老年人隱裂牙全冠修復(fù)適應(yīng)癥的選擇

宋海清

牙隱裂是指未經(jīng)治療的牙齒表面由于某些因素的長期作用，而出現(xiàn)的臨床不易發(fā)現(xiàn)的細(xì)微裂紋，是中老年患者較常發(fā)生的一種牙體慢性損傷。初期肉眼無法分辨,以至很多活髓牙隱裂未得到及時診治,最終引起牙髓炎、牙髓壞死或局部牙周炎，嚴(yán)重者可引起劈裂(斜折或縱折)而導(dǎo)致拔牙[1]，故臨床醫(yī)生應(yīng)給予足夠的重視。

目前，臨床上雖然針對不同的隱裂程度制定了不同的治療方法，但是采用保守治療的方法，例如對患牙直接進(jìn)行冠修復(fù)，保存活髓的較少，而且適應(yīng)癥模糊，研究也較欠缺。完善的治療固然是比較好的選擇，但是對于老年人而言，多次復(fù)診和治療給他們造成了諸多不便和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了探討老年人隱裂牙活髓進(jìn)行直接冠修復(fù)的適應(yīng)癥，對滿足適應(yīng)癥的隱裂牙及早進(jìn)行冠修復(fù)，以隔絕外界刺激，消除隱裂牙的薄弱部分，避免牙髓被激惹引發(fā)牙髓炎或根尖周炎從而保存患牙牙髓，恢復(fù)咀嚼功能，建立新的牙合平衡，避免牙折或裂溝處產(chǎn)生齲壞，阻止隱裂進(jìn)一步加深。最終減輕患者就診次數(shù)、疼痛及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患牙的生存率，遂開展此研究，結(jié)果如下。

1.研究對象和方法

1.1 研究對象 選擇來我院診治并未進(jìn)行牙髓治療的40例老年患者40顆隱裂患牙為研究對象，其中男性22例22顆患牙，占55.0%；女性18例18顆患牙，占45.0%。年齡60-87歲，平均年齡72.15±2.96歲。總體年齡聚集在66-75歲(占42.5%)和 76-82 歲(占 37.5%)。

1.1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn) 選擇有以下情況的患牙：①患牙有咬合不適，偶在某部位有短暫撕裂樣疼痛病史，可自行緩解；②肉眼可見裂紋，碘酊染色；③冷熱(-)，無自發(fā)痛等牙髓炎癥狀；④叩(-)，無根尖炎癥狀，x-ray未見根尖周暗影；⑤排除牙縱折，牙本質(zhì)過敏等。

1.1.2 病例 在40顆患牙中，上頜第一前磨牙(B4)1例，占2.5%；上頜第二前磨牙(A5+B5)4例，占10%；上頜第一磨牙(A6+B6)15例，占37.5%；下頜第一磨牙(C6+D6)16例，占40%；上頜第二磨牙(A7+B7)2例，占5.0%；下頜第二磨牙(C7+D7)2例，占5.0%。裂紋陳舊度新25例，占62.5%；陳舊度舊15例，占37.5%。疼痛時間≤10s 14例，占35.0%；疼痛時間10s-20s 14例，占35.0%；疼痛時間20s－30s 2例，占5.0%；疼痛時間＞30s 10例，占25.0%。病情輕12例，占30.0%；病情中15例，占37.5%；病情重13例，占32.5%。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對40顆患牙冠修復(fù)(在2%甲哌卡因局麻下進(jìn)行常規(guī)牙體預(yù)備、取模、灌模，用造牙粉制作臨時冠，丁香油粘固粉粘固，一周后無自發(fā)痛，無叩痛則粘固烤瓷全冠)。

1.2.2 研究方法 記錄40顆患牙的裂紋陳舊度、病情程度以及疼痛持續(xù)時間①裂紋陳舊度：裂紋顏色淺，不明顯定義為裂紋程度新；裂紋顏色深，肉眼可見明顯裂紋定義為裂紋陳舊度舊：②病情程度：疼痛時間≤10s、裂紋陳舊度新為病情輕度；疼痛時間≥10s疼痛時間≤30s、裂紋陳舊度新或疼痛時間≤10s、裂紋陳舊度舊為病情中度；疼痛時間＞30s、裂紋陳舊度新或疼痛時間≥10s裂紋陳舊度舊為病情重度。③疼痛持續(xù)時間(≤10s、10s-20s、20s-30s、＞30s)三個方面，在六個月后觀察癥狀有無緩解。對結(jié)果的緩解率進(jìn)行統(tǒng)計分析并探討冠修復(fù)的適應(yīng)癥。④癥狀緩解：咬合不適及疼痛的癥狀均消失，患牙牙髓電活力測試結(jié)果正常。

