1例心源性缺血性腦卒中患者個(gè)體化治療方案的制訂及分析

張五萍，林瑋瑋，伍錫棟（1.江西省人民醫(yī)院藥學(xué)部，南昌330006；.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，福州 350005；3.江西省醫(yī)療器械檢測(cè)中心第四檢測(cè)室，南昌 330096）

缺血性腦卒中是目前發(fā)病率最高的單病種之一，該病好發(fā)于老年人群，常由于不同原因?qū)е禄颊呔植磕X組織血液供應(yīng)障礙，出現(xiàn)缺血缺氧性病變或壞死，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能部分缺失現(xiàn)象[1]，其中房顫所致缺血性腦卒中[2]（即心源性缺血性腦卒中）占所有缺血性腦卒中的20%，病死率是非房顫相關(guān)缺血性腦卒中的2倍。老年患者免疫功能及臟器儲(chǔ)備功能減退，病情容易變證，且容易并發(fā)各種感染以及肝、腎功能損傷等，因此在治療過(guò)程中，臨床藥師可在結(jié)合患者個(gè)體條件下，協(xié)助臨床醫(yī)師選擇最適宜的二級(jí)預(yù)防方案以及監(jiān)護(hù)計(jì)劃，并在出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)提醒臨床醫(yī)師及時(shí)調(diào)整治療方案。本文通過(guò)臨床藥師參與1例心源性缺血性腦卒中患者個(gè)體化治療方案制訂的病例分析，介紹藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案，以期為臨床藥師如何參與臨床工作并協(xié)助臨床醫(yī)師制訂更好的個(gè)體化治療方案提供參考。

1 臨床資料

患者，女，85歲，身高158 cm，體質(zhì)量45 kg。入院前3 h無(wú)明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力，表現(xiàn)為無(wú)法上抬持物、不能站立，稍感頭暈、惡心，言語(yǔ)含糊。既往高血壓病20年，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓及降壓治療；冠心病20年，不規(guī)律服用阿司匹林、復(fù)方丹參滴丸、曲美他嗪，時(shí)有胸悶不適等。無(wú)其他不良病史及嗜好史。頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）顯示，右側(cè)島葉低密度影，診斷為缺血性腦卒中入院。

入院查體：體溫36.5℃，心率67次/min，呼吸頻率19次/min，血壓177/92 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；左側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌偏左，左上肢肌力4級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，左側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)，閉目難立征、直線行走不配合，其余大致正常。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）7分，Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表（ESRS）3分，格拉斯哥昏迷指數(shù)定量表（GCS）14分，肌鈣蛋白0.041 ng/mL↑（高于正常范圍）（正常范圍：0～0.023 ng/mL），D-二聚體0.87 mg/L↑（正常范圍：0～0.55 mg/L）。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）7.65×109L－1（正常范圍：3.5×109～9.5×109L－1）、中性粒細(xì)胞百分比79.3%↑（正常范圍：40.0%～75.0%），電解質(zhì)、肝功能、血常規(guī)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、凝血全套指標(biāo)、B型鈉尿肽前體（pro-BNP）均基本正常。入院診斷：（1）缺血性腦卒中；（2）高血壓病；（3）肺部感染；（4）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病?；颊咦≡浩陂g的全部用藥方案見(jiàn)表1（表中，po：口服；ih：皮下注射；ivgtt：靜脈滴注；iv：靜脈注射）。

