超聲定位下PGLA埋線治療神經(jīng)根型頸椎病頸痛的臨床研究

孫文善,楚寧寧,王偲婧,王余民,姜國芳

頸椎病嚴重影響人們的生活質(zhì)量,穴位埋線治療頸椎病近年來已在臨床上廣泛應用,具有療效顯著、安全方便的優(yōu)點。筆者前期的研究結(jié)果[1]表明,超聲引導下可以顯示頸部夾脊穴的解剖結(jié)構(gòu)和組織層次,從而實現(xiàn)埋線進針和植入線體材料的可視化,明確得氣與進針層次的關系,同時提高微創(chuàng)埋線治療頸椎病植入層次的準確性和安全性。進一步的研究表明,微創(chuàng)埋線治療頸椎病療效與埋線材料植入層次深度有關[2],在神經(jīng)根型頸椎病埋線治療時,不同深度的埋線其療效有明顯差異,深層埋線(即在多裂肌層次埋線)更有利于頸椎病的治療。本研究選取40例神經(jīng)根型頸椎病患者作為研究對象,對頸部夾脊穴超聲解剖學特征進行了觀察,進一步測定了多裂肌的深度和位置,并且采用先超聲定位再進行埋線的方式進行PGLA植入多裂肌治療神經(jīng)根型頸椎病頸痛的臨床研究,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

40例神經(jīng)根型頸椎病患者均為2016年10月至2017年5月復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院中醫(yī)科門診患者,均以頸痛為主訴。其中男21例,女19例;年齡最小22歲,最長58例,平均(46±9)歲。此外,本研究經(jīng)過復旦大學附屬上海第五人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

參照《臨床診療指南一疼痛學分冊》[3]中神經(jīng)根型頸椎病的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②簽署知情同意書,并按照要求完成各項檢查。

1.4 排除標準

①其他類型頸椎病;②頸椎骨折、脫位、關節(jié)結(jié)核、腫瘤患者;③已接受其他有關治療且有可能影響本研究效應指標觀測者,如已做過頸椎減壓手術等;④合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病者,精神病患者;⑤未按規(guī)定治療、無法判定療效或資料不全者。

2 治療方法

取C5、C6夾脊穴[4]。采用GE Voluson E10型彩色多普勒超聲儀進行超聲圖像采集,設定線陣探頭頻率為11 MHz,檢查條件設置為肌肉骨骼。超聲圖像采集時,患者取坐位,頸部稍前屈,在進行穴位定位后,涂適量耦合劑,將探頭垂直于身體長軸,置于穴位皮膚表面,觀察穴位局部橫斷面的層次結(jié)構(gòu)特征。然后測定脊柱正中線上棘突處至橫突尖的距離,作為穿刺埋線外界的安全距離,同時測定C5、C6夾脊穴處多裂肌橫斷面上下邊緣距皮膚表面的深度以及多裂肌橫斷面內(nèi)外邊緣距棘突的距離,計算多裂肌的深度和位置。然后根據(jù)多裂肌位置測定結(jié)果,標記多裂肌體表投影位置。碘伏常規(guī)消毒后,進行C5、C6夾脊穴埋線治療。將直徑0.9 mm的埋線針垂直刺入皮膚,緩慢進針,在達到所測定多裂肌的深度時推動針芯將PGLA線體(規(guī)格2-0,長10 mm)植入,同時緩緩退出針頭,將線體留置在穴位內(nèi)。然后用棉棒按壓穴位,敷以埋線醫(yī)用膠貼。埋線治療共1次,治療后7、14 d觀察治療效果。

3 治療效果

3.1 觀察指標

患者治療前及治療后7、14 d均采用簡式McGill疼痛量表[5]進行療效評估,該量表包括疼痛分級指數(shù)(PRI)、視覺模擬評分(VAS)和現(xiàn)有疼痛程度(PPI)。

3.2 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,治療前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 夾脊穴局部橫斷面的層次結(jié)構(gòu)特征與埋線安全距離測定

圖1 夾脊穴局部橫斷面的層次結(jié)構(gòu)特征

超聲可見由淺入深層次較清晰的組織結(jié)構(gòu),分別為皮膚、皮下組織、斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌、多裂肌、橫突及后方聲影。皮膚包括平滑線狀高回聲表皮及平滑帶狀高回聲的真皮層;皮下組織包括低回聲脂肪組織及高回聲深筋膜,低回聲脂肪層內(nèi)見不規(guī)則相互連接線狀高回聲疏松結(jié)締組織,深筋膜為一較平整帶狀高回聲;肌組織間被一薄層平滑線狀高回聲肌外膜分隔,肌組織顯示為低回聲,其內(nèi)可見細短線狀高回聲肌束膜不均勻分布其中,每層肌組織因其走行及起止不同,聲像圖上表現(xiàn)厚薄不同,形狀不同,斜方肌與頭夾肌由內(nèi)而外逐漸變厚,頭半棘肌與頸半棘肌由內(nèi)而外逐漸變薄。詳見圖1。

