宮內(nèi)、宮外復(fù)合妊娠誤診1例

李鳳云

【中圖分類號】R714 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）02-0-01

患者女性，21歲，已婚，G0P0，因停經(jīng)9周，下腹痛2天，陰道出血3小時于2016-12-30，12：10急診入院；患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2016-10-28，停經(jīng)30余天自測尿妊娠試驗陽性，2天前夜間無誘因出現(xiàn)下腹劇痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉，無陰道出血，就診我院查腹部彩超提示宮內(nèi)早孕8+5周，Douglas腔積液1.9cm，后癥狀漸好轉(zhuǎn)，自動離院；入院當日晨起再次出現(xiàn)下腹痛，伴惡心、嘔吐及陰道少量出血，再次就診我院，腹部彩超示：宮內(nèi)孕9+3周，胎心搏動好，CRL：2.9cm；右側(cè)附件區(qū)不規(guī)則的不均質(zhì)等回聲區(qū)11.0×5.4cm，肝前、肝腎間、脾周、脾腎間、左右髂窩均可見游離無回聲暗區(qū)，最大深度約3.2cm?？紤]妊娠黃體破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血，急診入院。入院查體：T：36.0℃；P：88次/分；R：20次/分；Bp：110/70mmHg，心肺聽診無異常，下腹部壓痛，反跳痛，以右側(cè)為顯著，無肌緊張，未觸及腹部包塊，移動性濁音（-）。婦科檢查：陰道內(nèi)見暗紅色積血，宮頸舉痛、擺痛，子宮前位，孕9周大小，質(zhì)軟，活動度好，無壓痛，右側(cè)附件區(qū)增厚，壓痛，未觸及包塊，左側(cè)附件區(qū)無異常。行后穹窿穿刺抽出不凝血2ml。入院診斷：“孕1產(chǎn)0孕9周；2.腹痛原因待查-黃體破裂？”；向患者及家屬交待：建議腹腔鏡檢查、治療?；颊呒凹覍僖髸罕Ｊ刂委煟^察病情進展，盡量保胎；尊重其意見給予止血、保胎等治療；入院第一天患者腹痛較前稍減輕，生命體征平穩(wěn)，移動性濁音（-）。血常規(guī)提示：白細胞及中性粒細胞比例較高，給予預(yù)防感染治療；當日夜間患者腹痛再次加重，復(fù)查彩超提示腹腔積液未見明顯增加，患者及家屬仍堅持繼續(xù)保守治療；入院第二天患者出現(xiàn)上腹不適，伴惡心、厭食，腹部飽脹感，腹痛較前無加重，無肛門墜脹感，腹部彩超提示：宮內(nèi)孕囊較前增大，胎心搏動良好；右側(cè)附件區(qū)回聲無明顯變化，腹腔積液較前增多。復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白較前明顯下降；考慮腹腔內(nèi)出血增多，再次建議及早腹腔鏡探查、治療，患者及家屬經(jīng)商議后同意手術(shù)治療，并要求同時終止宮內(nèi)妊娠；于2017-1-1，19：15-20：38在全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見：盆腔積血約500ml，伴大量凝血塊，子宮如孕9周大小，宮底略凹陷，表面光滑；右側(cè)附件區(qū)周圍有大量凝血塊，右側(cè)輸卵管壺腹部增粗膨大呈紫藍色；右側(cè)卵巢及左側(cè)附件表面未見異常；清理盆腹腔積血及凝血塊，切開右側(cè)輸卵管，其內(nèi)見一約0.5×0.5cm新鮮絨毛組織，術(shù)中診斷：宮內(nèi)孕9周合并右側(cè)輸卵管妊娠；應(yīng)患者及家屬要求同時行鉗刮術(shù)，鉗夾出胎芽組織長約3.5cm；術(shù)后輸卵管內(nèi)取出組織送病理符合輸卵管妊娠；術(shù)后給予預(yù)防感染、切口換藥等常規(guī)治療；術(shù)后8天，患者痊愈出院。

討論：宮內(nèi)妊娠同時合并宮外妊娠在自然妊娠中是極罕見的，據(jù)資料報道：大約1/8000～1/30000，近年隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，發(fā)病率明顯升高，大約在1/2600～1/8000。分為同期復(fù)孕和異期復(fù)孕；同期復(fù)孕是指同時排出兩個卵子分別受精，分別著床于宮內(nèi)和宮外；異期復(fù)孕有兩種可能：一種為輸卵管妊娠先發(fā)生，異位妊娠胚胎停止發(fā)育，形成陳舊性宮外孕，后又宮內(nèi)受孕，故宮外孕癥狀不典型；另一種是宮內(nèi)妊娠先發(fā)生，妊娠后由于滋養(yǎng)細胞分泌大量絨毛膜促性腺激素，可能促使卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育并排卵，精子通過宮腔內(nèi)包蛻膜和壁蛻膜之間進入輸卵管受精，但由于孕期孕激素水平較高，輸卵管蠕動少且慢，導(dǎo)致受精卵著床于輸卵管形成宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠。本例患者宮內(nèi)妊娠9周，腹腔鏡手術(shù)時見輸卵管內(nèi)絨毛組織新鮮，考慮為異期復(fù)合妊娠第二種類型；宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠在盡早發(fā)現(xiàn)的情況下，處理才會比較主動。如果宮外孕自行萎縮消失，當然最好；如若不能自行萎縮又沒有及時發(fā)現(xiàn)，則會出現(xiàn)該病例中的急腹癥現(xiàn)象，必須緊急手術(shù)。宮內(nèi)宮外同時妊娠，在診斷和治療上較單純的宮外孕更復(fù)雜和困難，據(jù)報道：經(jīng)陰道超聲的診斷率是96%，而腹部超聲僅52%。在該病例中發(fā)生急腹癥現(xiàn)象后我們沒有采取陰道超聲檢查，只考慮到了可能為妊娠黃體破裂，而沒有考慮到宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠，故而保守治療兩天，增加了患者的痛苦；通過該病例我們得到的啟示是：提高對該病種的認知度，一旦發(fā)現(xiàn)疑似宮內(nèi)合并宮外妊娠，應(yīng)該住院觀察，連續(xù)監(jiān)測，直至確診后做出最佳治療方案，既能及時處理好宮外妊娠，又能讓宮內(nèi)妊娠繼續(xù)發(fā)育；對于患者來說，影響最終結(jié)局的不確定性因素很多，需要我們醫(yī)患雙方對于該病具有足夠的認知和警惕性。建議早孕婦女在妊娠6～7周時行經(jīng)陰道超聲檢查，尤其是借助輔助生殖技術(shù)妊娠的婦女，以盡早除外該??；那些“早孕期間不能做陰道超聲”的說法是完全沒有科學(xué)根據(jù)的。