帕洛諾司瓊與托烷司瓊對預(yù)防單節(jié)段腰椎減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)后惡心嘔吐的效果比較

梁峻立 呂文艷

[摘要]目的 比較單次注射帕洛諾司瓊、托烷司瓊對預(yù)防單節(jié)段腰椎減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的效果。方法 選擇2017年2～7月解放軍第一一七醫(yī)院行單節(jié)段腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的70例患者，ASA評分為Ⅰ或Ⅱ級，Apfel評分≥3分，隨機單盲將70例患者分為帕洛諾司瓊組（P組）和托烷司瓊組（T組），每組35例。麻醉采用靜吸復(fù)合插管全身麻醉，手術(shù)皮膚縫合時，P組給予單次靜注帕洛諾司瓊0.25 mg，T組給予或托烷司瓊5 mg，術(shù)后均用舒芬太尼50 μg+地佐辛20 mg自控鎮(zhèn)痛（PCIA），隨訪72 h。觀察并比較兩組的術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率并計算完全有效率（CR）。結(jié)果 術(shù)后0～24 h及>24～48 h，P組患者的惡心發(fā)生率為25.7%（9/35）、8.6%（3/35），明顯低于T組的48.6%（17/35）、28.6%（10/35）；P組患者的嘔吐發(fā)生率為14.3%（5/35）、5.7%（2/35），明顯低于T組的45.7%（16/35）、25.7%（9/35），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后>48～72 h，兩組患者的惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后0～24 h、>24～48 h及0～72 h，P組的達CR標(biāo)準(zhǔn)率為85.7%、94.3%和80.0%，明顯高于T組的54.3%、77.1%和54.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；>48～72 h的P組、T組達CR標(biāo)準(zhǔn)率為100.0%和97.1%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在腰椎術(shù)后鎮(zhèn)痛期間防止惡心嘔吐方面，手術(shù)結(jié)束時單次靜注帕洛諾司瓊0.25 mg止吐效果優(yōu)于單次靜注托烷司瓊5 mg。

[關(guān)鍵詞]帕洛諾司瓊；托烷司瓊；腰椎；靜脈自控鎮(zhèn)痛；惡心嘔吐

[中圖分類號] R614.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（a）-0016-04

Comparison of the effect of Palonosetron and Tropisetron in the prevention of nausea and vomiting after single segment lumbar decompression，bone graft fusion and internal fixation

LIANG Jun-li LYU Wen-yan

Department of Anesthesiology，117th Hospital of PLA，Zhejiang Province，Hangzhou 310000，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of single injection of Palonosetron and Tropisetron in the prevention of nausea and vomiting （PONV） after single-segment lumbar decompression，bone graft fusion and internal fixation.Methods A total of 70 patients of 117th Hospital of PLA from February to July in 2017 underwent single segment posterior lumbar interbody fusion surgery，ASA score of Ⅰ or Ⅱ grade，Apfel score more than 3 points，and the patients who unwent elective lumbar posterior decompression and internal fixation surgery were selected as the research object.According to the random single blind，70 patients were divided into the palonosetron group （group P） and the tropisetron group （group T），35 cases in each group.Anesthesia with intravenous inhalational anesthesia，skin suture，group P was given intravenous Palonosetron 0.25 mg，group T was given Tropisetron or 5 mg，and were treated with Sufentanil 50 μg+Dezocine 20 mg analgesia （PCIA），the follow-up of 72 h.The incidence of nausea and vomiting after operation in the two groups was compared and the total effective rate （CR） was calculated.Results The incidence of nausea in group P at 0-24 h and >24-48 h after operation was 25.7% （9/35），8.6% （3/35），which was significantly lower than that of group T of 48.6% （17/35），28.6% （10/35）；the incidence of vomiting in group P was 14.3% （5/35），5.7% （2/35），which was significantly lower than that of group T of 45.7% （16/35），25.7% （9/35），the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of nausea and vomiting in the two groups at >48-72 h after operation was no significant difference （P>0.05）.After 0-24 h，>24-48 h and 0-72 h，the CR standard rates of group P were 85.7%，94.3% and 80.0%，which were significantly higher than those in group T （54.3%，77.1% and 54.0%），the differences were statistically significant （P<0.05）.The CR standard rates of 48-72 h in group P and group T were 100.0% and 97.1%，and the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion In the prevention of nausea and vomiting during the postoperative analgesia of the lumbar surgery，the effect of single-dose intravenous injection of Palonosetron of 0.25 mg at the end of the operation is superior to that of the single intravenous injection of Tropisetron 5 mg.

