住院心房顫動(dòng)患者的抗凝治療

黃志東 鐘國(guó)強(qiáng) 李金軼 何 燕 黃偉強(qiáng) 文偉明

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 南寧 530021)

心房顫動(dòng)(房顫)是一種很常見(jiàn)的心律失常。由于房顫時(shí)心房失去了有效收縮與舒張的能力，導(dǎo)致心房?jī)?nèi)血流淤滯；心室律極不規(guī)則使心室泵血能力下降。心律紊亂〔1,2〕、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫患者的主要病理生理特點(diǎn)。腦是房顫時(shí)左房血栓栓塞的主要器官，腦栓塞患者致殘率高，合并房顫的腦卒中比竇性心律的腦卒中更為嚴(yán)重、更易致殘〔3〕。因此，房顫患者需要抗凝治療預(yù)防左房血栓。戚文航〔4〕調(diào)查顯示，長(zhǎng)期抗凝治療者僅6.5%。蘇江蓮等〔5〕調(diào)查北京地區(qū)房顫患者華法林總體服用率僅為18.9%。本文調(diào)查持續(xù)性房顫患者華法林抗凝治療情況。

1 對(duì)象與方法

1.1病例來(lái)源 2010年1月至2013年12月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的來(lái)自廣西各地的持續(xù)性房顫患者296例，納入標(biāo)準(zhǔn)：房顫持續(xù)時(shí)間>7 d。有常規(guī)心電圖/動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)，結(jié)合體格檢查作出診斷。多次住院者以最近一次病歷資料進(jìn)行綜合分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、血友病、血小板減少性紫癜、嚴(yán)重肝腎疾患、活動(dòng)性消化道出血、腦、脊髓及眼科手術(shù)的患者。②病案資料不全者。③首診房顫、陣發(fā)性房顫患者。④風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后患者。其中男162例，女134例，年齡23.6～89.1歲，平均(63.16±13.51)歲，房顫最長(zhǎng)病程35年。患者來(lái)自廣西所有14個(gè)地區(qū)，其中南寧地區(qū)130例，其余13個(gè)地區(qū)分別有6～30例。

1.2統(tǒng)計(jì)指標(biāo) ①患者的姓名、性別、年齡、本次住院前診治醫(yī)院、住址。②所患糖尿病、冠心病、心肌梗死、高血壓及心功能等級(jí)。③房顫類(lèi)型。④既往腦梗死、動(dòng)脈栓塞史、出血、潰瘍史及個(gè)人飲酒史。⑤抗凝治療的藥品、療程。⑥凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。⑦肝、腎功能及血常規(guī)。⑧超聲心動(dòng)圖、心臟正斜位片。⑨其他治療藥物。

1.3相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和治療建議 ①腦卒中危險(xiǎn)度分層評(píng)分(CHADS2)〔6〕系統(tǒng)包括：慢性心力衰竭/左室功能障礙(C)、高血壓(H)、年齡≥75歲(A)、糖尿病(D)、既往腦卒中/血栓栓塞病史(S2)，最高積5分，其中腦卒中/血栓栓塞史積2分。2010歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)房顫治療指南提出了新的CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)，把年齡≥75歲由積1分調(diào)整為積2分，并增加了血管性疾病(V)、年齡65～74歲(A)、女性(Sc)等3個(gè)危險(xiǎn)因素，最高積9分。②房顫抗凝治療出血評(píng)分(HAS-BLED)〔6〕內(nèi)容包括以下幾個(gè)因素：高血壓(H，收縮壓>160 mmHg)、肝/腎功能異常(A，各1分)、腦卒中(S)、出血史或出血傾向(B)、易變的INR(L)、老年(E,年齡>65歲)、藥物(抗血小板藥物、非甾體類(lèi)抗炎藥物)/酗酒(D,各1分)，最高積9分。HAS-BLED積分0～2分者為出血風(fēng)險(xiǎn)低危者，≥3分者為出血風(fēng)險(xiǎn)高危者。③2010ESC心房顫動(dòng)治療指南抗凝治療建議〔6〕見(jiàn)表1。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

表1 2010 ESC房顫治療指南抗凝治療建議

2 結(jié) 果

2.1臨床相關(guān)資料 所納入的房顫病例中，臨床相關(guān)因素：冠心病60例、高血壓106例、糖尿病52例、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)78例、血栓栓塞6例、左房血栓68例、心肌梗死7例、周?chē)鷦?dòng)脈疾病8例、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)支架植入術(shù)后18例、心力衰竭紐約心臟病學(xué)會(huì)〔(NYHA)Ⅲ～Ⅳ級(jí)〕125例、風(fēng)濕性心臟病110例、老年退行性心臟瓣膜病4例、擴(kuò)張性心肌病11例、限制性心肌病2例、酒精性心肌病1例、孤立性房顫7例。

