老年肺結核并咯血33例臨床分析

蘭 曉

（湖北襄陽市結核病防治院，湖北 襄陽 441003）

老年結核是指在老年期發(fā)病或老年前期發(fā)病未徹底治愈，而遷延至老年期者。近年來，我國老年肺結核日益增多已成為當前結核病流行的一個特征[1]。因老年肺結核患者存在生理功能老化，各系統(tǒng)器官功能減退（肝功能僅為青少年40%，腎功能僅為青少年的50%）[2]。并且合并癥多等多方面原因，造成治療不規(guī)則，療效較差，復發(fā)病例多，合并咯血者多，且病死率高等。本文就2007年～2010年我院收治的老年肺結核合并咯血33例進行分析，旨在進一步探討老年肺結核合并咯血的臨床特點及治療經(jīng)驗，提高老年肺結核合并咯血患者的生存率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：患者年齡60～83歲，平均年齡70.5歲，男性26例，女性7例，男∶女=3.7∶1，吸煙25例（75.8%），其中男性24例，女性1例，肺結核病程1個月～10年，病程1年以上者有12例。

1.2 臨床資料：33例病例均有咳嗽、咳痰、咯血，其中痰中帶血14例（42.4%），少量咯血（＜100 mL/d）9例（27.3%），中等量咯血（100～500 mL/d）7例（21.2%），大量咯血者（＞500 mL/d）3例（9.1%），發(fā)熱12例（36.4%），胸悶氣喘24例（72.7%），消瘦13例（39.4%），乏力25例（75.7%），盜汗5例（15.1%），杵狀指8例（24.2%）。臨床診斷：33例均診斷為繼發(fā)型肺結核。合并癥有：合并肺部感染20例（60.1%），慢性阻塞性肺病15例（45.5%），2型糖尿病9例（27.3%），高血壓病17例（51.5%），冠心病3例（9%），肺癌2例（6%）。

1.2 影像學資料：有空洞者16例（48.9%），肺毀損4例（12.1%），合并胸腔積液5例（15.1%），均為單側，肺部塊影3例（9%），肺不張7例（21.2%）。病灶多，占4個肺葉以上者20例（60.6%）。

1.3 化驗室檢查：痰結核菌涂片陽性者13例（39.4%），血沉＞40 mm/h者有18例（54.5%）。

1.4 纖維支氣管鏡檢查：33例中，影像表現(xiàn)有塊影及肺不張者中有8例行纖維支氣管鏡檢查，5例支氣管有不同程度的扭曲、變形，合并有支氣管結核2例，支氣管新生物3例，病檢證實合并肺癌者2例。

2 結 果

2.1 33例患者中均予抗結核治療，初治方案2-3HL2Z（E）/4-6HL2，復治方案2-3PaL2LfxAmk（Z）/15-18PaL2Lfx.（H異煙肼，L利福噴丁，Z比嗪酰胺，E乙胺丁醇，Pa對氨基水楊酸異煙肼片，Lfx左氧氟沙星，Amk丁胺卡那）。同時予止血治療，中、大量咯血者，無心肺功能障礙及高血壓者用垂體后葉素，不宜使用垂體后葉素者用654-2和消心痛或酚妥拉明治療，云南白藥膠囊口服或氨甲環(huán)酸等止血藥。

2.2 止血時間及轉歸：23例在2周內咯血停止，其中有5例咯血反復。另10例止血效果不佳，其中咯血量較大5例轉院行介入止血治療，2例發(fā)生窒息死亡，1例因其他并發(fā)癥死亡，2例合并肺癌伴少量咯血者止血無效。見表1。

表1 咯血時間分布

3 討 論

咯血是老年肺結核患者的常見癥狀之一。由于老年肺結核患者體質衰退，并存病多。本組病例合并慢阻肺15例占45.5%，并糖尿病9例（27.3%），并高血壓17例（51.5%），并冠心病3例（9%），肺癌2例，有20例合并肺部感染，且老年肺結核病程長（本組病程1年以上有12例，占36.4%），肺部損害較嚴重（本組有空洞及肺毀損有20例，占60.6%），易發(fā)生咯血，咯血時間分布多在夜間，本組中14例咯血發(fā)生在夜間，且夜間易發(fā)生窒息，本組2例窒息均發(fā)生在夜間。因此，臨床觀察老年肺結核并咯血的患者，無論其咯血量多少，均應嚴密觀察其血氧飽和度的變化，防止窒息發(fā)生，尤其是夜間更應注意，同時要注意其臨床體征變化，及時了解呼吸情況，避免不必要的死亡，提高老年肺結核并咯血患者生存率。另外咯血時體位也十分重要，對待少量咯血也需取患側臥位，可避免少量出血緩慢進入健側肺部而發(fā)生窒息。

臨床上老年肺結核咯血病例表現(xiàn)為中大量咯血者多見，本組病例咯血量在100 mL及以上者有19例，其中中大量咯血者10例。有文獻報道也提示大量咯血多為肺結核所致，同時指出大量吸煙對大咯血有促進作用。本組病例有吸煙史者25例，占75.8%[3]。針對表現(xiàn)為痰中帶血且病程長的病例，應注意鑒別是否合并肺癌或支氣管結核的可能，應盡早行纖維支氣管鏡檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)。本組有8例長期痰血行纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)2例支氣管結核，2例病理證實為肺癌。

老年肺結核也必須遵循早期、聯(lián)合、規(guī)則、全程、適量的治療原則，以期達到治愈，減少復發(fā)，減少結核引起的各種后遺癥，防止耐藥、耐多藥結核的發(fā)生[4]。同時要積極止血治療，垂體后葉素是作用于血管的止血藥，能直接收縮肺小動脈和毛細血管平滑肌，降低肺循環(huán)壓力，促進血管破裂處血栓形成而達到止血目的。但因老年肺結核患者合并冠心病、心功能不全、高血壓等疾病，垂體后葉素忌用[本組病例中合并高血壓17例（51.5%），冠心病3例（9%），慢阻肺15例（45.5%）]，且老年人肺血管彈性差，肺循環(huán)壓力相對較高，給止血帶來一定困難，故臨床上可予酚妥拉明或654-2加消心痛，擴張肺動脈，改善肺循環(huán)，從而降低肺循環(huán)壓力而止血[5]。必要時還可行介入止血治療。

[1] 肖和平.要重視老年肺結核[J].中華結核和呼吸雜志,2000,23(12):709-710.

[2] 趙眾峰,羅永艾.特殊情況下結核病的合理用藥[J].新醫(yī)學,2005,36(4):234.

[3] Ozgul MA,Turna A,Yildiz P,et al.Risk factors and rewrrence patterns in 203 patients with be moptysis [J] .Tuberk Toraks ,2006,54(3):243-248.

[4] 馬嶼,黃學鎮(zhèn).老年人肺結核的臨床特點及診治對策[J].中華結核和呼吸雜志,2005,28(24):408.

[5] 李文志.酚妥拉明與垂體后葉素同用治療大咯血[J].中國防癆雜志,1995,17(3):134.