鼻內(nèi)鏡下三腔融合與黏膜移植技術(shù)治療后鼻孔閉鎖5例分析

江濤 毛振宇 胡建道 曹澄 廖建春

后鼻孔閉鎖有先天性及后天繼發(fā)性兩種。先天性后鼻孔閉鎖發(fā)病率為1∶7 000～1∶8 000。鼻咽癌放射治療是引起后天性后鼻孔閉鎖的常見原因[1-2]。手術(shù)切除是治療后鼻孔閉鎖的有效方法。目前臨床上應(yīng)用的手術(shù)方式各異，各有優(yōu)點，但均難以完全阻止術(shù)后肉芽或瘢痕組織增生，造口處發(fā)生再狹窄或閉鎖。筆者團隊采用鼻內(nèi)鏡下三腔融合并黏膜移植技術(shù)治療復(fù)發(fā)性后鼻孔閉鎖，行鼻中隔后緣前移、蝶竇前下壁切除、后鼻孔外側(cè)緣成形，充分擴大后鼻孔區(qū)域前后徑與上下徑，將鼻腔后端、蝶竇腔、鼻咽腔三腔融合，并用游離黏膜瓣將創(chuàng)面覆蓋，可明顯降低術(shù)后再狹窄與閉鎖風(fēng)險，并且術(shù)后無需放置擴張管，患者痛苦減輕，獲得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月至2015年1月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治后鼻孔閉鎖成形術(shù)后復(fù)發(fā)患者5例（3例曾行鼻咽癌放療，1例為先天性后鼻孔閉鎖，1例為口鼻熱蒸汽燒傷后瘢痕閉鎖），其中男3例，女2例；年齡21～65歲，平均45歲?；颊呔鶠殡p側(cè)閉鎖，臨床表現(xiàn)主要為鼻塞及流膿涕、耳悶脹感、聽力下降等癥狀。鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查證實為完全性或不完全性后鼻孔閉鎖，鼻咽部均未見占位，骨質(zhì)無破壞。部分患者存在鼻中隔偏曲、鼻甲肥大及泡性中鼻甲等解剖結(jié)構(gòu)異常，部分患者伴有不同程度的鼻竇炎、鼻腔粘連、鼻咽部部分粘連狹窄及分泌性中耳炎等。

1.2 典型病例 患者女，21歲。因“自小出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞及雙耳聽力下降”到外院就診，診斷為雙側(cè)后鼻孔不完全閉鎖、雙側(cè)分泌性中耳炎，行鼻內(nèi)鏡下后鼻孔單純造口成型術(shù)+雙側(cè)鼓膜置管術(shù)，同期雙側(cè)鼻腔放置硅膠擴張管3個月，術(shù)后效果可。但1年后患者又出現(xiàn)雙側(cè)漸進性鼻塞，遂于2013年3月來寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院就診，行鼻竇CT檢查示雙側(cè)后鼻孔軟組織增生粘連閉鎖（圖1，見插頁）；鼻內(nèi)鏡檢查示雙側(cè)后鼻孔近完全性閉鎖（圖2、3，見插頁）。純音測聽示雙側(cè)輕度傳導(dǎo)聾，聲導(dǎo)抗是雙耳C型曲線?；颊咝g(shù)前常規(guī)檢查未見明顯異常，采用鼻內(nèi)鏡下三腔融合與黏膜移植技術(shù)治療。

圖1 鼻竇CT檢查示雙側(cè)后鼻孔膜性閉鎖

圖2 鼻內(nèi)鏡檢查示右側(cè)后鼻孔不完全閉鎖

圖3 鼻內(nèi)鏡檢查示左側(cè)后鼻孔不完全閉鎖

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)準備 本組患者手術(shù)均采用全身麻醉，雙側(cè)鼻腔用腎上腺素棉片收縮黏膜3次，對伴有鼻腔黏連、鼻竇炎、分泌性中耳炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大患者，同時行粘連松解、鼻竇開放、鼓膜置管、鼻中隔矯正、鼻甲成形術(shù)。