[Key words]Palonosetron；Tropisetron；Lumbar vertebra；Patient controlled intravenous analgesia；Nausea and vomiting

近年來隨著人口老齡化的發(fā)展趨勢，腰椎疾病的發(fā)病率越來越高[1]，手術(shù)治療成為解決患者病痛的一大主要手段。另一方面，按照Apfel危險因素分級[2]，包含3項以上危險因素患者術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率高達60%～80%，因此，雖然術(shù)后阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用能夠極大程度地緩解因疼痛帶來的各種不利影響，但同時也進一步增加了PONV的風(fēng)險[3]，嚴(yán)重妨礙患者術(shù)后的早期康復(fù)進程。帕洛諾司瓊是新一代高選擇性5-HT3受體拮抗藥物，消除半衰期可達40 h，在預(yù)防化療藥物引起的惡心、嘔吐方面具有良好的效果[4]。本研究為隨機對照單盲實驗，旨在探討帕洛諾司瓊與托烷司瓊兩種藥物對預(yù)防腰椎內(nèi)固定術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物所引起的惡心嘔吐癥狀的療效對比，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究選擇2017年2～7月解放軍第一一七醫(yī)院擇期接受單節(jié)段腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)并自愿使用術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）的70例患者作為研究對象，其中男33例，女37例；年齡（52.4±6.1）歲；ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級；Apfle評分≥3分；麻醉時間超過1 h；術(shù)后住院時間超過3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前肝、腎功能明顯異常，有嚴(yán)重的心肺疾病及代謝性疾病，有精神疾病或藥物濫用史，對5-HT3受體拮抗劑成分過敏，術(shù)前48 h用過其他止吐藥物，術(shù)前1個月內(nèi)接受過放化療。術(shù)中排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中大量失血（失血量>1000 ml），手術(shù)時間>4 h。隨機單盲將70例患者分為帕洛諾司瓊組（P組）和托烷司瓊組（T組），每組35例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、傷口長度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施，并由患者或其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較（x±s）

1.2手術(shù)方法

所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)腰椎后路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)方式，經(jīng)關(guān)節(jié)突髓核摘除術(shù)并給予椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定，30 min內(nèi)縫合傷口，常規(guī)放置引流管。

1.3麻醉方法

術(shù)前常規(guī)12 h禁食，4 h禁水，不使用任何藥物。入室后行連續(xù)監(jiān)測ECG、BP、SpO2、BIS值并開放橈動脈行連續(xù)動脈血壓監(jiān)測。麻醉采用靜-吸復(fù)合全身麻醉，以丙泊酚、咪達唑侖、順式阿曲庫銨及舒芬太尼靜脈注射行快速誘導(dǎo)后可視喉鏡氣管插管。麻醉維持以七氟醚、順式阿曲庫銨、瑞芬太尼為主。術(shù)中機械通氣維持患者呼氣末二氧化碳35～45 mmHg，七氟烷吸入量以維持患者0.8 MAC為標(biāo)準(zhǔn)，間斷給予順式阿曲庫銨2.5 mg靜脈推注，瑞芬太尼則以0.1 μg/（kg·min）速率TCI持續(xù)泵注?？傮w維持患者術(shù)中BIS數(shù)值為40～60。手術(shù)進程末尾開始皮膚縫合時，P組患者給予單次靜注帕洛諾司瓊0.25 mg[5 ml，0.25 mg，齊魯制藥（海南）有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20080227]；T組患者給予單次靜注托烷司瓊5 mg（粉劑，5 mg，瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20060460）。手術(shù)結(jié)束后帶管送入PACU觀察。患者自主呼吸恢復(fù)后給予新斯的明1 mg及阿托品0.5 mg拮抗肌松作用，氟馬西尼0.5 mg靜脈滴注拮抗苯二氮■類鎮(zhèn)靜作用。待患者自主呼吸恢復(fù)良好，吸空氣狀態(tài)下SpO2維持在95%并能持續(xù)做出抬頭動作5 s后拔除氣管導(dǎo)管送返病房。所有患者術(shù)后均使用PCIA，藥物配置方法為：舒芬太尼50 μg+地佐辛20 mg稀釋于0.9%氯化鈉注射液100 ml中，首次劑量2.5 ml并以2 ml/h劑量持續(xù)輸注。

1.4觀察指標(biāo)

于手術(shù)結(jié)束后2、12、24、48、72 h隨訪患者，記錄術(shù)后0～24 h、>24～48 h、>48～72 h惡心程度（VAS視覺評分量表：采用帶刻度的標(biāo)尺直接詢問患者，標(biāo)尺共10 cm，0 cm為無惡心，1～3 cm為輕度惡心，4～6 cm為中度惡心，7～10 cm為重度惡心。該評分由研究者與患者共同完成，測量完成后記錄并統(tǒng)計各個惡心程度分級例數(shù)、VAS分值）及嘔吐程度（0度表示無嘔吐；1度表示24 h內(nèi)嘔吐1～2次；2度表示24 h內(nèi)嘔吐3～5次；3度表示24 h內(nèi)嘔吐>5次），計算兩組的完全有效率（CR，無嘔吐事件，未采取任何補救措施）。惡心：想嘔吐的一種不適感覺，但無腹肌、膈肌等收縮運動；嘔吐：有膈肌、胸肌及腹壁肌肉的收縮，可伴有胃內(nèi)容物的嘔出，包括干嘔[5]。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料以率比較，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以0.05作為檢驗標(biāo)準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后惡心程度的比較