表1 患者住院期間的全部用藥方案Tab 1 Main therapeutic drugs during hospitalization

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 抗凝治療

患者入院后排除禁忌證后立即給予阿替普酶靜脈溶栓，患者左側(cè)肢體肌力、言語(yǔ)含糊較前好轉(zhuǎn)，NIHSS 6分。加用他汀等藥物調(diào)脂以穩(wěn)定斑塊。溶栓24 h后加用阿加曲班注射液抗凝、阿司匹林腸溶片抗血小板。入院第3天患者突發(fā)陣發(fā)性房顫后左側(cè)肢體無(wú)力加重，言語(yǔ)困難，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，心率快，NIHSS 7分。顱腦核磁共振成像（MRI）顯示，患者右側(cè)額葉部分皮質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、島葉、顳葉、小腦半球及左側(cè)島葉腦梗死。考慮患者是房顫引起的心源性缺血性腦卒中，其基礎(chǔ)疾病房顫是治療的重點(diǎn)[2]，房顫發(fā)作＜48 h者可直接在抗凝條件下進(jìn)行心臟復(fù)律[3]，臨床醫(yī)師依據(jù)心內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)，采用胺碘酮注射液治療3 d后患者恢復(fù)竇性心律，治療過(guò)程中逐漸將胺碘酮注射液減量，并逐漸過(guò)度為胺碘酮片并減量?？鼓委熓窃摶颊吣X卒中預(yù)防的核心策略。該患者卒中風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估CHA2DS2-VASc 6分（高危：≥2分），出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED 3分（高危：≥3分）。雖然該患者抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)高危，但腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高危，二級(jí)預(yù)防仍需抗凝。因低分子量肝素鈉注射液起效快，一旦出血可用維生素K解救，故早期推薦低分子量肝素鈉注射液皮下注射，出院后可更改為華法林鈉片或達(dá)比加群酯膠囊口服長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防。其中華法林鈉片需2～7 d才能達(dá)到最大藥效，更改過(guò)程中需與低分子量肝素鈉注射液合用5 d，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），及時(shí)調(diào)整華法林鈉片劑量使INR穩(wěn)定在1.8～2.5。故需盡早確定二級(jí)預(yù)防方案，入院第11天時(shí)，臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)述患者家屬偏于選用達(dá)比加群酯膠囊抗凝。

臨床藥師考慮：患者為老年患者（年齡＞75歲），體型偏瘦（身體質(zhì)量指數(shù)：18.0 kg/m2），肌酐清除率（CCr）25 mL/min為重度腎功能不全（＜30 mL/min），這些指標(biāo)均不推薦達(dá)比加群酯膠囊[4]。華法林鈉片療效個(gè)體差異大，影響因素多，住院期間加用利于INR監(jiān)測(cè)，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。故臨床藥師建議臨床醫(yī)師加用華法林鈉片，因胺碘酮片與華法林鈉片存在相互作用，提醒臨床醫(yī)師注意監(jiān)測(cè)INR。醫(yī)師對(duì)此認(rèn)可，并讓臨床藥師同患者家屬解釋選擇華法林鈉片的必要性及注意事項(xiàng)，患者家屬接納。入院第11天開(kāi)始加用華法林鈉片。

入院第16天臨床醫(yī)師將胺碘酮片與鹽酸索他洛爾片同用一天患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩引起房顫，臨床醫(yī)師考慮胺碘酮的不良反應(yīng)較大，想將其替換為鹽酸索他洛爾片。臨床藥師查閱藥品說(shuō)明書(shū)發(fā)現(xiàn)，胺碘酮禁止與鹽酸索他洛爾片同用，胺碘酮體內(nèi)代謝時(shí)間較長(zhǎng)，復(fù)律過(guò)程中胺碘酮片劑量已減為0.2 g，每日1次，停用后體內(nèi)仍有較高濃度，不需加用其他藥物，建議臨床醫(yī)師立即停用兩藥，醫(yī)師采納，停用2 d后房顫自動(dòng)轉(zhuǎn)律，出院時(shí)INR為1.8。

2.2 降脂治療

患者入院時(shí)病因未明，24 h心電監(jiān)護(hù)顯示，心律齊，考慮為非心源性缺血性腦卒中，依據(jù)中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南（2014）（簡(jiǎn)稱(chēng)指南）[5]，非心源性缺血性腦卒中者無(wú)論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)均推薦予高強(qiáng)度他汀長(zhǎng)期治療以減少心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。因此，該患者降脂方案為瑞舒伐他汀鈣片10 mg（每晚1次）+依折麥布片10 mg（每日1次）+普羅布考片0.5 g（每日2次）。

