西醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中標(biāo)準(zhǔn)化病人的篩選與培訓(xùn)

塔光 劉達(dá)

[摘要] 標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）目前廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中，能同時(shí)扮演“病人”“評(píng)估者”和“教學(xué)指導(dǎo)者”3種角色，在教學(xué)中起著非常重要的作用，但篩選和培訓(xùn)方式不統(tǒng)一，缺乏規(guī)范性。結(jié)合該校情況，以西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)為例，探討標(biāo)準(zhǔn)化病人的篩選與培訓(xùn)方法，以促進(jìn)SP規(guī)范培訓(xùn)的發(fā)展與成熟。

[關(guān)鍵詞] 標(biāo)準(zhǔn)化病人；培訓(xùn)；西醫(yī)；內(nèi)科學(xué)；教學(xué)

[中圖分類號(hào)] R642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）12（b）-0141-03

[Abstract] Standardized Patient （SP） plays a very important role of "Patient" "Estimator" and "Instructor" at the same time in teaching process. However， the selective and training methods are short of consistency and normalization. Combining the actual condition of our college， I will take some examples in the process of internal teaching， to discuss and search for the selective and training method of SP， in order to propel the development and maturity of SP standardized training.

[Key words] Standardized patient（SP）； Training； Western medicine； Internal medicine； Teaching

標(biāo)準(zhǔn)化病人，簡(jiǎn)稱SP （Standardized patient），又稱模擬病人（Sim ulated patients），是從事非醫(yī)技工作的正常人或病人，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后能扮演病人，充當(dāng)評(píng)估者和教師[1]。最早創(chuàng)始于美國(guó)，加拿大、澳大利亞、英國(guó)、荷蘭、瑞士相繼開展[2]，目前在發(fā)達(dá)國(guó)家已是通行的做法。在我國(guó)尚屬起步階段，但已運(yùn)用SP進(jìn)行各項(xiàng)技能比賽和部分考試，并運(yùn)用于醫(yī)生和護(hù)士培訓(xùn)中。內(nèi)科疾病的多且復(fù)雜，而且諸如肺栓塞、急性胰腺炎、急性心肌梗死等疾病具有起病急，變化快、風(fēng)險(xiǎn)大、診斷難度高等特點(diǎn)。所以內(nèi)科教學(xué)中，提高學(xué)生對(duì)內(nèi)科相關(guān)疾病的診斷能力是難點(diǎn)；掌握扎實(shí)的問(wèn)診技巧、查體基本功，是內(nèi)科學(xué)教學(xué)的難點(diǎn)。該校于2014年開始著手內(nèi)科SP的系統(tǒng)培訓(xùn)，收到了滿意的效果，為該校深化醫(yī)學(xué)教育改革邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。

1 SP的篩選

1.1 既往SP病人選擇時(shí)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)

盡量避免新聞媒體等宣傳進(jìn)行大范圍招募，該方法規(guī)模雖大，短時(shí)間內(nèi)可聚攏大量的志愿者，但由此招募的志愿者對(duì)日后工作很難充分理解，不能完全理解其重要性及嚴(yán)肅性，造成日后工作的失誤及懈怠。且SP病人需時(shí)間充足，接受能力強(qiáng)，而且需要密切配合教學(xué)工作。最重要的是培養(yǎng)非醫(yī)技類人員需大量經(jīng)費(fèi)投入，這也是該校目前面臨的實(shí)際問(wèn)題，也是制約SP在我國(guó)推廣普及的重要因素。

1.2 以招募學(xué)生為主

在學(xué)校通過(guò)小范圍廣告、或者口口相傳等形式，以學(xué)生自愿報(bào)名參加為主。身為醫(yī)技類備選人員，學(xué)生在教學(xué)工作中逐漸成為一種靈活、多變、實(shí)用性極強(qiáng)的特殊道具，能夠逼真地表現(xiàn)出患者的癥狀，這一點(diǎn)較非醫(yī)技工作者有很大的優(yōu)勢(shì)，能認(rèn)真、負(fù)責(zé)地為醫(yī)學(xué)生問(wèn)診和體格檢查提供幫助。課后對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)能給出相對(duì)客觀、公平的評(píng)分，給予反饋的信息也能準(zhǔn)確直接，明確指出學(xué)生的優(yōu)缺點(diǎn)。

1.3 學(xué)生SP的篩選

經(jīng)過(guò)面試和筆試，篩選出一部分學(xué)生作為SP備選人員，在日后的培訓(xùn)過(guò)程中，逐步淘汰部分備選人員，篩選出素質(zhì)優(yōu)越的學(xué)生SP，比如，能夠熟悉解剖知識(shí)，對(duì)于異常情況能夠更加理解和發(fā)現(xiàn)；具有良好的醫(yī)德，具有一定的人文關(guān)懷精神，能親身體驗(yàn)病人的感覺(jué)和心理；在培養(yǎng)過(guò)程中能自我學(xué)習(xí)以及自身反饋，能更好地掌握問(wèn)診的技巧及查體基本功，具有上述優(yōu)點(diǎn)的學(xué)生SP在培訓(xùn)過(guò)程中逐漸成長(zhǎng)為SP。