多裂肌位于最深層,呈梭形,內(nèi)外界均位于棘突與橫突外緣之間;多裂肌深層可見一個平滑線狀強回聲,為橫突骨皮質(zhì),橫突為骨骼,不透聲,深層可見大片聲影。男性C5和C6棘突后正中線至橫突尖的距離分別為(3.30±0.45)cm和(3.59±0.50)cm,女性分別為(3.07±0.32)cm和(3.19±0.35)cm。提示男性進行埋線時,其安全距離不應超過棘突后正中線3.5 cm,而女性不應超過3.0 cm。

3.3.2 C5、C6夾脊穴處多裂肌的深度和位置觀察

多裂肌橫斷面上下邊緣距皮膚表面的深度以及多裂肌橫斷面內(nèi)外邊緣距棘突的距離見表1。男性多裂肌位置在C5夾脊穴處位于皮膚下2.67～3.43 cm,內(nèi)側(cè)和外側(cè)在距離正中線0.93～3.01 cm;在C6夾脊穴處位于皮膚下2.33～3.53 cm,內(nèi)側(cè)和外側(cè)在距離正中線1.03～3.24 cm。女性多裂肌位置在C5夾脊穴處位于皮膚下2.15～2.75 cm,內(nèi)側(cè)和外側(cè)在距離正中線0.78～2.80 cm;在C6夾脊穴處位于皮膚下2.23～2.93 cm,內(nèi)側(cè)和外側(cè)在距離正中線0.82～2.87 cm。

表3 不同性別患者多裂肌位置與深度比較(x±s,cm)

3.3.3 患者治療前后簡式McGill疼痛量表各項評分比較提示穴位超聲定位下PGLA埋線在治療神經(jīng)根型頸椎病頸痛方面具有持續(xù)性的治療作用。

表2 患者治療前后簡式McGill疼痛量表各項評分比較(x±s,分)

由表2可見,患者治療后7、14 d的PRI、VAS及PPI評分與治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);患者治療后14 d的PRI、VAS及PPI評分與治療后7 d比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

4 討論

神經(jīng)根型頸椎病大多伴有慢性頸痛,疼痛可放射或不放射至頭部、軀干和上肢區(qū)域,頸后范圍包括上項線至肩胛骨區(qū)域,側(cè)面區(qū)域的下界至鎖骨上緣和胸骨上切跡等。頸椎病的發(fā)生、發(fā)展與頸椎相關肌肉系統(tǒng)病變密切相關[6],特別是頸深部肌群如頸半棘肌和多裂肌,在整個頸部前屈運動過程中作用最大,在頭部運動中容易出現(xiàn)疲勞損傷[7]。另一方面,肌肉疲勞在慢性頸痛的發(fā)病過程中可能起到重要作用。當久坐伏案工作時,相對細小的頸部肌肉如多裂肌、回旋肌為了維持頭頸部的位置和姿勢而長期收縮,這種長時間低負荷的肌肉收縮易誘發(fā)肌肉疲勞[8],因此多裂肌疲勞與頸椎失穩(wěn)、頸椎病頸痛發(fā)生發(fā)展密切相關。

頸夾脊穴位于督脈的兩側(cè),督脈為“陽脈之都綱”“總督諸陽”,諸陽經(jīng)皆交匯于此,故具有舒筋通絡、行氣活血、祛風勝濕之效?！邦i五針”是5個以頸部夾脊穴為主的治療頸椎病的常用穴位,包括C5、C6夾脊穴以及大椎穴[9]。C5、C6夾脊穴定位于棘突旁開0.5寸,臨床上是治療頸椎病最常用的穴位。大椎位于手足三陽經(jīng)與督脈相交會的地方?！夺樉募滓医?jīng)》認為大椎乃“三陽督脈之會”。故大椎內(nèi)可通行督脈,外可通行三陽,除能調(diào)節(jié)本經(jīng)經(jīng)氣外,還可以調(diào)節(jié)六陽經(jīng)經(jīng)氣,在治療頸椎疾病中也具有重要作用。

