚至可以幫助區(qū)分顯性及隱性 DIC[24]。

4 AT-Ⅲ應(yīng)用的局限性

除了AT-Ⅲ，與血栓形成相關(guān)的因素還有很多：有文獻(xiàn)報(bào)道[25]表明，紅細(xì)胞參數(shù)是影響血液粘稠度，流動(dòng)性的指標(biāo)。由于紅細(xì)胞的聚集，紅細(xì)胞數(shù)量的增加以及變形能力的下降導(dǎo)致全血黏度增加；在流動(dòng)條件下，紅細(xì)胞能促進(jìn)血小板的粘附和聚集，從而有利于血栓的形成。血小板也是血栓形成的一個(gè)主要因素，研究發(fā)現(xiàn)血小板平均體積越大，那么血小板之間聚集的面積就越大，則容易形成血栓。1965年國(guó)外學(xué)者Egeberg最先發(fā)現(xiàn)AT缺陷與靜脈血栓形成有關(guān)，此后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)PC、PS等抗凝蛋白缺陷也可引起血栓形成[26]。高同型半胱氨酸血癥在普通人群中的患病率為5%～10%，而在VTE患者中的患病率為18%[27]。Hs-CRP能釋放組織因子，其含量增高造成機(jī)體纖溶，凝血系統(tǒng)激活，最終導(dǎo)致血栓形成。另外，血栓的形成還與血小板的數(shù)量，聚集功能增高，纖維蛋白原的增高，血管內(nèi)皮的損傷，血液流動(dòng)緩慢和停滯，血漿粘度增高，纖溶活性降低，血漿中蛋白質(zhì)脂類增多等因素有關(guān)。目前認(rèn)為白細(xì)胞參與血栓形成也已受到廣泛重視。其次AT-Ⅲ的含量受到一些藥物的影響，如口服黃體酮類藥物和華法令等抗凝藥物，也會(huì)導(dǎo)致AT-Ⅲ活性升高，而口服避孕藥常會(huì)導(dǎo)致AT-Ⅲ消耗性增加。不同年齡的AT-Ⅲ含量也有差異，新生兒的含量較低。婦女在妊娠時(shí)含量也會(huì)降低。

5 結(jié)論

AT-Ⅲ是抗凝系統(tǒng)的主要天然抗凝物質(zhì)，對(duì)維持凝血-抗凝平衡起到重要的作用。AT-Ⅲ的降低可導(dǎo)致凝血的加強(qiáng)和抗凝的減弱，重者導(dǎo)致血栓的形成。目前研究表明易栓癥有很強(qiáng)的遺傳傾向，而且越來越多的易栓癥相關(guān)遺傳缺陷被鑒定出來，主要包括AT-Ⅲ的缺陷，PC，PS，F(xiàn)V基因Leiden突變和凝血酶基因2010突變。長(zhǎng)期以來的基礎(chǔ)與臨床證實(shí)，AT-Ⅲ缺乏是易栓癥遺傳性危險(xiǎn)因素之一，在亞裔人群中尤為突出。現(xiàn)今，易栓癥已由一種罕見的遺傳疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟l(fā)病，易栓癥與其他臨床綜合癥已成為近年來研究的熱點(diǎn)。隨著臨床相關(guān)性易栓癥篩查在臨床越來越廣泛的開展，AT-Ⅲ的研究也越來越深入。200多種基因突變及治病機(jī)理已被發(fā)現(xiàn)，AI-Ⅲ基因突變子的類型與臨床易栓癥形成的嚴(yán)重程度有關(guān)。目前為止，AT-Ⅲ缺乏著尚無根治方法，所以早期診斷預(yù)防尤為重要。所以不僅通過對(duì)其活性的檢測(cè)，同時(shí)希望AT-Ⅲ基因分析和家族調(diào)查能夠和易栓癥篩查一樣得到重視并積極開展，對(duì)不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估以指導(dǎo)預(yù)防和治療。由此可見血栓的形成是多種因素共同作用的結(jié)果，因此AT-Ⅲ檢測(cè)作為血栓性疾病的常規(guī)項(xiàng)目還存在局限性，必須結(jié)合確證實(shí)驗(yàn)影像學(xué)的結(jié)果。

參考文獻(xiàn)：

[1]王鴻利，王學(xué)峰.血栓病臨床新技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003.

[2]孟濤，王建春.觀察肺炎支原體肺炎患兒血漿內(nèi)皮素和AT-Ⅲ的變化[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13（1）：39-40.

[3]傅啟華，王鴻利.遺傳性抗凝血酶缺乏癥研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)（輸血及血液學(xué)分冊(cè)），2003，26（2）：114-116.