臨床藥師認(rèn)為此降脂方案欠妥。強(qiáng)化降脂（降脂幅度為50%左右）推薦方案[6]有瑞舒伐他汀鈣片5～10 mg（每晚1次）+依折麥布片10 mg（每日1次）、阿托伐他汀鈣片10～20 mg（每晚1次）+依折麥布片10 mg（每日1次）、瑞舒伐他汀鈣片20～40 mg（每晚1次）等，但此劑量推薦對(duì)象為歐洲人群。Yang J等[7]研究顯示，瑞舒伐他汀在亞洲人群中的劑量應(yīng)為歐洲人群的1/2，其說(shuō)明書(shū)推薦的最高劑量（20 mg）亦為美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于歐洲人群（40 mg）的1/2。普羅布考屬于抗氧化類(lèi)調(diào)脂藥，可輔助改善患者動(dòng)脈粥樣硬化癥狀[8]。臨床藥師建議降脂方案為可停用依折麥布片10 mg（每日1次）或?qū)⑷鹗娣ニ♀}片改為5 mg（每晚1次）。但臨床醫(yī)師認(rèn)為只要患者能夠耐受，可加大其降脂幅度，未予采納臨床藥師建議。

入院第3天患者突發(fā)陣發(fā)性房顫后引發(fā)再次梗死，考慮為心源性腦卒中，此時(shí)治療原則為心臟復(fù)律及抗凝治療[2]，不需要使用他汀降脂穩(wěn)定斑塊。但臨床醫(yī)師考慮患者既往診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病[9]，是心腦血管風(fēng)險(xiǎn)極高危人群，低密度脂蛋白（LDL）正常值為1.8 mmol/L?；颊週DL為3.95 mmol/L，高于正常水平，為達(dá)目標(biāo)值降脂幅度為54.43%，仍需強(qiáng)化降脂治療。臨床藥師認(rèn)可臨床醫(yī)師判斷。但由于該患者85歲，臨床藥師考慮到指南中對(duì)高齡老年人的降脂靶目標(biāo)沒(méi)有明確要求；再加上普羅布考不良反應(yīng)中具有罕見(jiàn)的心電圖Q-T間期延長(zhǎng)、室性心動(dòng)過(guò)速，患者此時(shí)已有房顫、pro-BNP升高。綜合考慮臨床藥師再次建議臨床醫(yī)師降低降脂強(qiáng)度并停用普羅布考，醫(yī)師采納，停用依折麥布片、普羅布考片，僅保留瑞舒伐他汀鈣片10 mg（每晚1次）?；颊叩膒ro-BNP變化情況見(jiàn)圖1。

圖1 患者的pro-BNP變化情況Fig 1 Changes of patient’s pro-BNP

2.3 抗感染治療

患者入院時(shí)無(wú)肺部感染，入院第3天，WBC 13.62×109L－1、中性粒細(xì)胞百分比84.0%、C反應(yīng)蛋白（CRP）71.02 mg/L（正常范圍為0～8 mg/L），均有所升高，雙肺濕性啰音較前加重，考慮卒中加重后患者臥床存在部分吸入性肺炎。據(jù)報(bào)道[10]，老年重癥吸入性肺炎中，混合感染占55%。哌拉西林/他唑巴坦鈉適用于治療存在需氧菌和厭氧菌等多種細(xì)菌的混合感染，臨床藥師建議選用注射用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉4.5 g（每8 h 1次），臨床醫(yī)師采納。入院第8天，患者腎功能較前下降，肌酐（Cr）為102 μmol/L↑（正常范圍：46～92 μmol/L），藥師建議將注射用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉調(diào)整為4.5 g（每12 h 1次），防止造成腎功能損傷，臨床醫(yī)師采納。入院第10天，雖然肺部CT顯示，患者雙肺炎癥較前進(jìn)展加重，但因影像學(xué)上存在滯后效應(yīng)，且患者癥狀好轉(zhuǎn)，考慮抗生素降級(jí)。頭孢地尼為第三代頭孢菌素，對(duì)除銅綠假單胞菌外的革蘭氏陽(yáng)性菌、陰性菌均有一定的作用。入院第13天，將注射用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉降級(jí)為頭孢地尼膠囊0.1 g（每日3次）。第15天痰細(xì)菌培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌++++，全耐藥，考慮患者癥狀及炎癥指標(biāo)均好轉(zhuǎn)，為定植菌，臨床藥師建議臨床醫(yī)師可以停用抗生素，臨床醫(yī)師采納，提示此方案對(duì)患者抗感染治療有效。

