全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同結(jié)構(gòu)的理論建構(gòu)

張繼鵬

[摘要] 加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，已經(jīng)成為我國(guó)推進(jìn)醫(yī)改、建立分級(jí)診療制度的關(guān)鍵點(diǎn)，而實(shí)踐中全科醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定性面臨挑戰(zhàn)。該文在借鑒職業(yè)認(rèn)同相關(guān)理論的基礎(chǔ)上，從全科醫(yī)生的工作實(shí)踐出發(fā)，探討全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同的理論結(jié)構(gòu)，以期為提高全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同水平、穩(wěn)定全科醫(yī)生隊(duì)伍提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 全科醫(yī)生;職業(yè)認(rèn)同;理論建構(gòu);基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）12（c）-0191-03

[Abstract] Accelerating the training of a large number of qualified general practitioners has become a key point in promoting medical reform and establishing a graded diagnosis and treatment system in China. In practice， the stability of the general practitioner team is facing challenges. Based on the theory of professional identity， this paper explores the theoretical structure of general practitioners' professional identity from the practice of general practitioners， in order to provide a theoretical basis for improving the professional identity of general practitioners and stabilizing the general practitioner team.

[Key words] General practitioner; Professional identity; Theoretical construction; Primary health care

基層醫(yī)療是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)。在基層醫(yī)療衛(wèi)生中，全科醫(yī)生在扮演著重要角色。世界衛(wèi)生組織曾斷言：“任何國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)若不是以接受過良好訓(xùn)練的全科醫(yī)生為基礎(chǔ)，注定要付出高昂的代價(jià)。”[1]黨的十九大報(bào)告中明確指出要“加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)”，進(jìn)一步凸顯了全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中的重要性。我國(guó)全科醫(yī)學(xué)起步較晚，全科醫(yī)生隊(duì)伍在數(shù)量上還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求。據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，截至2016年底，每萬人口擁有全科醫(yī)生1.51人[2]。按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中的到2020年基本實(shí)現(xiàn)每萬人口2～3名合格全科醫(yī)生的要求測(cè)算，總量缺口還有十幾萬人。加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，已經(jīng)成為我國(guó)推進(jìn)醫(yī)改、建立分級(jí)診療制度的關(guān)鍵點(diǎn)。實(shí)踐中全科醫(yī)生缺口很大，質(zhì)量還有待提升，而且隊(duì)伍的穩(wěn)定性也面臨挑戰(zhàn)。

現(xiàn)有關(guān)于教師、護(hù)士、專科醫(yī)生等相關(guān)職業(yè)的研究文獻(xiàn)表明，職業(yè)認(rèn)同對(duì)于提高從業(yè)者工作滿意度、克服工作困難、緩解職業(yè)倦怠和降低離職意愿等方面都具有明顯的促進(jìn)作用。因此推知提高全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同水平也將有利于解決全科醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定問題。作為現(xiàn)代社會(huì)的一個(gè)新興職業(yè)，全科醫(yī)生對(duì)自身的職業(yè)是否能保持強(qiáng)烈認(rèn)同和情感，也是一個(gè)值得探索和研究的問題。

1 ?全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同的概念

查閱眾多關(guān)于職業(yè)認(rèn)同的研究文獻(xiàn)，學(xué)術(shù)界對(duì)于職業(yè)認(rèn)同還沒有形成一個(gè)能被學(xué)界共同認(rèn)可的統(tǒng)一概念，但是眾多文獻(xiàn)表明職業(yè)認(rèn)同必然是與特定的、具體的職業(yè)特征聯(lián)系在一起的?，F(xiàn)有研究成果針對(duì)護(hù)士、教師、醫(yī)生等不同職業(yè)群體的職業(yè)認(rèn)同的界定都有所不同。因此所謂對(duì)一個(gè)職業(yè)的認(rèn)同首先要求的就是從自己所從事的職業(yè)來定義自己，并且自覺按照職業(yè)的要求來開展規(guī)范的行為。因此界定全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同需要與其職業(yè)特征相符合。

梳理現(xiàn)有關(guān)于全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同的研究文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，只有馮婉等[3]（2017）給予了明確的概念界定，認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同指其對(duì)該職業(yè)的認(rèn)知、行為傾向、對(duì)職業(yè)價(jià)值和理想的追求與向往程度、對(duì)該職業(yè)的情感等。該研究是從全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同的構(gòu)成維度角度來界定的，但并未突出該職業(yè)的特征。

《山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作指南（試行版）》指出，全科醫(yī)生要為居民提供綜合、連續(xù)、全程、全方位的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生及健康管理服務(wù)[4]。這一界定明確了全科醫(yī)生的職業(yè)特征和在醫(yī)療保健體系中的功能定位。