[4]Mammen EF.Antithrombin：its physiological importance and rolo in DIC[J].Semin Thromb Hermost，1998，24（1）：19-25.

[5]王學(xué)峰，王鴻利.血栓與止血的檢測(cè)與應(yīng)用[M].上海：上海世界圖書出版公司，2002.

[6]董存巖，周志芳.肝病患者血漿AT-Ⅲ活性檢測(cè)及意義[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2004，11（2）：264-265.

[7]尹栩芳，沈霞.冠心病患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性和纖維蛋白原水平的臨床價(jià)值[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（3）：141-143.

[8]金元玖，李正信，苗秀蘭，等.不同臨床類型冠心病患者抗凝血酶和纖溶系統(tǒng)的變化[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2005，7（3）：416-417.

[9]戴西艷，董明駒.血漿AT-Ⅲ活性測(cè)定在治療AMI中的臨床價(jià)值[J].中外健康文摘，2012，9（3）：30-32.

[10]閆吉，王雅姝.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)抗凝血酶Ⅲ和D-二聚體在急性心肌梗死診療中的應(yīng)用[J].中國(guó)使用診斷學(xué)，2015，19（1）：45-47.

[11]張淑敏.抗凝血酶Ⅲ、D-二聚體、血小板聚集和纖維蛋白原測(cè)定與急性腦梗死的相關(guān)性[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，08（4）：453-454.

[12]Soare AM，Popa C.Deficiencies of proteins C，S and antithrombin and factor V Leiden and the risk of ischemic strokes[J].J Med Life，2010，3（3）：235-238.

[13]韓玉霞，陳寶榮，高寒，等.抗凝血酶Ⅲ在急性腦梗死診斷及預(yù)測(cè)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（6）：30-31.

[14]覃乃輝，周達(dá)利，秦立，等.腦梗死患者血D-二聚體、超敏C反應(yīng)蛋白及抗凝血酶Ⅲ的檢測(cè)及意義[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，20（1）：50-53.

[15]白春梅，潘家綺，范連凱.靜脈血栓患者抗凝蛋白缺陷研究[J].中華內(nèi)科雜志，2000，39（11）：746-748.

[16]Ho CH，Chau WK，Hsu HC，et al.Causes of venous thrombosis in fihy Chinese patients[J].Am J Hematol，2000，63（2）：74-78.

[17]Franeo RF，Reitsma PH.Genetic risk factors of venous thrombosis[J].Hum Genet，2001，109（4）：369-384.

[18]Vossen CY，Conard J，F(xiàn)ontcuberta J，et al.VTEvenous thrombotic event in calTiers of a familial thrombophilic defecL The European Prospective Cohort on Thrombophil ia（EPCOT）[J].J Thromb Haemost，2005，3（3）：459-464.

[19]顧怡，傅啟華.抗凝血酶研究進(jìn)展[J].血栓與止血學(xué)，2011，17（1）：36-38.

[20]Zhu T，Ding Q，Bai X，et al.Normal ranges and genetic variants of antithrombin，protein C and protein S in the general Chinese population.Results of the Chinese Hemostasis Investigation on Natural Anticoagulants Study I Group[J].Haematologica，2011，96（7）：1033-1040.

[21]Sagripanti A，Barsotti G.Hypercoagulability， intraglomerular coagulation，and thromboembolism in nephrotic syndrome[J].Nephron，1995，70（3）：271-281.

[22]熊麗麗，魏文寧.抗凝血酶活性檢測(cè)在彌漫性血管內(nèi)凝血中的意義[J].血栓與止血學(xué)，2006，12（2）：61-63.

[23]肖輝，薛冰蓉，張亞梅，等.幾種新生兒疾病患兒DIC過篩試驗(yàn)各指標(biāo)變化的研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，26（27）：142-143.

[24]許燕京，朱然，孫旖旎，等.抗凝血酶Ⅲ對(duì)膿毒癥DIC的早期診斷價(jià)值：附445例患者的回顧性分析[J].中華危病重急救醫(yī)學(xué)，2017，29（2）：127-132.

[25]Braekkan SK，Mathiesen EB，Njlstad I，et al.Hematocrit and risk of venous thromboembolism in a general population.The Tromso study[J].Haematologica，2010，95（2）：270-275.

[26]Corral J，Hernandez-Espinosa D，Soria JM，et al.Antithrombin Cambridge II（A384S）：an underestimated genetic risk factor for venous thrombosis[J].Blood，2007，109（10）：4258-4263.

[27]Lentz SR.Mechanisms of homocysteine-induced atherothrombosis[J].J Thromb Haemost，2005，3（8）：1646-1654.

收稿日期：2017-12-4；修回日期：2017-12-11

編輯/成森