2.2瓣膜病與NVAF的臨床資料對(duì)比 瓣膜性房顫組與NVAF組在年齡、性別、合并冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中/TIA、左房血栓、心力衰竭、華法林治療率等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組一些重要臨床資料比較(n)

2.3兩種不同的評(píng)分系統(tǒng)比較 CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定的低危患者比重下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而高?；颊弑壤^CHADS2評(píng)分系統(tǒng)顯著升高(P<0.01)，中?；颊弑壤@著降低(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 NVAF患者CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分比較〔n(%),n=179〕

2.4瓣膜病性房顫和NVAF患者CHA2DS2-VASc腦卒中危險(xiǎn)分層抗凝治療情況對(duì)比 117例瓣膜性房顫患者中，有51例門(mén)診患者和67例住院患者使用華法林等抗凝治療，住院期間予抗凝治療比例比門(mén)診顯著高(P=0.036)。NVAF患者CHA2DS2-VASc評(píng)分低危者在門(mén)診期間有2例、住院期間有3例不規(guī)范地使用了華法林抗凝；中危者門(mén)診9例和住院5例使用華法林抗凝治療；高危者門(mén)診期間31例及住院期間36例抗凝治療，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000、0.296、0.487)。

2.5合并腦卒中、血栓栓塞、外周動(dòng)脈疾病NVAF患者的抗凝治療 179例NVAF患者中，合并有腦卒中、血栓栓塞、外周動(dòng)脈疾病等患者使用華法林等抗凝治療比例明顯高于無(wú)上述情況者(P<0.05)，有無(wú)合并腦卒中、血栓栓塞、外周動(dòng)脈疾病等情況的NVAF患者CHA2DS2-VASC、HAS-BLED評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表4。

2.6房顫患者的門(mén)診抗凝治療情況比較 我院門(mén)診與外院門(mén)診在使用阿司匹林抗血小板、華法林抗凝差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表4 合并有腦卒中、血栓栓塞、外周動(dòng)脈疾病等情況的NVAF患者的抗凝治療

表5 我院及外院門(mén)診對(duì)房顫患者抗凝治療情況(n)

3 討 論

房顫是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，使得心房失去了有效收縮與舒張的能力，心房射血功能下降，導(dǎo)致心房?jī)?nèi)血流瘀滯。房顫是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)房顫時(shí)容易形成血栓，血栓脫落后隨血流流出心臟，栓塞腦、腎、肺、腸系膜、四肢血管等，腦是房顫時(shí)左房栓塞的主要器官。有研究表明，NVAF患者發(fā)生腦栓塞的概率是對(duì)照組的5.6倍、瓣膜病房顫患者發(fā)生腦栓塞的概率是對(duì)照組的17.6倍〔7〕；每6個(gè)腦卒中患者中大約有1個(gè)是合并有房顫的患者〔8〕。胡大一等〔9〕研究結(jié)果顯示，住院患者房顫的腦卒中發(fā)生率達(dá)24.8%。本文資料表明持續(xù)性房顫患者合并腦卒中者所占比例為26.35%。薈萃資料的多因素分析表明，房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括高齡、有過(guò)腦卒中或TIA、左心房增大、高血壓和糖尿病史〔1〕。CHADS2評(píng)分系統(tǒng)于2001年首次被提出〔10〕并逐漸被作為指南或建議用于房顫患者的腦卒中預(yù)防。2011年丹麥隊(duì)列研究顯示，NVAF患者中CHA2DS2-VASc評(píng)分為0分者是唯一真正低危的人群〔11〕。

抗凝治療需要考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，目前推薦HAS-BLED評(píng)分用于房顫患者的抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。從CHA2DS2-VASc評(píng)分與HAS-BLED評(píng)分相比較可以看出，房顫患者的多重腦卒中危險(xiǎn)因素同時(shí)也是高出血風(fēng)險(xiǎn)因素,但這些患者接受抗凝治療的獲益可能更大〔12〕。具備抗凝治療適應(yīng)證的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高危患者均應(yīng)該在篩查并糾正導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加的可逆性因素后應(yīng)進(jìn)行抗凝藥物治療，并加強(qiáng)抗凝強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，不應(yīng)將出血危險(xiǎn)因素視為抗凝治療禁忌證。目前采用INR監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度，推薦INR 2.0～3.0為華法林最佳抗凝強(qiáng)度，此時(shí)患者出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低。高鵬等〔13〕推測(cè)我國(guó)房顫患者未按CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分確定口服抗凝藥的選擇。綜上，與2010 ESC房顫抗凝治療指南相比，廣西地區(qū)持續(xù)性房顫患者華法林用藥率及抗凝強(qiáng)度達(dá)標(biāo)率低。必須加強(qiáng)對(duì)持續(xù)性AF患者長(zhǎng)期抗凝治療的認(rèn)識(shí)及管理。

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