因此借鑒現(xiàn)有研究成果，基于社區(qū)全科醫(yī)生的職業(yè)特征，該研究認(rèn)為，全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同是指其在特定的社會(huì)環(huán)境和情景下，對(duì)自己全科醫(yī)生職業(yè)身份的認(rèn)定，自覺采取為居民提供綜合、連續(xù)、全程、全方位的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生及健康管理服務(wù)并對(duì)這一職業(yè)具有深厚情感和持續(xù)向往的動(dòng)態(tài)過程。

2 ?全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同結(jié)構(gòu)的理論建構(gòu)

2.1 ?理論建構(gòu)的文獻(xiàn)基礎(chǔ)

國(guó)外全科醫(yī)生社會(huì)地位較高而且也都享有理想的報(bào)酬，所以在國(guó)外對(duì)于全科醫(yī)生職業(yè)，無論是社會(huì)認(rèn)同還是個(gè)人認(rèn)同度都較高，全科醫(yī)生職業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定性比較高，因此國(guó)外的研究中不涉及隊(duì)伍穩(wěn)定性的問題，尤其是不涉及從職業(yè)認(rèn)同角度研究隊(duì)伍穩(wěn)定性的問題。

國(guó)內(nèi)，分別以“全科醫(yī)生+職業(yè)認(rèn)同”“家庭醫(yī)生+職業(yè)認(rèn)同”和“社區(qū)醫(yī)生+職業(yè)認(rèn)同”為關(guān)鍵詞基于知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫進(jìn)行搜索發(fā)現(xiàn)，自2014年首次提出關(guān)于全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同問題后，共有5篇文獻(xiàn)進(jìn)行了相關(guān)研究。張冬瑩等[5]認(rèn)為影響全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同的影響因素有人才培養(yǎng)方式、社會(huì)認(rèn)可度、薪酬水平等;舒之群等[6]運(yùn)用問卷調(diào)查對(duì)上海浦東新區(qū)家庭醫(yī)生開展職業(yè)認(rèn)同與滿意度調(diào)查，認(rèn)為職業(yè)聲譽(yù)和社會(huì)地位、單位發(fā)展、報(bào)酬收入、獎(jiǎng)懲制度、福利保障、職稱晉升、培訓(xùn)機(jī)會(huì)、單位管理狀況、領(lǐng)導(dǎo)素質(zhì)、人際關(guān)系、能力發(fā)揮和職業(yè)環(huán)境等都是影響因素，其中職業(yè)聲譽(yù)和社會(huì)地位、報(bào)酬收入是滿意度最低的兩個(gè)因素。王國(guó)文[7]以山東省為對(duì)象，研究了全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同，認(rèn)為社會(huì)支持對(duì)全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同有重要影響，而實(shí)際中全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同和社會(huì)支持的水平都不高。馮婉等[3]運(yùn)用定量分析法研制社區(qū)醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同量表，并將社區(qū)醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同劃分為“職業(yè)認(rèn)知”“職業(yè)行為”“職業(yè)價(jià)值觀”和“職業(yè)歸屬感”四個(gè)維度。何學(xué)建和楊麗娟[8]通過定性分析認(rèn)為社會(huì)認(rèn)可度、薪酬待遇和職業(yè)發(fā)展是影響全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同的重要因素[8]。

由于現(xiàn)有文獻(xiàn)專門針對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同的研究較少，因此在匯總時(shí)將搜索標(biāo)題擴(kuò)大到“基層醫(yī)生+職業(yè)認(rèn)同”。一方面基層醫(yī)生和全科醫(yī)生類似，所面對(duì)的都是基層社區(qū)居民，另一方面也為本項(xiàng)研究擴(kuò)大參考面。見表1。

2.2 ?理論建構(gòu)的理論基礎(chǔ)

2.2.1 亞當(dāng)斯社會(huì)公平理論 ?社會(huì)公平理論是社會(huì)心理學(xué)中解釋人們公平感的一種觀點(diǎn)，由美國(guó)心理學(xué)家約翰·斯塔?！啴?dāng)斯于1965年提出。該理論認(rèn)為，人們總會(huì)自覺或不自覺地將自己的付出的勞動(dòng)代價(jià)及其所得到的報(bào)酬與他人進(jìn)行比較，并對(duì)公平與否做出判斷。公平感直接影響職工的工作動(dòng)機(jī)和行為。這就非常類似于我國(guó)儒家學(xué)派提出的“不患寡而患不均”[13]。

由此可以推知，全科醫(yī)生作為醫(yī)生群體中的一員，也會(huì)將自己的工做報(bào)酬、環(huán)境等方面與?？漆t(yī)生進(jìn)行比較，并判斷是否公平，而這種公平程度也將會(huì)極大地影響全科醫(yī)生的工作動(dòng)機(jī)和積極性，進(jìn)而影響他們的職業(yè)認(rèn)同。

