超聲引導(dǎo)下髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯在小兒腹股溝區(qū)手術(shù)中的應(yīng)用

曾秋谷 岑相如 洪思友 黎達(dá)鋒 楊奕尤 黎瑤瑤

腹股溝區(qū)手術(shù)(如斜疝、隱睪、鞘膜積液等)為小兒常見的手術(shù)，手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，但是小兒年齡小，不合作，以往選擇單純氣管插管全麻，全麻藥物劑量大，術(shù)后蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，副作用多。髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯簡(jiǎn)單安全易于實(shí)施，可以大大減少全麻藥物用量，減少不良反應(yīng)。但傳統(tǒng)的體表定位方法成功率低，還有出血、臟器損傷、股神經(jīng)阻滯等風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)超聲引導(dǎo)技術(shù)在臨床麻醉中被當(dāng)做神經(jīng)定位的一條“金標(biāo)準(zhǔn)”，廣泛應(yīng)用于腹壁神經(jīng)阻滯[1]。本研究主要目的是觀察超聲引導(dǎo)髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯在小兒腹股溝區(qū)手術(shù)中應(yīng)用的安全性、有效性以及術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，并與傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位阻滯方法進(jìn)行比較，為可視化超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于小兒麻醉提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取在我院泌尿外科住院的ASAⅠ級(jí)、年齡3～10歲行單側(cè)腹股溝區(qū)手術(shù)患兒100例。隨機(jī)分為超聲組(U組: B超引導(dǎo)下髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯+喉罩全麻)和傳統(tǒng)組(T組：體表標(biāo)志定位下髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯+喉罩全麻)，每組50例。其中，超聲組,男41例，女9例，平均年齡(3.08±0.803)歲，體重為(14.18±2.344) kg，腹股溝疝28例，鞘膜積液14例，隱睪8例；傳統(tǒng)組,男42例,女8例,平均年齡(2.90±0.834)歲,平均體重(13.23±2.988) kg，腹股溝疝30例，鞘膜積液15例，隱睪5例。術(shù)前兩組患兒肝腎功能、血常規(guī)、凝血六項(xiàng)、心電圖、胸片均無(wú)明顯異常，無(wú)酰胺類局麻藥物過敏史，近期無(wú)上呼吸道感染、支氣管哮喘等疾患，無(wú)本次研究使用藥物及神經(jīng)阻滯禁忌癥。兩組患兒一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),術(shù)前與患者監(jiān)護(hù)人簽署了知情同意書。

1．2 方法

1.2.1 麻醉過程 麻醉前開放通暢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度和心電圖，誘導(dǎo)前予阿托品0.01 mg/kg靜注和右美托咪定1.5 ug/kg滴鼻(總量不超過20 ug)。誘導(dǎo)用藥:丙泊酚2 mg/kg， 芬太尼3 ug/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，待患兒入睡下頜松弛后置入喉罩至咽底部阻力感為止。喉罩選擇：1.5號(hào)喉罩適合5～10 kg小兒, 2 號(hào)喉罩適合10～20 kg小兒,2.5號(hào)適合20～30 kg小兒,3號(hào)適合30～50 kg小兒。聽診雙肺呼吸音對(duì)稱，氣道阻力不高，予機(jī)械通氣維持PETCO2于35～45 mmHg。術(shù)中麻醉維持：丙泊酚6 mg/kg·h，瑞芬太尼0.15 ug/kg·h 維持。

1.2.2 神經(jīng)阻滯 U組在喉罩全麻后由同一技術(shù)熟練醫(yī)生按照Tsui等[2]辦法實(shí)施超聲引導(dǎo)下行髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯：常規(guī)消毒鋪巾，將涂上無(wú)菌耦合劑的超聲探頭置于患側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)，調(diào)節(jié)位置可顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌三層腹肌，在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間可見兩圓形低回聲圖像為髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)。采用“平面內(nèi)”穿刺進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間時(shí)，回抽無(wú)血后給予0.2%羅哌卡因和0.5%利多卡因混合液0.2 ml·kg-1。T組則由同一技術(shù)熟練醫(yī)生在體表標(biāo)志定位下髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯：定位采用Schulte-Steinbery法，體表標(biāo)志為患側(cè)髂前上棘內(nèi)下約0.5～1 cm, 垂直進(jìn)針，緩慢穿入肌層，抵到髂骨后稍回退，回抽無(wú)血后給予同等量局麻藥。

1.2.3 術(shù)中、術(shù)后管理 神經(jīng)阻滯后15 min開始手術(shù)，術(shù)中據(jù)心率、血壓、反應(yīng)等情況適時(shí)追加芬太尼1～2 ug/kg或丙泊酚1～2 mg/kg。術(shù)中給予格拉司瓊0.1 mg/kg。術(shù)畢吸凈口腔咽喉分泌物，待患兒恢復(fù)自主呼吸后予新斯的明0.04 mg/kg+阿托品0.02 mg/kg拮抗肌松藥殘余作用，自主呼吸良好后拔除喉罩送PACU監(jiān)護(hù)至患者完全清醒出室。