2.4 安全監(jiān)護(hù)

2.4.1 肝功能 患者住院期間出現(xiàn)肝功能減退，轉(zhuǎn)氨酶變化見(jiàn)圖2。臨床藥師就患者肝功能減退的原因進(jìn)行以下分析：

①疾病因素?；颊呒韧鶡o(wú)肝病史，入院后完善檢查顯示，乙肝五項(xiàng)、凝血功能均正常，第3天突發(fā)房顫并再次缺血性腦卒中，入院第2、6天時(shí)肝功能均正常。故排除疾病引起的肝功能減退。

圖2 患者轉(zhuǎn)氨酶的變化情況Fig 2 Changes of transaminase

②藥物因素。臨床藥師發(fā)現(xiàn)，患者正在使用的藥品中常引起肝損傷的有胺碘酮片（用以復(fù)律治療），其體內(nèi)半衰期可長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月，停用后體內(nèi)藥物濃度并不能迅速下降，患者此時(shí)入院第11天，心律已經(jīng)復(fù)律，胺碘酮復(fù)律需要序貫減量，故臨床藥師建議可不立即停用胺碘酮片，先停用改善心肌代謝的鹽酸曲美他嗪片、麝香保心丸。肝損傷概率為偶見(jiàn)的有注射用哌拉西林他唑巴坦鈉、雷貝拉唑腸溶片、丁苯酞軟膠囊、瑞舒伐他汀鈣片。注射用哌拉西林他唑巴坦已進(jìn)行減量。雷貝拉唑引起肝損傷的臨床少見(jiàn)，目前患者腦梗死癥狀穩(wěn)定，無(wú)胃部不適，故建議停用護(hù)胃藥。瑞舒伐他汀鈣片說(shuō)明書(shū)中注明同其他3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑一樣其也可引起肝損傷。丁苯肽軟膠囊亦可造成肝損傷可能，但臨床藥師認(rèn)為他汀類(lèi)藥物引起肝損傷的臨床更常見(jiàn)，建議先停用他汀類(lèi)藥物，確定是否由他汀類(lèi)藥物引起肝損傷，同時(shí)將改善腦代謝及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物尼麥角林片、艾地苯醌片、奧拉西坦膠囊均停用?；颊吒喂δ軗p傷時(shí)臨床藥師建議調(diào)整的用藥方案見(jiàn)表2。

③藥物間相互作用。患者合并藥物較多，是否因?yàn)樗幬锵嗷プ饔脤?dǎo)致的肝功能損傷？臨床藥師通過(guò)查閱細(xì)胞色素P450（CYP）藥物相互作用表后發(fā)現(xiàn)，目前表明可能發(fā)生肝藥酶相互作用的藥物分別為胺碘酮片、瑞舒伐他汀鈣片、雷貝拉唑鈉腸溶片。胺碘酮[11]在體內(nèi)近乎全從肝臟代謝，主要代謝酶為CYP3A4和CYP2C8，說(shuō)明書(shū)注明當(dāng)使用胺碘酮片治療時(shí)，推薦與胺碘酮相互作用小的瑞舒伐他汀鈣片、匹伐他汀片、普伐他汀片合用。據(jù)報(bào)道[12]，瑞舒伐他汀鈣片僅有10%從CYP2C9、CYP2C19代謝，說(shuō)明書(shū)中注明其不是CYP同工酶的抑制劑，也不是酶誘導(dǎo)劑。注射用雷貝拉唑鈉雖為CYP2C19抑制劑及底物，但說(shuō)明書(shū)注明雷貝拉唑鈉腸溶片與臨床其他經(jīng)CYP系統(tǒng)代謝的藥物無(wú)臨床意義的相互作用。故臨床藥師不考慮為藥物間相互作用引起的肝功能損傷。

表2 患者肝功能損傷時(shí)臨床藥師建議調(diào)整的用藥方案Tab 2 Treatment plan recommended by clinical pharmacists for patient with liver function injury

