“五因素分析法”和動(dòng)機(jī)要因調(diào)查法在安全事故分析中的運(yùn)用

日立電梯（廣州）自動(dòng)扶梯有限公司 魏敘深｜文

事故分析作為事故處理的重要一環(huán)，目的是通過(guò)對(duì)事故原因的探尋，提出預(yù)防事故再發(fā)生對(duì)策。事故原因分析的準(zhǔn)確性和深度往往在很大程度上決定了后續(xù)事故預(yù)防措施的有效性。

為了全面、深層次地探尋安全事故發(fā)生的根源，以采取正確策略，預(yù)防安全事故再發(fā)生，筆者認(rèn)為，應(yīng)采用“五因素分析法”，從人、機(jī)、料、法、環(huán)等5個(gè)維度分析事故發(fā)生原因，同時(shí)結(jié)合動(dòng)機(jī)要因調(diào)查法，對(duì)人的不安全行為背后的動(dòng)機(jī)要因做進(jìn)一步的探究，挖掘事故背后的根源，以為企業(yè)制定事故預(yù)防措施提供依據(jù)。

圖1 動(dòng)機(jī)要因調(diào)查法實(shí)施步驟

五因素分析法

五因素分析法即從人、機(jī)、料、法、環(huán)等5個(gè)因素著手，對(duì)事故原因進(jìn)行分析。其中，“人”的因素主要包括人員心理狀況、生理狀況是否發(fā)生異常；個(gè)人技能、知識(shí)是否滿(mǎn)足工作要求；個(gè)人行為是否違反工藝要求或其他安全規(guī)定等?！皺C(jī)”的因素主要包括設(shè)備安全保護(hù)裝置是否正常，安全防護(hù)措施是否到位；工具、輔具等是否與人員作業(yè)匹配性高；設(shè)備及其附件是否完好等。“料”的因素主要是指生產(chǎn)原料、中間產(chǎn)物、產(chǎn)品等，重點(diǎn)辨識(shí)物料的理化性質(zhì)及工藝狀態(tài)，包括溫度、壓力、毒性、燃燒性、爆炸性等。“法”的因素主要是指作業(yè)方法和管理方法，包括生產(chǎn)工藝文件、安全操作規(guī)程、各類(lèi)規(guī)章制度、生產(chǎn)組織流程、管理流程等?！碍h(huán)”的因素主要包括現(xiàn)場(chǎng)的工藝環(huán)境、自然環(huán)境、周邊的社會(huì)環(huán)境（企事業(yè)單位、居民區(qū)、設(shè)備設(shè)施等）等，重點(diǎn)是分析這些環(huán)境因素對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)和作業(yè)人員的影響。類(lèi)似情況的發(fā)生，則可以采取動(dòng)機(jī)要因調(diào)查法，進(jìn)一步挖掘直接原因背后的深層次原因，即動(dòng)機(jī)要因。相較于直接原因，動(dòng)機(jī)要因通常更加復(fù)雜且多樣化，需要具體事故具體分析。

動(dòng)機(jī)要因調(diào)查法主要是通過(guò)針對(duì)事故當(dāng)事人及當(dāng)事人上級(jí)一步步深入地追問(wèn)，以找出人的不安全行為潛在的心理要因，其實(shí)施步驟如圖1所示。

動(dòng)機(jī)要因調(diào)查法

在事故分析的過(guò)程中，直接原因往往只揭示了事故發(fā)生的觸發(fā)因素和發(fā)生過(guò)程，而想要從根本杜絕

實(shí)例分析

某機(jī)械制造企業(yè)發(fā)生了一起機(jī)械傷害事故，造成一人被運(yùn)轉(zhuǎn)部位輕微擦傷。事故經(jīng)過(guò)如下：午休結(jié)束后，作業(yè)者B臨時(shí)來(lái)到A的崗位上安裝某個(gè)零件，幾分鐘后A回到崗位準(zhǔn)備開(kāi)始調(diào)試設(shè)備，A簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn)B所需工作時(shí)長(zhǎng)后進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部。A、B各自獨(dú)立作業(yè)且缺乏必要的信息溝通，B誤以為A已經(jīng)離開(kāi)，B在未檢查設(shè)備內(nèi)部是否有人的情況下開(kāi)動(dòng)設(shè)備，導(dǎo)致A被卷入，幸好B聽(tīng)到呼救聲后及時(shí)停止設(shè)備，避免事故擴(kuò)大。