1．3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患兒入手術(shù)室時(shí)(T0)、切皮時(shí)(T1)、縫皮時(shí)(T2)的HR、MAP、SpO2。記錄患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間、丙泊酚、芬太尼總用量，記錄術(shù)中鎮(zhèn)痛不足需增加鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)。觀察記錄術(shù)中體動(dòng)、惡心嘔吐、術(shù)后躁動(dòng)等不良反應(yīng)。在蘇醒時(shí)、術(shù)后2 h及8 h采用FLACC疼痛行為學(xué)評(píng)分量表進(jìn)行疼痛評(píng)分(每一項(xiàng)內(nèi)容按 0～2評(píng)分,總評(píng)最高分?jǐn)?shù)為10分)，見表1，評(píng)分>3分者予對(duì)乙酰氨基酚栓劑塞肛，記錄兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛無(wú)效的例數(shù)。

表1 FLACC疼痛行為學(xué)評(píng)分量表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的心率、血壓、血氧飽和度的比較

組間比較：入手術(shù)室時(shí)(T0)和縫皮時(shí)(T2)兩組的心率、血壓和血氧飽和度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。切皮時(shí)(T1)T組心率和血壓較U組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較：T組切皮時(shí)(T1)較入手術(shù)室時(shí)(T0)心率增快、血壓升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，U組各時(shí)點(diǎn)心率、血壓波動(dòng)不大。兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血氧飽和度無(wú)明顯變化。見表2。

2．2 兩組手術(shù)與麻醉相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組手術(shù)時(shí)間差異不大。與T組相比，U組蘇醒時(shí)間和在PACU停留時(shí)間短，所需丙泊酚和芬太尼用量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

時(shí)點(diǎn)T0T1T2HR/次·分-1MAP/mmHgSpO2/%HR/次·分-1MAP/mmHgSpO2/%HR/次·分-1MAP/mmHgSpO2/%U組113.35±12.4960.25±3.6799.23±1.38109.58±14.5759.45±2.7698.56±1.45110.32±15.2360.51±2.1298.69±2.38T組114.43±11.8958.78±3.8798.78±2.09125.75±10.891)71.23±3.561)99.02±1.21112.16±13.5061.46±3.011)97.87±2.57T0.44281.94891.27056.285818.49101.72230.63921.82451.6553P>0.05>0.05>0.05<0.01<0.01>0.05>0.05>0.05>0.05

注：與同組T0相比,1)P<0.05

組別手術(shù)時(shí)間/min蘇醒時(shí)間/minPACU停留時(shí)間/min丙泊酚用量/mg芬太尼用量/ugU組50.35±2.465.43±1.2345.36±5.5684.76±10.3489.55±10.23T組51.23±2.0614.53±2.3478.32±7.58100.23±9.87110.59±13.47t1.93924.34024.7927.65258.7958P>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01

2．3 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)FLACC疼痛行為學(xué)評(píng)分的比較

與T組相比，U組患兒在蘇醒時(shí)、術(shù)后2 h疼痛評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在術(shù)后8 h疼痛評(píng)分差別不大(P>0.05)。見表4。

組別蘇醒時(shí)評(píng)分術(shù)后2h評(píng)分術(shù)后8h評(píng)分U組1.8±0.31.9±0.23.2±0.6T組2.4±0.72.5±0.43.4±0.5t5.57089.48681.8107P<0.01<0.01>0.05

2．4 兩組患者不良事件的比較

U組術(shù)中鎮(zhèn)痛不足需增加止痛藥的例數(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛無(wú)效的例數(shù)較T組明顯減少(P<0.05)，T組術(shù)中體動(dòng)和術(shù)后躁動(dòng)明顯增多(P<0.05)。兩組惡心嘔吐發(fā)生率無(wú)明顯差別。兩組均無(wú)出現(xiàn)神經(jīng)損傷、血腫和臟器損傷。見表5。

3 討論

腹股溝區(qū)手術(shù)(如疝、隱睪、鞘膜積液等)為小兒常見的外科手術(shù)，手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，但是小兒年齡小、焦慮恐懼，不配合，我們以往都需要選擇單純?nèi)砺樽?，所需全麻藥物劑量大，作用范圍分布全身、特異性差，術(shù)后蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)呼吸抑制、尿儲(chǔ)留及術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后躁動(dòng)等并發(fā)癥。小兒由于其解剖生理和功能的差異，手術(shù)后疼痛會(huì)影響其康復(fù)和遠(yuǎn)期預(yù)后。另外隨著國(guó)際麻醉領(lǐng)域醫(yī)學(xué)研究的深入，全麻藥物對(duì)嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響的不確定性也令家長(zhǎng)擔(dān)憂。

表5 兩組患者不良事件的比較 [n=50，n(%)]