④肝損傷類(lèi)型。依據(jù)藥物性肝損傷因果關(guān)系評(píng)價(jià)表（RUCAM）[13]進(jìn)行不良反應(yīng)因果判斷，該患者為8分。目前藥物性肝損傷的嚴(yán)重程度分級(jí)為5級(jí)，患者ALT和AST均在入院后第11天升高，停藥4 d后復(fù)查有所恢復(fù)，故判定為可恢復(fù)性升高，且膽紅素小于2.5 ULN（正常值上限的2.5倍），凝血功能正常。故評(píng)定為1級(jí)肝損傷級(jí)輕度肝損傷，計(jì)算R值[R＝（ALT實(shí)測(cè)值/ULN）/（ALP實(shí)測(cè)值/ULN）][13]為9.92。R≥5，屬于肝細(xì)胞損傷型。該患者判定為藥物性肝損傷，肝細(xì)胞損傷型，急性，RUCAM 8分（很可能），嚴(yán)重程度1級(jí)。

⑤肝功能的轉(zhuǎn)歸。甘草酸類(lèi)制劑具有類(lèi)似糖皮質(zhì)激素的非特異性抗炎作用而無(wú)抑制免疫功能的不良反應(yīng)，可改善肝功能。谷胱甘肽分子中含有巰基，可從多方面保護(hù)肝細(xì)胞，可參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，激活多種酶，從而促進(jìn)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝，并能影響細(xì)胞的代謝過(guò)程，可減輕組織損傷，促進(jìn)修復(fù)，有利于肝細(xì)胞損傷型的修復(fù)。兩藥合用可從不同的作用機(jī)制上修復(fù)肝細(xì)胞損傷。經(jīng)過(guò)7 d治療并調(diào)整部分藥物后患者AST降至81 U/L，ALT降至39 U/L。

2.4.2 腎功能 體現(xiàn)腎功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有檢驗(yàn)科回報(bào)的Cr、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）和尿素（UREA），臨床工作中臨床醫(yī)師常關(guān)注的是Cr和GFR。目前腎損傷的藥物劑量調(diào)整均是依據(jù)CCr值[14]。血尿素氮（BUN）和Cr濃度比值[15-16]可以鑒別腎損傷是為腎前性、腎性還是腎后性。腎功能正常穩(wěn)定情況下BUN/Cr為10∶1，數(shù)值增大提示存在腎前性損傷。因CCr與BUN/Cr需要計(jì)算，故臨床醫(yī)師一般未予以關(guān)注?；颊吣I功能變化情況見(jiàn)表3；臨床藥師換算的患者腎功能指標(biāo)CCr和BUN/Cr的結(jié)果見(jiàn)圖3。

表3 患者腎功能變化情況Tab 3 Changes of renal function

圖3 臨床藥師換算的患者腎功能指標(biāo)CCr和BUN/Cr的結(jié)果Fig 3 Results of renal function indexes CCr and BUN/Cr from clinical pharmacist’s calculation

患者入院第5天復(fù)查腎功能Cr為93 μmol/L，臨床藥師計(jì)算CCr為27 mL/min，提醒臨床醫(yī)師應(yīng)該注意患者可能存在腎功能損傷，但臨床醫(yī)師認(rèn)為患者入院時(shí)Cr較入院時(shí)僅上升15 μmol/L，GFR為86 mL/min，不存在腎功能損傷。入院第8天復(fù)查Cr升高至102 μmol/L，臨床醫(yī)師方接受患者存在腎功能減退的建議，將哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉減量為4.5 g（每12 h 1次）。入院第11天患者Cr為65 μmol/L，GFR為65 mL/min↓（低于正常范圍），臨床醫(yī)師認(rèn)為其Cr較前下降，腎功能有所好轉(zhuǎn)。但臨床藥師認(rèn)為CCr為39 mL/min確實(shí)有所改善，但GFR較前下降，BUN/Cr 20.8，較前明顯升高，提示存在血容量不足。入院第4天，pro-BNP較入院升高，予以限制液體入量，加用利尿劑后，pro-BNP逐漸恢復(fù)正常。此時(shí)pro-BNP已恢復(fù)正常，考慮存在體液循環(huán)不足，臨床藥師建議臨床醫(yī)師恢復(fù)患者液體量，并可囑患者多飲水，臨床醫(yī)師采納，囑患者多飲水并加用復(fù)方α-酮酸片，后復(fù)查患者腎功能逐漸恢復(fù)正常。

