應(yīng)用病案與疾病視頻提升中醫(yī)內(nèi)科學教學質(zhì)量的研究※

李燕梅高 鵬趙文霞路永坤張淑香張偉宇尹園園

（1河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450046；2河南中醫(yī)藥大學康復醫(yī)學院，河南 鄭州 450046）

中醫(yī)內(nèi)科學是中醫(yī)院校臨床主干課程，是醫(yī)學生學習其他中醫(yī)臨床課程的基礎(chǔ)。其教學效果不僅關(guān)系到醫(yī)學生對中醫(yī)內(nèi)科學理論知識的掌握，而且影響到中醫(yī)院校學生臨床辨證論治思維能力的培養(yǎng)[1]。目前，我國中醫(yī)院校中醫(yī)內(nèi)科學的教學主要以任課教師講義講授為主的傳統(tǒng)教學模式，教學方法仍比較單一，學生以機械接受為主，枯燥的教學方法使得學生不能更好地學習掌握本課程的內(nèi)容，面對真實病例沒有學以致用，解決臨床問題的能力[2]。中醫(yī)內(nèi)科學是中醫(yī)基礎(chǔ)理論應(yīng)用于臨床的主導課程，醫(yī)學生對此課程學習具有很大熱情。但是由于本課程內(nèi)容抽象，傳統(tǒng)教學方式讓醫(yī)學生在實際教學過程中無法切實體會本課程與臨床疾病以及實際工作之間的聯(lián)系，影響了醫(yī)學生辨證論治能力的培養(yǎng)，容易產(chǎn)生迷茫情緒甚至降低學習興趣，影響教學效果。所以我們在中醫(yī)內(nèi)科學課程的教學實踐中，根據(jù)其實踐性、抽象性強的特點，探索出在傳統(tǒng)教學模式基礎(chǔ)上引入真實病案與標準疾病視頻的教學方法，增強學生學習的時效性和積極性。本研究將病案與疾病視頻穿插引入到中醫(yī)內(nèi)科學課程教學中，進行以案例問題為基礎(chǔ)先導、教師引導學生為主體的中醫(yī)內(nèi)科學教學改良方法，并通過統(tǒng)計學方法對其進行驗證和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院中西醫(yī)結(jié)合臨床本科專業(yè)2012級及2013級選修中醫(yī)內(nèi)科學課程的學生 （每屆2個班級）為研究對象，納入研究的所有學生按照隨機方法分為教學改革試驗組252人 （后文統(tǒng)稱試驗組）和傳統(tǒng)教學對照組253人 （后文統(tǒng)稱為對照組）。試驗組和對照組均為臨床專業(yè)大三學生，均已系統(tǒng)學習了中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學、中藥學、方劑學等中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識，2組學生在性別、年齡、知識基礎(chǔ)等方面比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗組 在中醫(yī)內(nèi)科學傳統(tǒng)教學法基礎(chǔ)上給予病案與疾病視頻穿插的教學方法： （1）通過手工及檢索工具，采用文獻檢索法即順查法、倒查法、抽查法、追溯法、綜合法，收集整理出從古代及近代的相關(guān)病案文獻千余本，按照中醫(yī)內(nèi)科學教學大綱，結(jié)合教材內(nèi)容進行檢索，精選出病例敘述較詳，診療過程完整，理法方藥皆備的古今中醫(yī)內(nèi)科疾病病案70個；（2）從臨床中選擇10個能夠體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)科學疾病證型的典型患者，包括咳嗽、喘證、心悸、胸痹、中風、顫證、黃疸、鼓脹、水腫、消渴，按照疾病的診療過程，拍攝與病癥相關(guān)的四診、體征及兼證信息，剪輯加工制作成優(yōu)質(zhì)的10個疾病視頻； （3）課前1周下發(fā)案例材料，設(shè)定問題；課堂上分組進行討論，教師抽取學生對病案問題進行回答；最后教師按照教學大綱要求對病案進行總結(jié)。時間占總學時的1/3； （4）根據(jù)中醫(yī)內(nèi)科學教學學時安排，課程進度講授1/3后，2/3后及結(jié)束后的3次各抽取1個典型視頻進行播放，課堂上通過設(shè)立問題、分組討論、教師提問及總結(jié)進行，所占課時與該病證 《中醫(yī)內(nèi)科教學大綱》學時一致。

1.2.2 對照組 進行傳統(tǒng)式的教學方法，教師根據(jù)中醫(yī)內(nèi)科學課程教學大綱要求充分備課，課堂上結(jié)合多媒體等多種教學手段，以教師講授為主，突出重點、難點，學生課前預(yù)習，集體聽課，課后完成思考題及作業(yè)。