綜上，SP的選擇主要以學(xué)生為主。在實(shí)際工作中，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)和精心栽培，醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人具有獨(dú)特、便易、靈活性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，能隨時(shí)隨地密切配合工作，且其專業(yè)本身為醫(yī)技類，理解及接受能力更強(qiáng)，并且培訓(xùn)費(fèi)用較社會(huì)招收人員明顯降低。作為學(xué)員本身來(lái)講，能同時(shí)加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)，為日后臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 SP的培訓(xùn)

2.1 病史內(nèi)容

2.1.1 理論學(xué)習(xí) 首先請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的教師為預(yù)訂病種制定出詳細(xì)準(zhǔn)確的問(wèn)診項(xiàng)目和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括問(wèn)診內(nèi)容及問(wèn)診技巧。要求SP能牢記每一項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)，并且所有SP在培訓(xùn)過(guò)程中盡量保持同一病種的一致性，以便日后工作中公平對(duì)待每一位學(xué)生。培訓(xùn)時(shí)要求SP能熟練、正確、快速地記住各項(xiàng)目的正確表述，如在培訓(xùn)“消化道出血”病例時(shí)，不僅要講解出血的部位、病因、臨床表現(xiàn)及治療，對(duì)于消化道出血的診斷不僅要講解，而且對(duì)于出血程度的評(píng)估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷、出血是否停止也要詳盡地解釋，這樣SP就可以清晰而全面地掌握消化道出血患者的臨床特點(diǎn)，并且能準(zhǔn)確掌握患者的臨床狀態(tài)，對(duì)于病史的掌握就容易而快速，模仿患者時(shí)做到精準(zhǔn)到位。教師在給SP培訓(xùn)時(shí)，語(yǔ)言講解要通俗易懂，不要過(guò)多地使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

2.1.2 病情模擬 經(jīng)過(guò)了理論學(xué)習(xí)，進(jìn)入患者演示階段，這時(shí)學(xué)員不能完全模擬出病人評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)里的所有癥狀，但表演一定要忠于病種要求，盡量按照標(biāo)準(zhǔn)涉及的每一項(xiàng)表演，除非教師有意指示，否則自己不能隨意更改、減少或增加癥狀、社會(huì)經(jīng)歷或額外附加其他演技。盡量做到表演始終如一而穩(wěn)定，并且注意細(xì)節(jié)的表演，有時(shí)細(xì)節(jié)就能決定事情的關(guān)鍵走向，模擬患者真正的病態(tài)感受，比如動(dòng)作、表情、眼神、聲音等，具備一定的臨場(chǎng)發(fā)揮及應(yīng)變能力。

2.2 體查內(nèi)容

包括查體內(nèi)容及查體技巧。臨床診斷疾病時(shí)，體格檢查是非常重要的手段，需要時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)逐漸完善，所以說(shuō)體格檢查也是SP培訓(xùn)的難點(diǎn)和重點(diǎn)，所以在整個(gè)培訓(xùn)中，這一部分需要投入較多的時(shí)間和精力。

2.2.1 觀摩錄像 選擇正確、權(quán)威的全身體格檢查教學(xué)錄像，反復(fù)播放給SP，并且盡量集體觀看，讓SP對(duì)體格檢查的形式、方法、內(nèi)容和順序有一個(gè)初步的了解，經(jīng)過(guò)多次觀看有一定的熟悉，學(xué)員會(huì)有各種各樣的疑問(wèn)或不解之處，此時(shí)教師需了解學(xué)員的疑惑點(diǎn)，無(wú)需答疑解惑，但允許學(xué)員之間相互交流。

2.2.2 教師示范 培訓(xùn)教師給SP做全身體格檢查，教學(xué)過(guò)程保持頻繁、有序、嚴(yán)謹(jǐn)，根據(jù)內(nèi)科的需要，以心肺和腹部檢查為重點(diǎn)，同時(shí)不能忽視神經(jīng)系統(tǒng)檢查、外科查體。教師帶著學(xué)員觀看錄像時(shí)的疑惑給予講解，包括具體部位的查體注意事項(xiàng)、查體順序、手法操作等等，這樣SP會(huì)有更深刻的體會(huì)并且不易忘記。在講解過(guò)程中，教師對(duì)于許多體表標(biāo)志，如肩胛下角線、腋前線、鎖骨中線、胸骨柄、麥?zhǔn)宵c(diǎn)等要重點(diǎn)詳細(xì)介紹，并且有意多次提及，反復(fù)講解，這樣學(xué)員在教師示范過(guò)后，對(duì)于這些重要標(biāo)志自然而然地記住，同時(shí)也有助于各個(gè)系統(tǒng)查體的規(guī)劃性學(xué)習(xí)，所以這一部分也要求教師要認(rèn)真而有耐心。