2.結(jié)果

2.1 SPSS卡方檢驗 此次抽取的樣本中總體的有24例癥狀緩解，緩解率為60.0%，16例未緩解在冠修復(fù)一月后出現(xiàn)根尖周炎或牙髓炎的癥狀，其中3例拍攝x-ray可見根尖周有暗影，給予常規(guī)牙髓治療后癥狀消失。在調(diào)查對象中，有25例是裂紋陳舊度為新的患牙，其中20例(80.0%)癥狀緩解，緩解率優(yōu)于裂紋陳舊度舊的15例患牙(26.7%)。病情程度輕的共有20例，程度中等的有11例，病情重的有9例。輕、中、重的緩解率分別為100%、45.5%和33.3%。疼痛持續(xù)時間為≤10s的緩解率最高(85.7%)，其次為10s-20s(57.1%)，＞30s(40.0%)，20s-30s的緩解率最低(0.00)。運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件可得出緩解率在裂紋陳舊度、病情程度、疼痛時間三個方面差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05)見表 1。

表1 不同觀察項目對患者癥狀緩解情況

2.2 SPSS19.0非條件多因素Logistic回歸分析 在單因素分析的基礎(chǔ)上，緩解或未緩解為結(jié)果變量(0、1)，選取病情輕重、疼痛時間、裂紋陳舊度為自變量，進(jìn)行非條件多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：病情輕重的P值(Sig)=0.022＜0.05，說明病情輕重與冠修復(fù)后病情緩解與否的關(guān)系有統(tǒng)計學(xué)意義。疼痛時間與緩解與否的關(guān)系有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.036＜0.05)，疼痛時間每增加一個層次，其癥狀不能緩解的可能性是分別是第一個層次的2.107倍(95%CI：1.049-4.235)；裂紋陳舊度與緩解與否的關(guān)系有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.032＜0.05)，裂紋陳舊度舊的發(fā)生癥狀未緩解的可能性是裂紋陳舊度新的41.081倍(95%CI:1.369-1233.063)(見表2)。

表2 不同影響因素對癥狀緩解的非條件多因素Logistic回歸分析

3.討論

3.1 牙隱裂的病因有以下三點 ①牙合力的因素：牙隱裂是臨床上常見的牙體非齲性疾病，常見于磨牙和前磨牙，以第一磨牙比較多見，可能由于萌出時間比較早，承擔(dān)的牙合力比較大，容易出現(xiàn)病理性磨耗，導(dǎo)致牙隱裂②牙體因素：牙齒的溝裂處是牙結(jié)構(gòu)的薄弱環(huán)節(jié)，是牙齒發(fā)育時期的鈣化結(jié)合區(qū)，不僅本身抗裂強度差，而且是牙承受正常牙合力時應(yīng)力集中的部位；②牙尖斜度大，水平分力大[2]；f增齡性改變：中老年人牙齒的牙髓血管細(xì)胞成分減少，牙本質(zhì)彈性變脆[3]。隱裂牙的牙冠表面常無明顯齲壞或深的牙周袋，牙面上也探不到過敏點[4]。

3.2 牙隱裂的診斷 表淺的隱裂常無明顯的癥狀，較深時則遇冷熱刺激敏感，或有咬合不適感。深的隱裂因已達(dá)到牙本質(zhì)深層，多有慢性牙髓炎的癥狀，有時也可急性發(fā)作，并出現(xiàn)定點性咀嚼劇痛。一般可用尖銳的探針檢查，如隱裂不明顯，可涂以碘酊，使?jié)B入隱裂染色而將其顯示清楚。有時將探針置于裂隙處加壓或用力撬動?？捎刑弁锤小Ｑ亓严赌コ?，可見裂紋已達(dá)牙本質(zhì)深層。將棉簽置于可疑牙的牙尖上，囑患者咬合，如出現(xiàn)短暫的撕裂樣疼痛，則可能該牙已有隱裂。