1.3.2 制取黏骨膜瓣（圖4，見插頁） 0°鼻內(nèi)鏡下，用帶吸引單極電凝分別在雙側(cè)鼻腔鼻中隔面中、后1/3交界處縱行黏骨膜切口，切口下端至鼻底，上端約平蝶竇自然口水平，然后在切口的上下端作垂直縱行切口的兩條水平切口。剝離子沿黏骨膜下向后分離至蝶嘴、犁骨后緣及閉鎖組織與正常黏膜交界處，暴露出蝶竇前壁、犁骨、部分篩骨垂直板和上頜骨鼻嵴。形成一蒂在后端的黏骨膜瓣，將其剪切，制成一矩形游離黏骨膜瓣，切緣用單極電凝徹底止血。如黏骨膜瓣不夠，也可將前期鼻竇手術(shù)時切除的鉤突及中鼻甲黏膜處理后備用。

圖4 黏骨膜瓣制取示意圖（橙色區(qū)域為黏骨膜瓣切除范圍，藍色虛線區(qū)域為切除的骨性部分）

1.3.3 鼻中隔后緣前移 于暴露的鼻中隔骨面，用剝離子縱行切開篩骨垂直板，用咬骨鉗與反張咬骨鉗向后、向前咬除犁骨后段、腭骨鼻嵴、部分篩骨垂直板和上頜骨鼻嵴，范圍后至蝶嘴，前至鼻中隔黏膜切緣，注意盡量勿損傷蝶竇前下壁及鼻底部正常黏膜。

1.3.4 蝶竇前下壁切除 剝離子于蝶嘴處向兩側(cè)分離蝶竇前下壁黏膜，為防止出血與出血污染內(nèi)鏡，可用單極電凝先將蝶腭動脈的鼻后中隔支電凝。再用磨鉆或骨鑿于蝶嘴處磨開，進入蝶竇腔，用蝶竇咬骨鉗或磨鉆將切口盡量向下、向外、向上擴大，并使蝶竇后壁與鼻咽頂后壁相延續(xù)。注意保護蝶竇前下壁黏膜并注意勿損傷蝶竇外側(cè)壁及顱底。

1.3.5 后鼻孔外側(cè)壁成形與黏膜修復(fù) 用吸切器由中線向外吸切膜性閉鎖板、后鼻孔邊緣及鼻底瘢痕組織。后鼻孔邊緣增生的骨質(zhì)可用磨鉆磨平成形。必要時可將下鼻甲后端部分切除，至鼻咽部與咽鼓管咽口完全窺清為止。再將蝶竇前下壁黏膜向蝶竇腔內(nèi)復(fù)位。根據(jù)后鼻孔邊緣或鼻底部黏膜缺損、骨質(zhì)裸露范圍，將前備用的游離黏骨膜瓣修剪成合適大小覆蓋創(chuàng)面，再在其表面覆蓋一層生物蛋白膠固定。蝶竇腔、后鼻孔及鼻道處納吸棉填塞，并注入慶大霉素注射液，使黏骨膜瓣與創(chuàng)面緊貼。閉鎖板組織與切除黏膜術(shù)后送病理學(xué)檢查。術(shù)后應(yīng)用抗生素1周，同時針對伴發(fā)疾病進行治療。1周后取出鼻腔殘留的未降解納吸棉，并行鼻腔沖洗。

1.4 結(jié)果 術(shù)后隨訪12～29個月。隨訪期間，5例患者均訴鼻腔通氣較術(shù)前改善，無開放性鼻音。4例患者鼻內(nèi)鏡檢查見后鼻孔輪廓清晰，鼻中隔后緣前移傷口愈合良好，黏骨膜瓣成活，無粘連閉鎖。其中1例患者術(shù)前伴鼻咽部部分粘連、狹窄的患者，通氣較術(shù)前有改善，但仍有輕度鼻塞，鼻內(nèi)鏡檢查鼻咽狹窄未完全緩解。2例伴分泌性中耳炎行鼓膜置管的患者，其中1例患者術(shù)后耳悶改善，聽力好轉(zhuǎn)；另外1例鼻咽癌伴分泌性中耳炎患者，行鼓膜置管術(shù)后，通風(fēng)管脫落并出現(xiàn)反復(fù)溢液，每次均予抗感染治療后好轉(zhuǎn)。