1.3 教學效果評價

1.3.1 考試成績 包括臨床實踐能力和期末考試成績。臨床實踐能力的考核主要是從病案集中隨機抽取病案，考查內(nèi)容有中醫(yī)診斷、辨證分析、治法方藥，著重考核學生的中醫(yī)辨證思維思維能力。期末試卷主要考查學生掌握知識的程度。

1.3.2 問卷調(diào)查 設(shè)計學生評價教學手段、教師水平、教學效果等項目，從而了解學生對優(yōu)化教學法的滿意度[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法 所用數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進行分析。計量資料以 （）表示， 計量資料的組間比較，正態(tài)、方差齊采用t檢驗，方差不齊采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P＞0.05為差異無統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷滿意度 如表1所示，試驗組調(diào)查問卷滿意度高于對照組。

表1 2組調(diào)查問卷滿意度比較

2.2 臨床實踐能力評分 如表2、表3所示：試驗組臨床實踐能力評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

表2 2012級2組臨床實踐能力評分比較（ ，分）

表2 2012級2組臨床實踐能力評分比較（ ，分）

注：P=0.001＜0.05

組別 問卷份數(shù) 得分試驗組 252 29.83±0.379對照組 253 25.91±0.394

2.3 期末考試成績 如表4、表5所示：試驗組期末考試成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

表5 2013級2組期末考試成績比較

3 討論

3.1 教學中病案與疾病視頻應(yīng)用的可行性和優(yōu)越性 病案是指臨床醫(yī)師記錄疾病診療過程的標準化文件，病案能夠客觀地、完整地、連續(xù)地記錄病人的從發(fā)病到入院后的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學科學的原始檔案材料[4]。在以臨床實踐為教學目的的醫(yī)學課程中，病案教學得到廣泛使用。現(xiàn)代醫(yī)學類高校改革了病案教學方式，突出以具體臨床病例為問題導向，啟發(fā)醫(yī)學生在教學過程中發(fā)揮主動性，通過病例和現(xiàn)代化的疾病視頻幫助學生理清學習思路、優(yōu)化知識體系，達到基礎(chǔ)知識和臨床實踐應(yīng)用有機結(jié)合的目的[5]。

本研究通過手工及檢索工具，采用文獻檢索法收集整理出從古代及近代的相關(guān)病案文獻千余本，按照中醫(yī)內(nèi)科學教學大綱，結(jié)合教材內(nèi)容進行檢索，精選出病例敘述較詳，診療過程完整，理法方藥皆備的古今中醫(yī)內(nèi)科疾病病案70個。隨后從臨床中選擇10個能夠體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)科學疾病證型的典型患者，包括咳嗽、喘證、心悸、胸痹、中風、顫證、黃疸、鼓脹、水腫、消渴，按照疾病的診療過程，拍攝與病癥相關(guān)的四診、體征及兼證信息，剪輯加工制作成優(yōu)質(zhì)的10個疾病教學視頻。通過病案和視頻的整理，筆者在中醫(yī)內(nèi)科學教學課堂上通過設(shè)立問題、分組討論、教師提問等方法進行教學探索。并且在經(jīng)過臨床實踐能力和期末考試成績的對比以及通過調(diào)查問卷對教學手段、教師水平、教學效果等項目進行教學評價，從而了解學生對優(yōu)化教學法的滿意度。經(jīng)過調(diào)研和統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)在引入病案教學和視頻教學方式的中醫(yī)內(nèi)科學課程中明顯受到學生歡迎，并且教學成果顯著。

3.2 中醫(yī)內(nèi)科學教學方法優(yōu)化探討 醫(yī)學高等教育是具有基礎(chǔ)科學教育和應(yīng)用科學教育相結(jié)合的一種復合型人才培養(yǎng)教育模式，國內(nèi)外同行都在探索尋找一種全面有效的教學方法提高教學質(zhì)量。針對這種改革趨勢高等教育教學改革的具體目標體現(xiàn)在臨床基石課程教學方法的優(yōu)化提升。對于中醫(yī)院校來講，中醫(yī)內(nèi)科學是中醫(yī)學重要的臨床基石課程，從教學目標上來講，提高中醫(yī)內(nèi)科學教學質(zhì)量不僅關(guān)系到學生對本課程內(nèi)容更好地理解和掌握，提高學生臨床辨證能力，而且關(guān)系到中醫(yī)復合型臨床人才培養(yǎng)的最終目標。從具體學習方法上來講，中醫(yī)內(nèi)科學是一門臨床與基礎(chǔ)銜接的基石課程，對于中醫(yī)內(nèi)科學的教學前提是學生要學習一些基石課程：如黃帝內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)、傷寒論、神農(nóng)本草經(jīng)等中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程；以及中醫(yī)診斷學、中藥學、針灸學、方劑學等臨床基石課程。學生只有在這些基礎(chǔ)課程上才能進行中醫(yī)內(nèi)科學臨床學習。中醫(yī)內(nèi)科學的教學目的是要培養(yǎng)學生的中醫(yī)藥思維和中醫(yī)臨床診療思維。筆者在教學過程中發(fā)現(xiàn)學生雖然學習過相關(guān)課程，但是欠缺對基石課程的知識融合內(nèi)化，缺乏靈活應(yīng)用中醫(yī)內(nèi)科學臨床診療思維的綜合能力。