表1 動(dòng)機(jī)要因調(diào)查表

傳統(tǒng) 事故分析方法

根據(jù)傳統(tǒng)事故分析方法，事故發(fā)生的直接原因可歸納為人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)兩類(lèi)，其中人的不安全行為包括進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域前沒(méi)有關(guān)閉設(shè)備電源、開(kāi)動(dòng)設(shè)備前未做檢查以及交叉作業(yè)等，物的不安全狀態(tài)包括設(shè)備體積大，人眼很難觀察設(shè)備內(nèi)部是否有人進(jìn)入。間接原因主要是管理失誤，即安全教育、安全管理不到位。

“五 因素分析法”和動(dòng)機(jī)要因調(diào)查法

根據(jù)“五因素分析法”，上述事故事故原因可歸納為人、機(jī)、料、法4個(gè)方面（此事故不涉及“環(huán)”的因素），其中，“人”的因素包括進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域前沒(méi)有關(guān)閉設(shè)備電源、開(kāi)動(dòng)設(shè)備前未做檢查、人員交叉作業(yè)。“機(jī)”的因素包括設(shè)備體積大，人眼很難觀察設(shè)備內(nèi)部是否有人進(jìn)入，以及設(shè)備開(kāi)關(guān)設(shè)置不合理，不利于人員頻繁操作?！傲稀钡囊蛩匕ㄉa(chǎn)物料欠缺，間接引發(fā)交叉作業(yè)。“法”的因素包括生產(chǎn)安排不當(dāng)，導(dǎo)致交叉作業(yè)發(fā)生，以及注重生產(chǎn)效率，疏于現(xiàn)場(chǎng)安全管控。

動(dòng)機(jī)要因調(diào)查法，不僅強(qiáng)調(diào)對(duì)事故當(dāng)事者的調(diào)查，同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)當(dāng)事者上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)也要開(kāi)展調(diào)查。針對(duì)上述事故，運(yùn)用動(dòng)機(jī)要因調(diào)查法的調(diào)查結(jié)果如表1所示。

方法對(duì)比

通過(guò)對(duì)比，可以發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)事故分析方法相對(duì)“五因素分析法”、動(dòng)機(jī)要因調(diào)查法存在以下區(qū)別。

第一，傳統(tǒng)事故分析方法傾向于直觀反應(yīng)事故直接原因，對(duì)事故更深層次的原因挖掘不足。

第二，“五因素分析法”配合動(dòng)機(jī)要因調(diào)查法，能夠更全面地分析事故原因，并能更好地挖掘員工不安全行為背后的深層次原因，為有效糾正員工的不安全行為指明方向，例如：?jiǎn)T工不關(guān)閉電源背后的心理要因是因?yàn)轭l繁的操作和不合理的設(shè)計(jì)造成員工疲勞，加上僥幸心理的作用，從而導(dǎo)致了員工未嚴(yán)格按照要求執(zhí)行。因此，在事故防范對(duì)策中，應(yīng)考慮人機(jī)匹配性的問(wèn)題，避免疲勞，才能徹底解決員工不安全行為的心理要因，進(jìn)而從根本上解決人的不安全行為問(wèn)題，而非僅僅一味強(qiáng)調(diào)遵守安全規(guī)定。

第三，動(dòng)機(jī)要因調(diào)查法的調(diào)查對(duì)象不僅僅是事故當(dāng)事者，還包括當(dāng)事者的直接上級(jí)，通過(guò)挖掘直接上級(jí)的管理失察行為或其他不安全行為背后的心理要因，能夠更好地促進(jìn)管理措施的完善。就上述事故而言，A、B的直接上級(jí)都存在安全監(jiān)督不到位或生產(chǎn)安排不合理的行為，其客觀影響因素是工作繁忙和生產(chǎn)物料欠缺引起的工序混亂，心理要因是追求生產(chǎn)效率，因?yàn)椴辉l(fā)生過(guò)事故而忽視了對(duì)安全的關(guān)注，這些心理要因同樣能夠?yàn)楹罄m(xù)改善管理措施提供明確的導(dǎo)向。例如，加強(qiáng)供應(yīng)商協(xié)調(diào)避免欠料、合理調(diào)整生產(chǎn)工序以及不盲目追求生產(chǎn)效率等。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)事故分析方法，五因素分析法與動(dòng)機(jī)要因調(diào)查法配合使用，能夠幫助企業(yè)更全面和深入地分析事故原因，更好地制定預(yù)防措施。安