微創(chuàng)植入技術是在針刺鎮(zhèn)痛療法基礎上發(fā)展起來的一種長效針刺治療方式[10]。其原理是將生物可降解材料(如聚乙交酯丙交酯、PGLA)植入到特定部位,形成類似針刺的局部刺激,從而產(chǎn)生治療作用,其治療作用時間長達1～2周。PGLA材料的組織相容性良好,無明顯的免疫反應,在體內(nèi)逐漸代謝為二氧化碳和水,是替代針刺刺激的理想材料[11]。從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看,神經(jīng)根型頸椎病是由于頸椎間盤突出、鉤椎關節(jié)或關節(jié)突關節(jié)的增生、肥大,刺激或壓迫神經(jīng)根形成繼發(fā)性炎癥損害,引起肩臂痛和肢體麻木[12],故減輕神經(jīng)壓迫、消除炎癥水腫是治療神經(jīng)根型頸椎病的關鍵。

夾脊穴內(nèi)有相應的脊神經(jīng)后支及相應動脈、靜脈叢分布,PGLA植入刺激可以形成局部反射,從而改善微循環(huán)狀態(tài),促進血液循環(huán)和局部無菌性炎癥的吸收,改善脊髓、神經(jīng)根、頸椎周圍組織的代謝紊亂,使病變組織得到充分營養(yǎng),達到了消除頸項及肢體疼痛、麻木的目的。由于材料在組織內(nèi)形成的刺激作用時間比針刺更加持久,因此可以產(chǎn)生優(yōu)于針刺的治療效果[13]。PGLA微創(chuàng)植入治療頸椎病起效更加迅速,而鎮(zhèn)痛效果也更加持久,然而頸椎病埋線治療仍處于經(jīng)驗治療階段,無法確定埋線植入位置與臨床療效的關系。

近年來,超聲醫(yī)學的發(fā)展為臨床介入治療的可視化、客觀化提供了新的手段。目前在超聲引導下開展的神經(jīng)阻滯、粒子植入等可準確地將藥物和粒子輸送到目的部位,采用不同的超聲頻率,在超聲圖像上可以直觀地看到淺層和深層的肌肉、神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)[14-15],超聲引導在神經(jīng)阻滯和小針刀治療神經(jīng)根型頸椎病中也得到了廣泛應用[16-18]。因此,通過對頸椎周圍重要結(jié)構(gòu)的可視化,可以保證在進行微創(chuàng)植入操作時準確的植入目標部位,明確有效的植入深度,同時避免對血管以及周圍重要組織結(jié)構(gòu)的損傷,提高了安全性。而微創(chuàng)埋線治療頸椎病的療效與埋線材料植入層次深度有關,在神經(jīng)根型頸椎病埋線治療時,不同深度的埋線產(chǎn)生的療效有明顯差異,深層埋線即在多裂肌層次埋線更有利于頸椎病的治療[2]。由于多裂肌疲勞與頸椎失穩(wěn)、頸椎病頸痛的發(fā)生、發(fā)展密切相關,而且是埋線治療頸椎病的最佳層次,因此確定多裂肌的位置在埋線治療中具有重要價值。

本研究應用超聲手段進一步研究頸部夾脊穴的解剖學特征,特別是對多裂肌進行了超聲定位觀察,測定了C5、C6夾脊穴處多裂肌的深度及位置,并在此基礎上進行了PGLA植入多裂肌治療頸椎病研究。根據(jù)表1測定結(jié)果,筆者發(fā)現(xiàn)在進行男性頸椎病患者多裂肌埋線時,深度應控制在2.5～3.5 cm,距正中線的距離控制在1.0～3.0 cm,C5和C6處夾脊穴位置并未見明顯差異。在進行女性頸椎病患者多裂肌埋線時,深度應該控制在2.0～2.5 cm,距正中線的距離控制在0.8～2.8 cm,C5和C6處夾脊穴位置也未見明顯差異。在橫突端周圍分布有椎動脈、頸總動脈和頸神經(jīng)等結(jié)構(gòu),所以為了確保穿刺植入的安全性,埋線針應該垂直進針,并且進針位置不得超出頸椎橫突。本研究測得夾脊穴進針點距正中線安全距離均為3 cm內(nèi),超出此距離有可能造成相關動靜脈或神經(jīng)的損傷。此外,頸椎病的頸部疼痛也多與頸椎小關節(jié)紊亂有關[19],根據(jù)張貴源等[20]的研究,頸椎小關節(jié)的外側(cè)點平均范圍在(1.8±2)cm處,這與我們要求的進針植入線體的部位基本接近。

本研究結(jié)果表明,患者治療后7 d在PRI、VAS及PPI評分方面即有顯著改善,與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);在治療后14 d時,患者頸痛癥狀得到進一步改善,提示PGLA植入多裂肌埋線治療具有長效治療作用。