為此，外周神經(jīng)阻滯方法在此類手術(shù)的應(yīng)用逐漸受到重視。髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)由胸12神經(jīng)和腰1神經(jīng)發(fā)出，行進(jìn)于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間直至靠近髂前上棘內(nèi)側(cè)時(shí)穿出腹內(nèi)斜肌，支配下腹部和腹股溝部以及陰囊(男性)或大陰唇(女性)皮膚，神經(jīng)走行相對(duì)表淺，阻滯操作簡(jiǎn)單安全易于實(shí)施[3],麻醉效果確切，可減少全麻用藥量、減少蘇醒時(shí)間，對(duì)患者全身影響小和術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，尤其適合小兒腹股溝手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛。我科已經(jīng)有許多喉罩全麻聯(lián)合髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯應(yīng)用于小兒腹股溝區(qū)手術(shù)的例子，的確能大大減少全麻用藥，增加鎮(zhèn)痛效果。但成功的神經(jīng)阻滯要求正確的定位，傳統(tǒng)的定位方法包括體表標(biāo)志定位，尋找異感定位等，屬于“盲探”，基本靠操作者自身的手法技巧和經(jīng)驗(yàn)。有研究報(bào)道INB盲穿失敗率高達(dá)10%～25%[4],還有研究顯示靠體表標(biāo)志定位INB，局麻藥注入肌肉的概率大于80%，導(dǎo)致阻滯失敗率達(dá)到40%[5]，同時(shí)還有發(fā)生血腫、腸管損傷、股神經(jīng)阻滯等風(fēng)險(xiǎn)[6]。

因此尋求一種新的定位方法顯得十分重要。近年來(lái)超聲引導(dǎo)技術(shù)在臨床麻醉中被當(dāng)做神經(jīng)定位的一條“金標(biāo)準(zhǔn)”，正逐年應(yīng)用于小兒外周神經(jīng)阻滯。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外新興的周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)，具有麻醉效果好、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[7]。利用超聲顯像的引導(dǎo)下不僅可以看清局部組織結(jié)構(gòu)，還可以觀察穿刺針的路徑和局麻藥注射后的藥物擴(kuò)散和分布情況，局麻藥能準(zhǔn)確地注入肌肉間的目標(biāo)靶神經(jīng)結(jié)構(gòu)旁，充分浸潤(rùn)神經(jīng)，從而提高了阻滯效果，避免對(duì)周圍組織神經(jīng)及重要臟器血管的損傷[8]，有報(bào)道阻滯成功率超過95%[5]，為小兒腹股溝區(qū)手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了一種針對(duì)性更強(qiáng) 、全身影響更小的良好選擇。

本研究中，觀察組(U組)喉罩全麻后在超聲引導(dǎo)下行髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯，而對(duì)照組(T組)則在喉罩全麻下采用傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位的方法行神經(jīng)阻滯。結(jié)果顯示超聲組U組各時(shí)點(diǎn)心率、血壓、血氧飽和度波動(dòng)不大，而T組在切皮時(shí)心率明顯增快，血壓明顯升高，表明超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯麻醉效果確切，使患兒循環(huán)、呼吸更穩(wěn)定，圍術(shù)期管理安全性更好。U組使用的丙泊酚和芬太尼用量均比T組少(P<0.05)，U組術(shù)中鎮(zhèn)痛不足需增加止痛藥的例數(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛無(wú)效的例數(shù)較T組明顯減少，表明其所需的麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物比T組的少，蘇醒快，在PACU停留的時(shí)間更短，提示超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的成功率較傳統(tǒng)方法更高，能夠減少全麻藥物的劑量，從而減少阿片類藥物所帶來(lái)的惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，這與佘應(yīng)軍等[9]人研究一致。與T組相比，U組患兒在蘇醒時(shí)、術(shù)后2 h疼痛評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，兩組患者在術(shù)后8 h疼痛評(píng)分差別不大，考慮是由于羅哌卡因的作用時(shí)間，但之后隨訪中我們發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后8 h后鎮(zhèn)痛藥物需求量均不多，表明這種超聲引導(dǎo)下髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯的方法能夠幫助患兒平穩(wěn)地度過早期和術(shù)后疼痛峰值時(shí)期，這與薛杭等[10-12]人研究一致。在不良反應(yīng)方面，U組術(shù)中體動(dòng)、術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率明顯低于T組(P<0.05),這也體現(xiàn)了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的麻醉方法能減少全麻的并發(fā)癥，其原因可能是超聲可視化技術(shù)較傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位下神經(jīng)阻滯成功率高，鎮(zhèn)痛效果好。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下行髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯，將神經(jīng)阻滯與影像學(xué)完美結(jié)合，定位準(zhǔn)確，麻醉效果好，鎮(zhèn)痛確切，安全性高，副作用少，有助于腹股溝區(qū)手術(shù)的小兒盡快康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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