2 討論

后鼻孔閉鎖依據(jù)閉鎖部分性質(zhì)可分為膜性、骨性、混合性閉鎖。先天性后鼻孔閉鎖系胚胎發(fā)育過程中鼻頰膜或頰咽膜遺留，或者后鼻孔被上皮栓塊堵塞，有單側(cè)性或雙側(cè)性[3]。后天繼發(fā)性者多由結(jié)核、梅毒、麻風(fēng)、白喉等特殊感染，外傷，手術(shù)，放療等引起。近年來鼻咽癌放療引起的后鼻孔閉鎖有增多趨勢，可能是為了提高治療局部腫瘤控制率，臨床采用了外照射聯(lián)合腔內(nèi)后裝技術(shù)的原因。由于鼻咽與鼻腔后部受到照射，鼻黏膜急性充血、水腫、糜爛，纖維素滲出，纖毛功能被廣泛破壞，分泌物引流不暢，肉芽增生和機化，久之導(dǎo)致后鼻孔閉鎖。其中不完全性膜性閉鎖居多，而完全性后鼻孔閉鎖可導(dǎo)致患者出現(xiàn)鼻腔不通氣、黏涕無法擤出、頭脹痛、嗅覺喪失、張口呼吸、口干、打鼾等諸多癥狀，明顯降低患者放療后生活質(zhì)量[4]。

治療后鼻孔閉鎖的傳統(tǒng)手術(shù)徑路有鼻腔徑路、硬腭徑路、鼻中隔徑路、上頜竇徑路。內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用之前，硬腭徑路因為術(shù)野暴露佳，療效確切，最為常用。但術(shù)中需切除硬腭的后1/3，手術(shù)時間長，出血多，損傷大，術(shù)后有可能發(fā)生腭瘺等并發(fā)癥的風(fēng)險。現(xiàn)除個別對于骨性閉鎖隔較厚者，或同期需處理軟腭與鼻咽后壁粘連患者仍采用經(jīng)腭徑路外，已基本被鼻內(nèi)鏡下后鼻孔成形術(shù)取代。鼻內(nèi)鏡下后鼻孔成形術(shù)具有術(shù)野清晰、出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點。對于不同的閉鎖類型與病變程度有不同術(shù)式變化。各種新型輔助器械的使用，縮短了手術(shù)時間，提高了手術(shù)安全性。如KTP激光可應(yīng)用于膜性閉鎖及后鼻孔的粘連松解術(shù)，CDL激光甚至可用于骨性閉鎖隔的切除[5-6]。但Kamel[7]報道射頻及CO2激光行后鼻孔成形容易粘連再狹窄。Deredita等[8]報道4例先天性雙側(cè)骨性閉鎖患者，行CDL激光治療，有3例發(fā)生再狹窄或閉鎖。為了改善手術(shù)效果并防止再次閉鎖，學(xué)者們也嘗試應(yīng)用電動吸切器、高頻電刀、微波等多種新輔助手段，但手術(shù)效果仍需進一步探討。一些學(xué)者主張術(shù)后使用絲裂霉素C，其作為新型抗腫瘤藥物，從基因水平抑制DNA的生物合成，并被認為可減少肉芽增生，防止術(shù)后瘢痕形成[9-10]。對于復(fù)發(fā)的后鼻孔狹窄患者，筆者團隊主要考慮前期手術(shù)時，黏膜缺損過多且創(chuàng)緣不平，骨質(zhì)裸露與骨面不夠平滑，使鼻腔黏膜上皮化不完全；加上閉鎖板切除范圍不夠大，創(chuàng)緣較為接近易粘連，造口過小，易因分泌物阻塞和肉芽的機化，產(chǎn)生再次粘連閉鎖而致手術(shù)失敗。根據(jù)以上考慮，筆者團隊對于復(fù)發(fā)性后鼻孔閉鎖患者，在鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔后緣前移，蝶竇前下壁切除，電動切割器及磨鉆處理增生的瘢痕組織與骨質(zhì)，使后鼻孔內(nèi)外側(cè)創(chuàng)緣不在同一矢狀面，向上、向后擴大腔徑，增大了創(chuàng)緣間距；再利用鼻中隔或中鼻甲、鉤突游離黏膜瓣覆蓋裸露骨面，減少瘢痕增生與創(chuàng)面出血，促進后鼻孔區(qū)域新生黏膜的上皮化，降低了粘連、狹窄及再閉鎖可能。對于術(shù)后是否放置擴張管目前爭議較多，有學(xué)者認為術(shù)后放置硅膠擴張管，保留了鼻腔的通氣功能，還可利用硅膠擴張管的持續(xù)彈性，短期起到壓迫止血，長期起到鼻腔塑形的作用，降低狹窄的發(fā)生風(fēng)險[11-12]；亦有學(xué)者認為擴張管可引起異物炎癥反應(yīng)，刺激肉芽增生，如壓迫過緊導(dǎo)致組織壞死，破壞了鼻腔鼻咽的正常結(jié)構(gòu)[13]。筆者團隊認為由術(shù)后鼻腔、鼻咽腔、蝶竇腔三腔融合，創(chuàng)緣間距增加，加上創(chuàng)面利用黏骨膜瓣覆蓋，生物膠固定后，黏膜瓣不易移位，可不予術(shù)腔置管，明顯減輕患者痛苦。