此外,超聲定位下PGLA植入治療神經(jīng)根型頸椎病雖然與超聲引導下PGLA植入治療神經(jīng)根型頸椎病植入同一部位,但操作方式是不同的,超聲定位下PGLA植入是應用超聲測定多裂肌位置后,移去探頭,根據(jù)測定的參數(shù)進行植入治療,是非實時的治療方式。超聲引導下PGLA植入治療神經(jīng)根型頸椎病則是在超聲可視化狀態(tài)下進行埋線的治療方式,是實時的治療方式。顯然,二者各有特點,超聲定位下PGLA植入由于沒有探頭的干擾,在埋線時更加容易操作,但是需要分兩步進行;而超聲引導 PGLA植入可以實現(xiàn)穿刺過程的可視化,但是同時進行觀察和埋線,一般需要兩人操作,存在探頭與埋線針穿刺時相互影響,超聲耦合劑容易污染進針點等操作不便的缺點。臨床可根據(jù)條件和治療習慣進行治療方式選擇。

綜上所述,本研究初步測定了男女患者頸部夾脊穴C5、C6的位置以及植入安全距離,并進行了超聲定位下PGLA植入治療神經(jīng)根型頸椎病頸痛的觀察研究,發(fā)現(xiàn)穴位超聲定位下PGLA植入在治療神經(jīng)根型頸椎病頸痛方面具有定位準確,操作方便,同時具有持續(xù)性治療作用,為臨床上進行頸椎病穴位埋線安全操作和準確植入提高療效奠定了良好的基礎。

[1] 孫文善,楚寧寧,封燕婷,等.超聲引導下頸夾脊穴埋線層次與得氣的初步研究[J].中國針灸,2015,35(9):931-934.

[2] 孫文善,楚寧寧,馬伊磊,等.超聲引導下埋線治療頸椎病的有效層次研究[J].中國針灸,2015,35(10):1001-1004.

[3] 中華醫(yī)學會.臨床診療指南:疼痛學分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:98-99.

[4] 劉清國.經(jīng)絡腧穴學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:199.

[5] 羅躍嘉.簡化McGill疼痛評分表的臨床應用評價[J].中國康復,1992,7(4):160-164.

[6] 趙忠民.頸型頸椎病的癥狀與軟組織的變化研究[D].中國中醫(yī)科學院博士論文,2011:12.

[7] 茆軍兵,賈曉紅,王人成,等.頭部前屈運動過程中頸肌特性的研究[J].醫(yī)用生物力學,2012,28(5):577-581.

[8] Edmondston S,Bj?rnsdóttir G,Pálsson T,et al.Endurance and fatigue characteristics of the neck flexor and extensor muscles during isometric tests in patients with postural neck pain[J].Man Ther, 2011,16(4):332-338.

[9] 孫文善.“頸五針”微創(chuàng)埋線治療頸源性疾病的臨床經(jīng)驗[J].中醫(yī)外治雜志,2016,25(6):59-61.

[10] 孫文善.臨床實用微創(chuàng)埋線技術[M].第1版,上海:復旦大學出版社,2013:13.

[11] 孫文善,郯志清.新型生物醫(yī)學材料及其在微創(chuàng)埋線中的應用價值[J].上海針灸雜志,2010,29(2):131-132.

[12] 吳子龍,楊利學.神經(jīng)根型頸椎病引起根性痛的研究進展[J].中西醫(yī)結(jié)合研究,2013,5(5):269-271.

[13] 孫文善,王余民,陸偉珍.PGLA微創(chuàng)埋線治療神經(jīng)根型頸椎病臨床觀察[J].針灸臨床雜志,2013,29(3):43-45.

[14] Fredrickson MJ,Kilfoyle DH.Neurological complication analysis of 1000 ultrasound guided peripheral nerve blocks for elective orthopaedic surgery:a prospective study[J].Anaesthesia,2009,64(8):836-844.

[15] Torrillo TM,Rosenblatt MA.Ultrasound-guided interscalene catheters performed under general anesthesia in a patient with Huntington's disease[J].Minerva Anestesiol,2010,76(8):645-648.

[16] 陳瀚勛.超聲引導下神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病的療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2016,10(17):108-109.

[17] 李慶華,鄧芳,雷志凱,等.超聲引導下小針刀松解頸椎間孔外口治療神經(jīng)根型頸椎病[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,25(6):588-589.

[18] 朱紫瑜,鄭擁軍,王祥瑞.超聲引導下行頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療頸椎小關節(jié)綜合征[J].上海醫(yī)學,2012,35(2):122-124,171.

[19] Yin w,Bogduk N.The nature of neck pain in a private pain clinic in the United States[J].Pain Med,2008,9(2):196-203.

[20] 張貴源,朱文仁,楊兵,等.成人頸椎小關節(jié)間隙穿刺路徑的應用解剖[J].解剖學報,2012,43(6):789-791.