一塊膠布惹的禍

喬善勛

1996年10月2日，秘魯航空603號航班（由一架波音757執(zhí)飛）在起飛不久后突然失控，飛機無助地飛行了半個小時后，最終墜毀在太平洋里，造成70人遇難。

一開始，沒有人知道事故的具體原因。經(jīng)過調(diào)查后，調(diào)查員在駕駛艙語音記錄儀里找到了答案，他們發(fā)現(xiàn)是一個人為的小疏忽最終引發(fā)連鎖反應(yīng)，并導致悲劇發(fā)生。

多種儀表同時失靈

秘魯航空公司創(chuàng)建于1973年，總部位于利馬，為秘魯國家航空公司， 1999年終止運營。1996年10月2日凌晨0點30分，603號航班從秘魯利馬國際機場起飛，執(zhí)飛此航班的飛機是一架機齡4年的波音757型客機，這也是一架以安全著稱的高科技客機。603號航班客機的編號是N52AW，累計已飛行10654小時。

航班機長是艾瑞克·施萊弗，58歲，累計飛行時間為21955小時。副駕駛是大衛(wèi)·費南德茲，42歲，累計飛行時間為7954小時。此次航班搭載著61名乘客和9名機組成員，乘客多半都是要回家的智利人。

飛機起飛時一切正常，但是，不久后，飛行員便發(fā)現(xiàn)儀表數(shù)值有些反常：高度表陷入了停滯狀態(tài)。飛機高度表是指示飛機離地高度的儀表，那一天，603號航班的高度數(shù)值一直顯示為零。這架波音757客機有三個高度計，一個為機長使用，一個副駕駛使用，還有一個是備份。三個高度計都不能使用，這種情況極其罕見。緊接著，又有一個重要的儀器罷工了，空速表的指示也是零。

603號航班離開了利馬市飛向太平洋上空，由于空速表和高度表的缺失，飛行員只能靠感覺來飛行。此時，利馬航管中心一直和飛機保持著聯(lián)系，空管員發(fā)現(xiàn)航班的高度和航道有問題，隨即向飛行員發(fā)出了警示。不知為什么，飛行員沒有注意到警示信息，所以一直沒有調(diào)整方向舵。

通常情況下，儀器發(fā)出方向舵比率警示的時候，飛機內(nèi)會閃著黃褐色的燈光，警報聲也會同時響起。發(fā)動機警報系統(tǒng)也會提醒方向舵比率，這也是減少方向舵角度的系統(tǒng)，飛機在加速的過程中都會使用到。系統(tǒng)在偵測到錯誤或不當信息時，就會因為感應(yīng)到故障而發(fā)出警報。警報信息都是由飛機的中央電腦系統(tǒng)發(fā)出的，但是飛行員并不知道原因何在。正不知所措時，突然高度表開始跳動，高度表的指數(shù)突然又恢復(fù)了正常狀態(tài)。

0點43分，施萊弗機長想啟動飛機的自動駕駛儀，機上搭載的三臺飛行控制電腦要兩臺同時下達一致的指令，才能執(zhí)行自動駕駛功能。但是，施萊弗的儀表數(shù)值和大衛(wèi)的截然不同，因此無法啟動自動駕駛儀。

這時，客機上又出現(xiàn)了另外一個警報信息，儀表上顯示馬赫數(shù)配平，這是調(diào)整飛機的系統(tǒng)，能改變機尾水平安定面的角度，提示機身并未呈水平飛行狀態(tài)，但當時客機處于正常的飛行狀態(tài)。這也導致飛機系統(tǒng)發(fā)出了錯誤的指示，于是飛行員看到了超速的警報信息，事實上他們并未處于超速狀態(tài)。

駕駛艙中的警報信號十分混亂，飛行員又無法開啟自動駕駛儀，但此時飛機還處于可控狀態(tài)，施萊弗決定盡快降落，并指示副駕駛大衛(wèi)發(fā)出求救信號?，F(xiàn)在，603號航班的基本儀器都處于不正常的狀態(tài)，尤其是重要的高度表和空速表同時失效。

施萊弗和大衛(wèi)從未遇到過此類緊急情況。0點46分，603號航班飛行在茫茫的大洋上空，飛行員無法判斷飛機的高度和速度，他們只能尋求塔臺的幫助。

在空管員的幫助下，飛行員得知飛機現(xiàn)在的航向為190，高度7000英尺。但是，飛行員和空管員當時都不知道這些數(shù)值與飛機的實際狀況之間存在很大的差異。調(diào)查員后來發(fā)現(xiàn)，當時603號航班實際上已處于下降狀態(tài)，但飛機的高度表顯示，飛行高度一直在10000英尺。

實際上，飛機此時的空速下降到了失速邊緣，但飛行員并不知道飛機真正的速度是多少。副駕駛大衛(wèi)建議展開減速板，希望在短時間內(nèi)降低飛機的速度。他們展開減速板后，短時間內(nèi)效果看似不錯，但飛機很快又發(fā)出了超速警報，這說明飛機的速度還是太快。