分析總結(jié)本組病例，對于復(fù)發(fā)性后鼻孔閉鎖采用鼻內(nèi)鏡下三腔融合與黏膜移植技術(shù)治療，筆者有以下體會：（1）成形的后鼻孔應(yīng)該足夠大，直徑至少要1cm以上，這可增加創(chuàng)緣間距，擴大通氣通道。這樣即使由于術(shù)后瘢痕攣縮，亦不易造成完全性閉鎖或可延緩閉鎖時間。對于蝶竇發(fā)育不良或者骨壁較厚者，可單純磨薄蝶竇前下壁，而無需強行開放蝶竇。但操作時應(yīng)避免傷及蝶腭動脈、咽鼓管咽口和圓枕。（2）對于再次復(fù)發(fā)患者盡量行黏膜瓣移植覆蓋創(chuàng)面，因為再次復(fù)發(fā)患者操作范圍大，瘢痕組織切除多，黏膜缺損大，如果骨質(zhì)裸露多極易再次閉鎖。一般來說，術(shù)后1年以內(nèi)是再發(fā)狹窄或閉鎖的高發(fā)時期，堅持隨訪對術(shù)腔的黏膜再生非常重要。鼻腔黏膜完全上皮化一般需1～3個月，但與移植床血供，是否合并感染，是否及時清除鼻腔和后鼻孔的偽膜、結(jié)痂、肉芽等因素亦相關(guān)。特別對于鼻咽癌放療后患者，因其局部血供差、免疫力下降易合并感染等原因，黏膜上皮化的時間可能更長，所以要及時清理術(shù)腔及長期行鼻腔沖洗。（3）操作要仔細輕柔，盡量不要損傷鼻腔正常黏膜，防止術(shù)后鼻腔粘連，對術(shù)者要求扎實的解剖基礎(chǔ)與鼻內(nèi)鏡技術(shù)。為保持視野清晰，可利用帶吸引的單極電凝邊切除邊止血，避免損傷顱底、眶紙樣板與視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。（4）需對患者進行選擇，對于兒童先天性閉鎖患者，因該術(shù)式切除范圍較大，切除過多可能會影響患兒的頭面部發(fā)育。后鼻孔閉鎖伴軟腭與鼻咽部粘連患者行該術(shù)式可能無法完全緩解阻塞癥狀，本組有1例患者術(shù)后鼻塞未完全緩解。對于鼻咽癌顱底骨質(zhì)有破壞的患者行該術(shù)式要謹慎，有致顱內(nèi)損傷與感染的可能，并有如腫瘤復(fù)發(fā)更易侵犯顱內(nèi)的潛在風(fēng)險。

綜上所述，對于后鼻孔狹窄患者，無論對于首次手術(shù)還是再次手術(shù)均需堅持安全的前提下盡量徹底切除后鼻孔閉鎖組織、盡量修護創(chuàng)面的原則。采用鼻內(nèi)鏡下三腔融合與黏膜移植技術(shù)治療后鼻孔閉鎖，切除閉鎖組織與瘢痕組織范圍更徹底，后鼻孔前后徑、左右徑及上下徑均擴大，通氣空間更大。且利用游離黏骨膜瓣移植技術(shù)可加快創(chuàng)面黏膜修復(fù)或上皮化，可明顯降低術(shù)后再狹窄及閉鎖概率，術(shù)后無需放置擴張管，減輕患者痛苦。

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