子宮肌瘤術(shù)后對分娩方式的影響研究

周利鍇 鄭文金

子宮肌瘤是女性常見的良性腫瘤，育齡期女性的發(fā)病率達(dá)20%左右[1]。研究認(rèn)為，子宮肌瘤可導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、不孕等不良情況[2]。因此，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤并有手術(shù)指征，且有生育要求的女性常在子宮肌瘤術(shù)后妊娠。由于子宮肌瘤術(shù)后宮體存有疤痕，妊娠及分娩時(shí)可否耐受宮腔壓力或有子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)成為產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。對于子宮肌瘤術(shù)后孕婦分娩方式的選擇也存在一定爭議[3]。本研究以2012年6月—2017年12月南寧市婦幼保健院收治的曾行子宮肌瘤術(shù)孕婦為研究對象，探討了子宮肌瘤術(shù)后對分娩方式的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月—2017年12月南寧市婦幼保健院收治的曾行子宮肌瘤術(shù)孕婦（觀察組）及正常孕婦（對照組）各78例。觀察組：年齡（29.4±3.5）歲，孕周（38.2±1.6）周；初產(chǎn)婦43例，經(jīng)產(chǎn)婦35例；妊娠前均行子宮肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)距此次妊娠間隔時(shí)間0.6～5.0年，肌瘤直徑3～8 cm；肌壁間肌瘤66例，漿膜下肌瘤12例；腹腔鏡手術(shù)58例，開腹手術(shù)20例。對照組：年齡（29.8±3.2）歲，孕周（38.9±1.1）周；初產(chǎn)婦45例，經(jīng)產(chǎn)婦33例。兩組孕婦年齡、孕周、初產(chǎn)婦或是經(jīng)產(chǎn)婦等一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 處理方法

按陰道分娩及剖宮產(chǎn)術(shù)的診療規(guī)范進(jìn)行診治及隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組孕婦的分娩方式（剖宮產(chǎn)率及陰道分娩率）；子宮肌瘤術(shù)后孕婦不同分娩方式的妊娠結(jié)局包括子宮破裂、產(chǎn)后出血情況、新生兒窒息等情況；行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦觀察腹腔粘連情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式的對比

觀察組剖宮產(chǎn)率及陰道分娩率分別為（38.5%和61.5%），與對照組（35.9%和64.1%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.74＞0.05），見表1。

2.2 子宮肌瘤術(shù)后孕婦不同分娩方式的妊娠結(jié)局

觀察組中，剖宮產(chǎn)孕婦30例，腹腔鏡手術(shù)19例，術(shù)后盆腔無粘連，開腹手術(shù)11例，術(shù)后8例盆腔粘連，以子宮表面與大網(wǎng)膜粘連為主，8例再次發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，同時(shí)行剖宮產(chǎn)及肌瘤剔除術(shù)，發(fā)生產(chǎn)后出血1例（為子宮收縮乏力所致），無1例發(fā)生新生兒窒息，術(shù)后無切口愈合不良、產(chǎn)褥感染孕婦；順產(chǎn)孕婦48例，無子宮破裂、產(chǎn)后感染、產(chǎn)后出血發(fā)生，無1例新生兒窒息。

表1 兩組分娩方式的對比[n（%）]

3 討論

臨床上，多數(shù)子宮肌瘤孕婦可以正常受孕，但肌瘤部位、數(shù)目、大小等因素與受孕、妊娠結(jié)局有一定關(guān)系。國外報(bào)道[4]認(rèn)為2%～3% 的不孕癥可能由于子宮肌瘤引起。一般認(rèn)為，黏膜下肌瘤會阻礙孕卵著床；宮頸肌瘤會影響精子進(jìn)入宮腔；子宮肌瘤可使宮腔變形，擠壓輸卵管間質(zhì)部，妨礙精子通過。另外，子宮肌瘤常伴有卵巢功能失調(diào)，亦可導(dǎo)致不孕發(fā)生；子宮肌瘤合并妊娠容易發(fā)生流產(chǎn)，自然流產(chǎn)率達(dá)20%～30%。肌瘤所致的不孕或流產(chǎn)是手術(shù)剔除的重要指征，肌瘤摘除后的不孕者有50%～70%的妊娠率[5-6]。既往主要采用開腹手術(shù)剔除肌瘤，目前，腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)已廣泛開展，幾乎替代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，其安全、有效性已得到了證實(shí)[7]。本研究中，開腹手術(shù)術(shù)后有多例出現(xiàn)盆腔粘連，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后盆腔無粘連，說明腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小、術(shù)后粘連少、安全有效。本研究認(rèn)為，未生育子宮肌瘤婦女宜選擇腹腔鏡手術(shù)剔除肌瘤。