這個警告信息讓飛行員深感困惑。在飛機減速板仍未收回的前提下，超速和失速警報此起彼伏，正常狀態(tài)下是不會同時出現(xiàn)這兩種警報的。

副駕駛大衛(wèi)發(fā)現(xiàn)他們平安降落的機會很渺茫，于是馬上聯(lián)系塔臺，希望能由其他客機引導他們進行降落。

此時，飛機的震桿器開始劇烈抖動，提示這架客機的速度太慢，可能隨時從空中墜落。但是，施萊弗機長面前的空速表顯示飛機的速度為350海里/小時，這距離失速標準還很遠。

最終，飛行員在不知道飛機的空速和高度的情況下逐漸降低高度，這時他們距離海面僅有300米。利馬的空管員仍被603號航班上已經(jīng)發(fā)生故障的儀器所誤導，他們堅定地告訴飛行員飛機此時的高度為1.1萬英尺。飛行員現(xiàn)在寄希望于前來引導他們降落的一架波音707客機。要是在白天，這一方法很可能奏效，不幸的是，現(xiàn)在是漆黑的夜晚。

駕駛艙里的各種警報聲此起彼伏，讓人心慌意亂。突然，飛行員聽到了最不愿意聽到的警告信息——近地警報響起。這意味著飛機即將撞上地面上的障礙物，但是空管員仍舊認為飛機現(xiàn)在的高度為1萬英尺。

施萊弗機長讓飛機轉(zhuǎn)向海面上空，以避免撞上山體或高樓。盡管之前的警報都是錯誤的，但是近地警報系統(tǒng)卻是正確的?？上У氖?，由于飛機發(fā)出了太多的警報信息，大大影響了飛行員的判斷力。

不久之后，施萊弗機長決定冒險進行降落，他開始搜索儀表著陸系統(tǒng)（ILS）的信號，這個設(shè)備可以引導飛機降落在跑道上。正當飛行員和塔臺管制員通話的同時，代表航班的圖標突然從雷達屏幕上消失了，客機最終的墜海位置位于利馬以北50英里處。

膠布貼住了皮托管

事故的調(diào)查隨即展開。為加強力量，秘魯在派出海軍打撈殘骸的同時，還向美國尋求幫助。美國海軍拿出了用于搜尋殘骸碎片的海底遙控載具，這是用來搜尋“黑匣子”的利器。

調(diào)查員發(fā)現(xiàn)，飛機的殘骸碎片散布在長15英里、寬1.5英里的范圍內(nèi)，這說明飛機是以高速撞擊的形式墜海的。他們發(fā)現(xiàn)解析出來的駕駛艙語音信息不是很清楚，有些內(nèi)容根本聽不出來，但整個駕駛艙混亂的狀態(tài)卻被清晰地記錄下來。

很快，調(diào)查員發(fā)現(xiàn)飛機的高度表和速度表同時處于故障狀態(tài)，這屬于飛機的動靜壓系統(tǒng)的一部分。所有的飛機都擁有動靜壓系統(tǒng)，飛機的皮托管用于測量機外氣壓，以提供高度和速度信息。如果皮托管被堵塞住，飛行控制系統(tǒng)就會發(fā)出錯誤的警告信息。為此，皮托管被堵塞的原因成為調(diào)查員關(guān)注的重點。

通過檢驗飛機殘骸，調(diào)查員驚奇地發(fā)現(xiàn)603號航班客機的靜壓孔被膠帶完全封死了。603號航班從利馬機場起飛之前，地勤人員清洗了整架飛機，在清潔之前，技師用膠布貼住皮托管以保護靜壓孔，這只不過是例行程序，但事后他忘記撕下來，這個看似很不起眼的疏忽卻造成了極其嚴重的后果。

而當晚負責驗收的督查人員也告病假，施萊弗機長在飛行前的檢查中也疏忽了這一點。就這樣，飛機升空之后一直讀取的是被膠布封死后的靜壓孔數(shù)據(jù)，這導致機載計算機作出了錯誤的判斷。

603號航班的事故調(diào)查很快就結(jié)束了。1996年11月，美國邁阿密的一位律師代表41名旅客和機組人員辯稱波音公司要對此空難事件負責。該律師認為，波音公司要提前向客戶告知產(chǎn)品被誤用的后果，并判斷其是否有被修正的空間。

波音公司宣稱，秘魯航空公司才是真正的“罪魁禍首”，秘魯航空的技師堵住了靜壓孔，而相應(yīng)的后果早就已經(jīng)標示清楚了。波音公司也怪罪施萊弗機長，他要是在起飛前的檢查中發(fā)現(xiàn)這個問題，就不會引發(fā)如此嚴重的事故。

調(diào)查員能夠理解施萊弗機長為何沒有發(fā)現(xiàn)貼住靜壓孔的膠布，因為靜壓孔的位置較高，距離地面有15到17英尺，在夜間即使用手電筒也難以發(fā)現(xiàn)。當天，技師使用的還是銀色膠布，這和機身的顏色十分相似。

最終，犯錯的技師因過失致人死亡的罪名被判入獄。1999年，波音公司和秘魯航空決定庭外和解，遇難者的家屬都獲得了大筆撫恤金，平均每位達100萬美元。秘魯航空因空難事件大傷元氣，再加上航空業(yè)日益激烈的競爭，公司翻身無望，最后于1999年宣告破產(chǎn)。波音公司則加強了動靜壓系統(tǒng)方面的培訓，制定了新的規(guī)則，并加裝了靜壓孔蓋。

這是一塊膠布引發(fā)的空難，但膠布并不是真正的“肇事者”，問題在于使用它的人。這個故事告訴我們：每一個與飛行相關(guān)的人，包括地勤人員，他們的工作都直接或間接地影響著飛行安全。因此，每一項工作都必須小心謹慎。