2.2.2 ERG理論 ?耶魯大學(xué)的克萊頓·阿爾德弗認(rèn)為有3種核心需要：生存、相互關(guān)系和成長(zhǎng)。第一種生存需要涉及到滿足我們基本的物質(zhì)生存需要，第二種社會(huì)需要，即維持人與人之間關(guān)系的需要，第三種成長(zhǎng)需要是個(gè)人發(fā)展的內(nèi)部需要。而且與大家熟知的馬斯洛的需要層次論不同，ERG理論認(rèn)為人們不一定非要等到低層次需要獲得滿足后才能進(jìn)入高層次的需要，也就是多種層次的需要是可以同時(shí)追求的[14]。

2.2.3 成就需要理論 ?美國(guó)心理學(xué)家麥克利蘭的成就需要理論主要關(guān)注3種需要：成就、權(quán)力、合群。該理論的主要內(nèi)容：①成就需要：追求卓越，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，爭(zhēng)取成功的內(nèi)驅(qū)力;②權(quán)力需要：控制與指揮他人的需要;③合群需要：建立友好和親密的人際關(guān)系的欲望[15]。

2.2.4 認(rèn)知評(píng)價(jià)理論 ?認(rèn)知評(píng)價(jià)理論主要探討了內(nèi)在動(dòng)機(jī)的影響因素尤其是社會(huì)環(huán)境因素對(duì)內(nèi)在動(dòng)機(jī)的影響。根據(jù)認(rèn)知評(píng)價(jià)理論，存在著兩種激勵(lì)系統(tǒng)—內(nèi)部激勵(lì)系統(tǒng)和外部激勵(lì)系統(tǒng)。內(nèi)部激勵(lì)系統(tǒng)包括成就感、責(zé)任感和競(jìng)爭(zhēng)力—來自任務(wù)和工作執(zhí)行中的激勵(lì)因素。外部激勵(lì)因素包括支付薪酬、工作晉升、反饋和積極的工作條件—來自外部環(huán)境中的激勵(lì)因素。

3 ?全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同結(jié)構(gòu)的理論建構(gòu)

3.1 ?職業(yè)價(jià)值認(rèn)同

對(duì)于一份職業(yè)的認(rèn)同首先應(yīng)該是源于對(duì)其職業(yè)價(jià)值的認(rèn)同，也就是認(rèn)為這份職業(yè)對(duì)于社會(huì)是有價(jià)值的、有意義的。對(duì)于全科醫(yī)生而言應(yīng)該認(rèn)同自己所從事的這份職業(yè)在整個(gè)醫(yī)療體系中是非常重要的。根據(jù)認(rèn)知評(píng)價(jià)理論和成就需要理論，全科醫(yī)生通過職業(yè)所獲得的成就感會(huì)對(duì)他形成內(nèi)部激勵(lì)從而促使他形成對(duì)該職業(yè)的價(jià)值認(rèn)同。

3.2 ?職業(yè)行為認(rèn)同

認(rèn)同一份職業(yè)就應(yīng)該認(rèn)同這份職業(yè)所規(guī)定的職業(yè)行為，也就是愿意按照職業(yè)規(guī)范的要求來開展工作和約束自己的行為。按照《山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作指南（試行版）》指出，全科醫(yī)生要為居民提供綜合、連續(xù)、全程、全方位的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生及健康管理服務(wù)，并且區(qū)別于醫(yī)院內(nèi)的專科醫(yī)生，全科醫(yī)生還要提供大量的主動(dòng)服務(wù)。

3.3 ?職業(yè)情感認(rèn)同

《中國(guó)倫理學(xué)百科全書·職業(yè)倫理學(xué)卷》把職業(yè)情感定義為是“職業(yè)心理活動(dòng)的一種形式，指在職業(yè)活動(dòng)中產(chǎn)生的心境狀況[16]?！彪S著從業(yè)時(shí)間的延長(zhǎng)，全科醫(yī)生也會(huì)對(duì)自己的職業(yè)產(chǎn)生某種情感，而這種情感反過來也會(huì)影響到對(duì)這一職業(yè)的認(rèn)同程度。

3.4 ?職業(yè)前景認(rèn)同

根據(jù)ERG理論，雖然人的需要層次有生存需要、社會(huì)需要和成長(zhǎng)需要3個(gè)方面，但是沒有必要從最低層次開始，也就是說一個(gè)人可以在較低層次的生存和社會(huì)關(guān)系需要沒有得到滿足的情況下，也可以為了成長(zhǎng)需要而工作。由此可見，一份職業(yè)能不能為從業(yè)者提供很好的成長(zhǎng)前景將會(huì)影響其對(duì)這份職業(yè)的認(rèn)同程度。一份前景光明的職業(yè)將會(huì)激勵(lì)從業(yè)者努力和堅(jiān)持，甚至?xí)蛊涞?dāng)前所面對(duì)的困境。對(duì)自己所從事職業(yè)的前景的深刻認(rèn)同將會(huì)極大地影響的職業(yè)認(rèn)同，并在其他需要還沒得到充分滿足的情況下，付出極大的努力去工作。

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（收稿日期：2018-09-24）