P組患者術(shù)后0～24 h、>24～48 h的惡心程度明顯低于T組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后>48～72 h的惡心程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。P組患者術(shù)后48 h內(nèi)隨著時間的延長，惡心發(fā)生率有明顯下降趨勢。

表2 兩組患者術(shù)后惡心程度的比較（例）

2.2兩組患者術(shù)后嘔吐程度的比較

P組患者術(shù)后0～24 h、>24～48 h的嘔吐程度明顯低于T組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后>48～72 h的嘔吐程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。P組患者在術(shù)后48 h內(nèi)隨著時間的延長，嘔吐發(fā)生率有明顯下降趨勢。

表3 兩組患者術(shù)后嘔吐程度的比較（例）

2.3兩組患者CR的比較

P組患者術(shù)后0～24 h、>24～48 h、0～72 h達到CR標(biāo)準(zhǔn)患者數(shù)所占比例明顯高于應(yīng)用托烷司瓊T組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后>48～72 h達到CR標(biāo)準(zhǔn)患者數(shù)所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組患者CR的比較[n（%）]

2.4兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況分析

兩組治療期間除惡心嘔吐外均未見其他不良反應(yīng)。

3討論

骨科腰椎手術(shù)經(jīng)常會引起術(shù)后疼痛，目前，臨床上主要通過阿片類藥物來進行腰椎內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛，而鎮(zhèn)痛藥物無論采用哪種給藥途徑均會引起惡心嘔吐等不良反應(yīng)[5-6]。PONV作為一種最常見的麻醉與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，在各種手術(shù)中的總發(fā)生率達到了25%～30%，其中0.18%的患者經(jīng)歷過難治性PONV[7-8]。PONV不僅帶來各種并發(fā)癥，而且是影響患者術(shù)后滿意度的一個最普遍的因素。按照Apfel評分標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者分別具有0、1、2、3、4個危險因素時，PONV的發(fā)生率依次為10%、21%、39%、61%及79%。有研究顯示，阿片類藥物在術(shù)后的鎮(zhèn)痛中效果較明顯，但不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、呼吸抑制等均可在臨床中出現(xiàn)，其主要發(fā)生機制為嗎啡藥物可刺激第四腦室底部化學(xué)受體觸發(fā)帶，興奮延髓嘔吐中樞5-HT3受體有關(guān)[9]。

帕洛諾司瓊是一種新型的5-HT3受體拮抗劑，可以有效預(yù)防PONV，且時間較長，其與5-HT3受體的親和力要高于第一代5-HT3受體拮抗劑托烷司瓊100倍[10-11]。由于帕洛諾司瓊自身高選擇性與長半衰期等特點，于2005年被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）推薦為預(yù)防化療引起惡心、嘔吐的首選藥物[12-15]。Awad等[16]的研究中，對進行膽囊腔鏡手術(shù)的女性患者分別給予格拉司瓊、帕洛諾司瓊以緩解術(shù)后惡心、嘔吐等化療、鎮(zhèn)痛藥物副作用，結(jié)果提示，帕洛諾司瓊對延遲性嘔吐的預(yù)防效果明顯優(yōu)于其他藥物。但對于帕洛諾司瓊針對以舒芬太尼作為腰椎內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛主要體系用藥所引起的PONV，國內(nèi)尚未見到相關(guān)報道。

本研究對進行腰椎手術(shù)的患者術(shù)后均給予靜脈鎮(zhèn)痛泵，在對比單次靜注帕洛諾司瓊與托烷司瓊后的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種止吐藥物對術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防均有一定的效果。需要指出的是在術(shù)后鎮(zhèn)痛階段尤其是術(shù)后48 h內(nèi)，應(yīng)用帕洛諾司瓊0.75 mg組（P組）對于惡心嘔吐的防治率明顯高于托烷司瓊5 mg組（T組），且無任何藥物相關(guān)不良反應(yīng)。>48～72 h或許因為鎮(zhèn)痛泵撤泵的緣故，兩組差異并不明顯，本文未對其原因作出深入研究。

綜上所述，于腰椎內(nèi)固定術(shù)后舒芬太尼藥物主導(dǎo)靜脈自控鎮(zhèn)痛期間，出室前單次靜推帕洛諾司瓊0.25 mg是安全有效的，可成為高危人群預(yù)防PONV的傾向性用藥，值得進一步研究和推廣。

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（收稿日期：2017-11-13 本文編輯：祁海文）