現(xiàn)階段，子宮肌瘤術(shù)后妊娠婦女分娩方式的選擇是未生育子宮肌瘤女性關(guān)注的重要問題。子宮體部及下段組織的結(jié)構(gòu)不同，子宮體部有20%為結(jié)締組織，60%～70%為平滑肌纖維；子宮下段有80%為結(jié)締組織，平滑肌纖維再生能力差[8-9]。所以，子宮肌瘤術(shù)后主要依靠結(jié)締組織增生連接形成纖維疤痕修復(fù)，少量平滑肌再生同時(shí)參與組織修復(fù)與切口愈合。由于子宮肌瘤術(shù)后分娩方式的選擇缺乏規(guī)范指導(dǎo)，故該類患者分娩方式的相關(guān)報(bào)道較少。但有相關(guān)研究指出[10]，前次剖宮產(chǎn)術(shù)再次妊娠試產(chǎn)成功率可高達(dá)79.0%～88.6%。子宮肌瘤較大或手術(shù)曾進(jìn)入宮腔的孕婦一般要求在術(shù)后2年妊娠，鑒于多數(shù)曾行子宮肌瘤術(shù)孕婦的手術(shù)情況無法確切了解，多由醫(yī)師及孕婦共同探討后決定分娩方式。我院主要依據(jù)孕婦交代的既往病史，或手術(shù)記錄獲得既往手術(shù)肌瘤大小、類型、術(shù)中是否進(jìn)入宮腔等情況，并盡可能于分娩前行彩色多普勒對子宮下段、子宮疤痕部位肌層厚薄、連續(xù)性及局部肌纖維是否缺失來綜合評估其陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)。選擇陰道分娩的孕婦充分知情告知，并簽署同意書，試產(chǎn)過程中嚴(yán)密觀察，做好隨時(shí)在產(chǎn)房中緊急剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。本研究中，觀察組有1例陰道試產(chǎn)者接受了緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)，但非子宮破裂或先兆子宮破裂；研究中，觀察組和對照組剖宮產(chǎn)率及陰道分娩率未體現(xiàn)出差異性，且本研究中母兒結(jié)局預(yù)后均良好，故認(rèn)為大部分子宮肌瘤術(shù)后妊娠的婦女首選的分娩方式不一定要選擇剖宮產(chǎn)，而需經(jīng)過細(xì)致的評估再決定分娩方式，大多數(shù)情況下應(yīng)該給該類孕婦以試產(chǎn)的機(jī)會。

如今，剖宮產(chǎn)手術(shù)已被產(chǎn)科醫(yī)生熟練掌握，剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性也由此得到保證，多數(shù)疤痕子宮孕婦仍會優(yōu)先考慮選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。雖然剖宮產(chǎn)手術(shù)可以避免陰道試產(chǎn)因等待時(shí)間長可能出現(xiàn)的各種問題，但剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生子宮破裂、再次妊娠胎盤植入發(fā)生率的增加、其后分娩方式的選擇等一系列問題仍是產(chǎn)科醫(yī)師需要面對的醫(yī)療難題[11-12]。盡管子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠子宮破裂發(fā)生率不高，約為0.24%～5.30%[13]，子宮肌瘤妊娠的剖宮產(chǎn)指征也可以適當(dāng)放寬，同時(shí)行肌瘤剔除也不會明顯增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但依舊需要建立標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范子宮肌瘤術(shù)后妊娠分娩方式的選擇，從而確保孕婦獲得良好的妊娠結(jié)局。

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