2.5 出院教育

患者出院時(shí)給予主要包括從飲食生活、用藥及安全監(jiān)護(hù)的指導(dǎo)。1）注意休息，避免過(guò)度勞累，避免外傷、感染、腹瀉等。2）健康飲食：低鹽飲食（食鹽＜5 g/d）。合理飲食、切勿暴飲暴食。低脂飲食、多食動(dòng)物優(yōu)質(zhì)蛋白，禁飲酒。3）血壓的管理：血壓為腦梗復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，應(yīng)控制平穩(wěn)，不可隨意改變用藥。如血壓控制過(guò)高或過(guò)低，可前往衛(wèi)生所/醫(yī)院調(diào)整用藥，切勿自行調(diào)整用藥。4）華法林的管理：正確的方法是盡量保持飲食結(jié)構(gòu)的平衡，不要盲目地改變飲食結(jié)構(gòu)、添加營(yíng)養(yǎng)品。5）規(guī)律服藥，每天固定時(shí)間服藥。華法林如忘記服藥應(yīng)在4 h內(nèi)

及時(shí)補(bǔ)上，超過(guò)4 h請(qǐng)勿補(bǔ)服，第2天繼續(xù)正常劑量用藥，不能劑量加倍。連續(xù)2次漏服，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。6）定期監(jiān)測(cè)INR，避免出血或血栓。常見(jiàn)的出血癥狀有牙齦出血、流鼻血、皮膚出現(xiàn)紫斑等。嚴(yán)重的出血警告癥狀有嚴(yán)重和長(zhǎng)期的頭痛，胃痛或者背部疼痛，嘔吐時(shí)出血，腹部膨脹，水腫，小便時(shí)尿液帶紅色或黑褐色，嚴(yán)重的眼睛出血。嚴(yán)重的血栓警告癥狀有：肢體麻木，語(yǔ)言困難，視力減退或失明，不明原因的頭痛，不明原因出現(xiàn)的呼吸困難。如出現(xiàn)上述嚴(yán)重警告癥狀應(yīng)立即就醫(yī)。7）不要隨意用藥，開(kāi)始或停用（抗生素、中草藥等）請(qǐng)咨詢醫(yī)師或藥師。隨訪計(jì)劃：出院后仍需每周監(jiān)測(cè)INR，如有條件每天監(jiān)測(cè)血壓。

3 討論

開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥師參與臨床實(shí)踐的重要方式之一。本文臨床藥師參與了1例高齡老年患者缺血性腦卒中第3天突發(fā)心源性缺血性腦卒中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，在個(gè)體化建議調(diào)脂方案時(shí)，最初臨床醫(yī)師認(rèn)為指南中對(duì)于缺血性腦卒中患者只要能夠耐受，可加大其降脂幅度，未采納臨床藥師建議。當(dāng)病情發(fā)展為心源性腦卒中后，臨床藥師依據(jù)心血管病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制訂降脂方案，同時(shí)提出老年患者無(wú)明確的降脂靶目標(biāo)。臨床藥師個(gè)體化選擇二級(jí)預(yù)防抗凝藥物，在病情穩(wěn)定時(shí)建議臨床醫(yī)師加用華法林。依據(jù)病情變化調(diào)整抗生素治療方案。在治療過(guò)程中患者出現(xiàn)肝功能減退，這時(shí)就需要臨床藥師參與，透過(guò)現(xiàn)象尋找本質(zhì)，分析肝損傷的可能原因。臨床藥師從多角度參與臨床治療方案的調(diào)整，使患者轉(zhuǎn)氨酶在8 d內(nèi)迅速下降50%。同時(shí)在患者出現(xiàn)腎功能損傷時(shí)，臨床藥師及早發(fā)現(xiàn)腎功能損傷并及時(shí)分析出是由于液體入量不足所致，并依據(jù)腎功能調(diào)整用藥，最終加快了患者腎損傷的恢復(fù)。

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