腓骨近端截骨治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床分析

曹 品 曹衛(wèi)華

(巨野縣人民醫(yī)院，巨野 274900)

隨著人口老齡化趨勢日益加劇，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)患者越來越多，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，早期KOA的治療方法包括藥物治療與物理治療等保守治療及膝關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)清理術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)、單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)治療[1-4]，對于晚期KOA患者則給予全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[5]，但其手術(shù)難度高，風(fēng)險大，費(fèi)用高。張英澤教授[6]首次提出的膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論指導(dǎo)下的腓骨近端截骨術(shù)是治療該疾病的一種簡單有效方法，其手術(shù)難度相對低、風(fēng)險小、費(fèi)用低。我院骨科自2014年11月至2016年10月收治的內(nèi)側(cè)室間型膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者給予腓骨近端截骨術(shù)治療，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年11月至2016年10月在我院確診的KOA患者20例，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)保守治療無效的以內(nèi)側(cè)間室癥狀為主的膝關(guān)節(jié)OA；2)主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)活動性疼痛或靜息痛，局部壓疼。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)膝關(guān)節(jié)外翻畸形伴外側(cè)間隙狹窄疼痛；2)以外側(cè)間室或髕股關(guān)節(jié)間隙為主要病變；3)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，化膿性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾??；4)有外傷史，膝關(guān)節(jié)主要韌帶存在損傷或斷裂。其中男15例，女5例，年齡51～78歲，平均(62 ±10)歲，左膝12例，右膝8例。KOA分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級6例，所有患者均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)運(yùn)動后疼痛及壓疼，術(shù)前從患側(cè)膝關(guān)節(jié)正位片觀察，全部患膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨贅增生。

1.2 手術(shù)方法

采用腓骨近端截骨術(shù)治療：手術(shù)采用腓骨后外側(cè)肌群間入路，與腓骨小頭下方6～10cm縱行切口處利多卡因局麻，依次切開皮膚，皮下組織，切開深筋膜，經(jīng)腓骨上短肌與比目魚肌(即小腿外后側(cè)肌群間隙)間隙鈍性分離至腓骨，骨膜下剝離顯露腓骨，使用線鋸截除約1.5cm腓骨，截骨斷端用骨蠟封堵，防止腓骨斷端愈合。

1.3 隨訪及療效評價

記錄患者的手術(shù)前后的疼痛視覺模擬評分(VAS)及美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評分及下肢力線股脛角的改變情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

20例患者均獲隨訪，最后隨訪時間為12個月，其中1例患者腓淺神經(jīng)牽拉傷，小腿外側(cè)皮膚感覺麻木，術(shù)后4月恢復(fù)正常；所有患者隨訪時自覺膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛明顯緩解甚至消失，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓疼減輕，膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動功能改善；術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)正位片觀察到，截骨后患膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙輕度增寬，腓骨近端，遠(yuǎn)端間距均有縮小，呈不同程度的外翻。

2.1 患者術(shù)前與術(shù)后12個月VAS、HSS，下肢力線股脛角變化比較

術(shù)后VAS評分降低，術(shù)后HSS評分增加，從下肢全長正位片測量顯示，下肢力線股脛角術(shù)后降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后12個月AS、HSS及下肢股脛角變化比較

3 討論

KOA治療方案中，對于早期患者通過藥物，輔以物理治療，指導(dǎo)患者減輕負(fù)重，適當(dāng)限制活動，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鍛煉，可獲得較好的效果，并延緩骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展。對于中期患者，保守治療效果不顯著，病情遷延難愈，降低了患者的生活質(zhì)量，而此類患者病情又尚未嚴(yán)重到需要行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于晚期患者，以全膝關(guān)節(jié)置換為主的手術(shù)治療是緩解其疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量的有效途徑。然而部分晚期患者，由于高齡，嚴(yán)重心肺功能不全等合并癥，以及經(jīng)濟(jì)、家庭等因素而不能或不愿行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具有價格昂貴、術(shù)后感染率高、術(shù)后假體周圍易骨折等缺點。

隨著膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論的提出，腓骨近端截骨術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，腓骨近端截骨術(shù)可解除腓骨對脛骨外側(cè)平臺的支撐，在一定程度上恢復(fù)下肢負(fù)重力線，減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的生物應(yīng)力，防止脛骨平臺繼續(xù)發(fā)生不均勻沉降， 緩解膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織張力，從而減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，并能打斷內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生，發(fā)展的惡性循環(huán)，緩解甚至逆轉(zhuǎn)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的趨勢[7]，并具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果可靠，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕等特點。

馬同敏等[8]對10例(20膝)行腓骨近端段切術(shù)，對照組22例(22膝)行封閉+玻璃酸鈉注射治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)12個月時手術(shù)組有效率明顯高于對照組，而且手術(shù)操作簡單，出血少，可有效緩解膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織張力。明立功等[9]采用腓骨近端截骨術(shù)治療25例患者，隨訪3～16個月，膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，膝內(nèi)翻得以糾正，改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙高度。陳偉等[10]對腓骨截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)OA效果優(yōu)良的機(jī)制做了深入分析，認(rèn)為腓骨近端截骨術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)疼痛減輕的機(jī)制與膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶等軟組織的再平衡有關(guān)，遠(yuǎn)期療效顯著是脛骨重塑及肌肉、韌帶等軟組織再平衡共同作用的結(jié)果。本組20例術(shù)后均取得良好的臨床療效，所有患者術(shù)后疼痛明顯緩解，內(nèi)側(cè)間隙壓疼均較術(shù)前好轉(zhuǎn)，且12個月隨訪結(jié)果顯示疼痛緩解的效果可有效維持，同時腓骨近端截骨術(shù)明顯提高了患者膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，與陳偉等[11]李存祥等[12]及Yang等[13]的結(jié)果一致。

腓骨近端切除是治療膝關(guān)節(jié)疼痛的介于保守和關(guān)節(jié)置換之間的手術(shù)，有些病例還需要其它輔助治療。但腓骨近端截骨治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有失血量少，花費(fèi)低，手術(shù)時間及住院時間短等優(yōu)點，能夠有效減輕膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，是一種簡單經(jīng)濟(jì)安全有效的治療方法。

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