隨著全國高校的擴招，醫(yī)學院校師生人數(shù)也日益增多。筆者經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)目前從事中醫(yī)內(nèi)科教學的大多都是青年教師，臨床經(jīng)驗不豐富，對中醫(yī)內(nèi)科學教學工作缺乏經(jīng)驗。針對中醫(yī)內(nèi)科學的教學實踐特點，教師應(yīng)該探索醫(yī)案這一中醫(yī)學的偉大寶庫，將古今經(jīng)典醫(yī)案引入中醫(yī)內(nèi)科學課堂，再現(xiàn)中醫(yī)名家對疾病辨證論治的過程，學習案例中的診療疾病原理和觀點，既活躍了課堂氣氛，又可以激發(fā)學生學習的興趣并能夠培養(yǎng)青年教師達到教學相長的效果[6]。并且通過真實病例視頻的整理，充分調(diào)動學生的多種感官，幫助學生把抽象的臨床思維過程形象化、生動化，提高了學生接收知識的效率[7]。例如在課前教師針對 《中醫(yī)內(nèi)科學》 “各論”中的疾病分享一個真實典型視頻病例，分組引導學生先進行其病因病機、診斷鑒別、治療思路等臨床思維分析，把學生所學的基石課程的知識激發(fā)出來，和真實病例進行對比思索，從而鍛煉醫(yī)學生診療疾病的綜合能力。

本研究證明，案例教學和視頻教學有機結(jié)合是代表未來臨床醫(yī)學教育方向的成功教育模式，可以最大限度地調(diào)動學生學習的主動性、積極性。本研究通過調(diào)查問卷從學生反饋可以看出，案例視頻教學不僅有助于學生對知識的理解記憶和運用，而且更能激發(fā)學生的學習興趣和探索問題的欲望，進而提高分析問題和解決問題的能力，培養(yǎng)中醫(yī)思維能力和臨床實踐能力。將經(jīng)典病案與教學視頻相結(jié)合的方法引用到中醫(yī)內(nèi)科學教學中，讓學生間接地步入臨床，猶如身臨其境地面對病人，不僅使教學內(nèi)容更生動形象，便于學生理解掌握，而且促進了學生辨證論治思維能力的培養(yǎng)，提升了教學質(zhì)量，具有良好的教學效果，值得在全國高等醫(yī)學院校中醫(yī)內(nèi)科學課程的教學中進行推廣。

[1]關(guān)東升，李迎霞，崔應(yīng)麟.CBL教學法在中醫(yī)內(nèi)科學教學中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（19）：291-230.

[2]王箏，許慶友，閆翠環(huán)，等.《中醫(yī)內(nèi)科學》教學理念及教學方法改革體會[J].天津中醫(yī)藥大學學報，2017，36（1）：61-62.

[3]楊晗，張怡，李勝濤，等.PBL教學在中醫(yī)內(nèi)科學課堂教學中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2016，23（2）：120-122.

[4]殷霽虹，楊佩蘭，王振偉，等.床邊教學提高中醫(yī)內(nèi)科學教學質(zhì)量的研究[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2017，15（11）：6-8.

[5]趙彥超，楊曄穎，蘇勵.類證串講法結(jié)合案例教學在中醫(yī)內(nèi)科學課堂教學中的應(yīng)用[J].中醫(yī)教育，2017，36（6）：56-58.

[6]盧峰，聶達榮，彭美玉，等.中醫(yī)內(nèi)科學應(yīng)用名老中醫(yī)病案教學法的探索[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2014，12（18）：80-82.

[7]溫敏勇.多媒體技術(shù)在《中醫(yī)內(nèi)科學》教學中的應(yīng)用與思考[J].中醫(yī)藥導報，2007，13（12）：108-111.