2.2.3 重點(diǎn)查體的培訓(xùn) 教師需要把病種中提到的條目逐項(xiàng)講解給學(xué)員，讓學(xué)員對(duì)于病種有具體的認(rèn)識(shí)和掌握。并且每一個(gè)病種都有其查體重點(diǎn)，教師在培訓(xùn)過(guò)程中，需十分清楚這一點(diǎn)并且逐漸滲透給學(xué)員，結(jié)合查體重點(diǎn)有針對(duì)性的有的放矢。然后讓同學(xué)逐一過(guò)篩式進(jìn)行體格檢查（學(xué)員之間互為模特）[3-4]，教師在一旁觀看指導(dǎo)，及時(shí)糾正錯(cuò)誤。SP之間反復(fù)練習(xí)并且進(jìn)行錄像，針對(duì)錄像里存在的問(wèn)題教師再次逐一講解，經(jīng)過(guò)反復(fù)培訓(xùn)，大多數(shù)SP都能掌握全身體檢的內(nèi)容和順序。

2.3 培養(yǎng)溝通能力

在實(shí)際工作中，每個(gè)SP或多或少的會(huì)碰到一些溝通障礙，雖然理論較強(qiáng)，但與臨床脫節(jié)，溝通時(shí)沒(méi)有重點(diǎn)可循，難以切入實(shí)際問(wèn)題。比如，學(xué)生在考試過(guò)程中有負(fù)面情緒或者抱怨時(shí)，不要自行安撫學(xué)生，要找教師進(jìn)行溝通。也不要在工作過(guò)程中抱怨學(xué)生。所以在培訓(xùn)時(shí)，注意培訓(xùn)學(xué)生處理社會(huì)、心理因素的技能，教之如何與病人溝通，如何理解病人的語(yǔ)言，包括如何評(píng)價(jià)學(xué)生的的問(wèn)診技巧、了解學(xué)生問(wèn)診的技巧。良好的溝通往往會(huì)使自己在工作中打開局面，產(chǎn)生較高的成就感。

3 SP的其他培訓(xùn)

3.1 SP作為“評(píng)估者”的培訓(xùn)

SP作為“評(píng)估者”的工作較之“病人”要求相對(duì)更高，也就是說(shuō)，SP除了懂得提供病史和體格檢查者的技能外，還需要提前明確評(píng)估表并熟記表中各個(gè)條目，在學(xué)生考試過(guò)程中觀察其言行舉止，事后做出正確的評(píng)估[5]，以協(xié)助教師完成對(duì)于學(xué)生考核。

3.2 SP作為“教師”的培訓(xùn)

SP除了能當(dāng)“病人”，進(jìn)行“評(píng)估者”的工作，還要完成“教師”的任務(wù)[6]，這也是SP培訓(xùn)中的最高程度，但也是所有角色里最難擔(dān)任的。也就是說(shuō)，要對(duì)學(xué)生的問(wèn)診和查體部分有清楚的認(rèn)識(shí)，是否有遺漏、缺少、添加或是否有必要。能夠達(dá)到“教師”程度的SP人員，一定要有清晰通順的表達(dá)能力、較高的文化程度、較長(zhǎng)時(shí)期的精心培訓(xùn)。

4 內(nèi)科SP選擇及培訓(xùn)過(guò)程中的體會(huì)

應(yīng)用SP 于西醫(yī)內(nèi)科教學(xué)之中，較之傳統(tǒng)教學(xué)方法有一定的優(yōu)勢(shì)，但也確實(shí)存在不足之處。雖然經(jīng)過(guò)一系列詳盡、細(xì)致、周到有計(jì)劃的培訓(xùn)，但因?yàn)榕R床上“真病人”的具體癥狀和體征復(fù)雜多變不統(tǒng)一，以不典型的居多，病因病理都可能不同，治療方法也因此而不同，SP不能逼真地模擬所有體征，并且單純對(duì)病癥的模仿是不夠的，且SP個(gè)體之間的差異性以及表演的不恒定性，可能會(huì)導(dǎo)致病種規(guī)范化有所偏頗或者輕微改變，這些問(wèn)題在SP連續(xù)工作時(shí)尤其明顯[7-8]。目前來(lái)看，培訓(xùn)內(nèi)科SP整體實(shí)踐基本上是成功的，但還需要不斷總結(jié)和完善篩選及培訓(xùn)流程，在摸索中逐漸擴(kuò)大SP的培訓(xùn)規(guī)模，能進(jìn)一步為SP教學(xué)提供豐富理論教程、同時(shí)積累寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

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（收稿日期：2018-09-15）