3.3 牙隱裂的治療 臨床上對于隱裂僅達(dá)牙本質(zhì)界，著色淺而無繼發(fā)齲壞者，用酸蝕法和釉質(zhì)粘接劑光固化處理；有繼發(fā)齲或裂紋著色深，已達(dá)牙本質(zhì)淺層，中層，沿裂紋備洞，氫氧化鈣糊劑覆蓋，氧化鋅丁香油粘固劑暫封2-4周后無癥狀則換光固化復(fù)合樹脂，直接樹脂粘接修復(fù)具有牙體結(jié)構(gòu)保存好、操作簡單、省時的優(yōu)點，但存在聚合收縮引起微滲漏[5]、易磨損、抗力有限、術(shù)后敏感等缺點[6]；正確判斷牙髓活力是最終修復(fù)成功的關(guān)鍵，Opdam等[7]建議在暫時修復(fù)體佩戴后觀察足夠時間，確認(rèn)牙髓狀況后行最終修復(fù)。但是暫時冠修復(fù)存在增加診療費用、延長治療時間的不足，其制作不規(guī)范可對牙周組織造成破壞，影響修復(fù)進(jìn)程，牙體預(yù)備過程中尚存在進(jìn)一步加深裂紋的風(fēng)險。對活髓患牙而言，牙體預(yù)備、暫時冠粘接、邊緣滲漏等過程可對患牙造成額外刺激，增加細(xì)菌感染和激惹牙髓的幾率[8]，暫冠佩戴時間越長風(fēng)險越大。而較深的裂紋或已有牙髓病變者，在治療牙髓的同時調(diào)整牙尖斜面，徹底去除致裂力量。并在牙髓治療開始時做帶環(huán)保護(hù)牙冠，以避免咀嚼等原因發(fā)生牙體自裂紋處劈裂開，治療完畢后做冠修復(fù)[9]。但很多的研究表明，隱裂并不是靜止的狀態(tài)，即使做了徹底的根管治療，如果致病因素未去除，隱裂可能會進(jìn)一步的發(fā)展，沿著裂溝薄弱區(qū)加深，加長[10]。綜上，對于早期隱裂牙應(yīng)該及早進(jìn)行冠修復(fù)。冠修復(fù)的優(yōu)點在于①可以保存患牙活髓，不但能隔絕外界的不良刺激，不論是物理刺激還是化學(xué)刺激，而且能夠有效的抵抗咬牙合力及側(cè)向牙合力②對于比較淺的裂紋，還可在牙體預(yù)備時磨除隱裂紋，消除其發(fā)展和齲壞的可能③全冠修復(fù)使患者在進(jìn)食食物時不再有咬牙合痛，恢復(fù)了患者的咀嚼功能，提高咀嚼效率，從而提高生活質(zhì)量[11]。但是并不是每一顆隱裂牙都適合直接進(jìn)行冠修復(fù)，需要對其進(jìn)行多方面的分析及判斷，以免冠修復(fù)后出現(xiàn)牙髓炎或根尖炎的癥狀后只能去冠做治療。這樣不僅加重了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也降低了患牙的生存質(zhì)量。

此次對適應(yīng)癥的研究過程中有16例患牙冠修復(fù)后兩周出現(xiàn)了咬合痛，經(jīng)仔細(xì)詢問病史，其中一位患者曾偶有患牙自發(fā)疼痛史，就此判斷患者就診時可能已經(jīng)由于長期刺激而引起了慢性牙髓炎。從單因素方面可得出：

研究中裂紋陳舊度新的患牙有80.0%癥狀緩解且未出現(xiàn)牙髓炎或根尖炎的癥狀，較緩解率為26.7%的裂紋陳舊度舊的患牙來說緩解率高，且兩者的差異具有顯著性(P＜0.05)，可見裂紋陳舊度新是活髓隱裂牙冠修復(fù)的相對適應(yīng)癥，裂紋陳舊度新的患牙由于受外界物理或化學(xué)刺激時間不長，未激惹牙髓，冠修復(fù)后緩解率高。

研究中病情輕重程度分為三個等級，其緩解率分別是輕(100.0%)、中(45.5%)、重(33.3%)。經(jīng)過統(tǒng)計分析可知三者的緩解率差異具有顯著性(P＜0.05)，病情中、重的患牙的牙髓由于有不同程度的受到激惹，冠修復(fù)后較病情輕的患牙易出現(xiàn)咬合痛，從而對于病情中、重的患牙最好的治療方法是先進(jìn)行徹底地牙髓治療后再冠修復(fù)。

從研究結(jié)果中可以看出疼痛時間在≤10s的范圍里緩解率是最高的，為85.7%。這類患牙的牙髓基本沒收到外界刺激的激惹，或者為可復(fù)性牙髓炎，可以進(jìn)行直接冠修復(fù)。10s-20s的患牙可結(jié)合裂紋陳舊度等方面具體分析再決定可否進(jìn)行直接冠修復(fù)。而對于＞20s的患牙不建議直接冠修復(fù)。

根據(jù)非條件多因素Logistic回歸分析可看出裂紋陳舊度的新舊以及疼痛時間的長短對于冠修復(fù)后癥狀緩解與否關(guān)系密切，裂紋陳舊度越新、疼痛時間越短的隱裂牙，經(jīng)過活髓直接進(jìn)行冠修復(fù)后癥狀緩解有很大的提高。

4.結(jié)論

綜上所述，針對老年患者的隱裂牙，及早進(jìn)行的冠修復(fù)能縮短就診時間，增加患者滿意度。另外，就適應(yīng)癥而言，裂紋陳舊度、病情輕重、疼痛時間都是未經(jīng)治療的活髓隱裂牙直接冠修復(fù)的影響因素，裂紋陳舊度新、病情輕、疼痛時間≤10s的患牙直接進(jìn)行冠修復(fù)的病情緩解率較裂紋陳舊度舊、病情中重程度、疼痛時間＞10s的患牙高，是本次研究得出的老年人隱裂牙冠修復(fù)的適應(yīng)癥。

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