全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中不同時(shí)機(jī)應(yīng)用氣壓止血帶的效果比較

林偉珊 楊冰玲 陳小聶 周曉君 劉燕君 劉優(yōu)鳳

電腦氣壓止血帶廣泛應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty，TKA)術(shù)中，可減少術(shù)中失血，保證術(shù)野清晰，為骨與骨水泥結(jié)合提供良好的界面，已成為骨科醫(yī)師的共識[1]。但止血帶的應(yīng)用同樣存在可能造成血管和神經(jīng)損傷，缺血再灌注損傷、心肺血流動(dòng)力學(xué)改變等風(fēng)險(xiǎn)[2]，尤其對于TKA這樣截骨面多、手術(shù)復(fù)雜、止血帶應(yīng)用時(shí)間長的手術(shù)，其風(fēng)險(xiǎn)更加大。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中如何正確地使用止血帶?如何合理科學(xué)地應(yīng)用止血帶?探討一種既合理縮短止血帶應(yīng)用時(shí)間，又能擁有清晰手術(shù)野同時(shí)能減少患者圍術(shù)期的失血量，降低術(shù)后不良反應(yīng)的方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2015年7月—2016 年7 月在我院初次進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的晚期膝關(guān)節(jié)炎患者150 例，排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙、貧血、術(shù)前靜脈血栓、動(dòng)脈硬化較嚴(yán)重、心腦肺等重要臟器功能不足，近期有活動(dòng)性感染者。按照隨機(jī)數(shù)表法將其劃分為A、B、C 3組，每組各50 例。A 組患者中，男性27例，女性23 例；年齡52～76歲，平均(60.1±8.2)歲； B 組患者中，男性25例，女性25 例；年齡54～75 歲，平均(60.3±8.6)歲； C 組患者中，男性26例，女性24 例；年齡50～75 歲，平均(60.2±8.4)歲。3 組患者在年齡、性別、現(xiàn)病史、既往史等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究已經(jīng)通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均已經(jīng)簽署知情同意書。

1.2 方法

選用由廣州金健醫(yī)療有限公司提供的型號為JS-827A的電腦氣壓止血帶，其止血帶壓力為：患者靜息10 min后測量的上肢收縮壓+100 mmHg，位置為股骨中上1/3處(手術(shù)期間上止血帶時(shí)間1.5 h，間隔時(shí)間10 min)。所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，術(shù)前30 min靜脈注抗生素，全身麻醉, 緊貼襯墊綁縛止血帶。其中，A組：全程使用止血帶至關(guān)閉切口后，釋放止血帶。B組：術(shù)前使用止血帶至關(guān)節(jié)置換完成，關(guān)閉切口前釋放止血帶徹底止血。C組：截骨時(shí)開始使用止血帶至關(guān)節(jié)置換完成后釋放止血帶徹底止血。術(shù)后均用棉墊及彈力繃帶加壓包扎于膝關(guān)節(jié)伸直位放置，持續(xù)冷敷12 h，延遲4 h開放引流管，術(shù)后24～48 h后拔除引流(引流量<100 mL)后，應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝，同時(shí)用CPM機(jī)行功能鍛煉，術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測血常規(guī)，血管彩色B超檢查，術(shù)后14 d拆除縫線[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

通過Gross[4]提出的使用圍手術(shù)期平均紅細(xì)胞壓積或血紅蛋白計(jì)算總失血量和隱形失血量，手術(shù)時(shí)間為開始切皮膚至切口縫合，術(shù)中失血量為吸引瓶中的液體量，再加上紗布浸濕的血量(每塊雙層紗全部浸濕量為20 mL計(jì)算)，記錄術(shù)后引流袋量，觀察TKA術(shù)各級圍手術(shù)期失血量情況和術(shù)后發(fā)并發(fā)癥發(fā)生情況判斷止血帶的效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 止血帶使用時(shí)間及圍手術(shù)期失血量比較

C組止血帶使用時(shí)間比A、B組短,三組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); C組術(shù)中失血量(111.5±30.1)mL多于B組，術(shù)后引流量(297.8±84.7)mL少于A 、B組，隱形失血量(405.2±98.6)mL少于A 、B組，總失血量(816.8±107.9)mL少于A 、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別手術(shù)時(shí)間/min止血帶使用時(shí)間/min術(shù)中失血量/mL術(shù)后引流量/mL隱形失血量/mL總失血量/mLA組97.7±14.691.2±13.6161.5±50.1357.8±104.7503.5±107.91036.8±107.9B組93.6±17.576.0±18.670.0±19.4467.9±116.0506.4±104.61079.5±140.2C組98.9±18.545.2±17.6111.5±30.1297.8±84.7405.2±98.6816.8±107.9P>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 三組術(shù)后并發(fā)癥比較

C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A、B組;A組血栓發(fā)生率高于B組與C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別DVT肌間血栓切口紅腫天數(shù)切口感染A組5169.3±4.23B組158.8±3.61C組034.5±3.10P<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

3.1 止血帶使用對手術(shù)失血量的影響

膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，滑膜眾多，血運(yùn)豐富，特別在截骨擴(kuò)髓操作更易造成大量出血，故此，本研究在其他手術(shù)操作過程中不予應(yīng)用止血帶，而僅僅在截骨擴(kuò)髓階段使用止血帶并對此進(jìn)行效果觀察。C組患者在手術(shù)過程中，醫(yī)生在切開顯露過程和關(guān)節(jié)置換完成后可以徹底止血，并用自體骨栓密封股骨開孔能有效地減少術(shù)后出血[5]。從而使術(shù)后引流量減少，相比其余兩組對于減少術(shù)后關(guān)節(jié)出血引流量有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組的隱形失血量低于A、B兩組，隱性失血是指全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后創(chuàng)面滲液，蓄積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)或組織間隙內(nèi)；隱性失血的存在可導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、感染概率增加及術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥。同時(shí)也是影響患者術(shù)后臟器功能穩(wěn)定及術(shù)后患肢功能恢復(fù)的主要問題[6]。據(jù)高玉鐳等[7]人研究對隱形失血原因分析，止血帶應(yīng)用時(shí)間縮短，從而對肌肉軟組織損傷減輕等因素可能是C組隱形失血量的減少原因。C組由于術(shù)后引流量及隱性失血量減少，故總失血量也相應(yīng)減少。故此，止血帶的應(yīng)用在避免出血和減少引流量方面其療效值得參考。合理縮短止血帶應(yīng)用時(shí)間將有利患者功能恢復(fù)，因此，手術(shù)室護(hù)士要正確規(guī)范使用止血帶，嚴(yán)格掌握止血帶時(shí)限，上肢一般為60 min，下肢不超過90 min，若連續(xù)使用，2次間隔為10 min。且遵循充氣快、放氣慢的原則，盡量縮短止血帶的使用時(shí)間。放氣后輕輕撫摸肢體，減輕肢體麻木，促進(jìn)肢體血流恢復(fù)。熟悉手術(shù)步驟，關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，在截骨擴(kuò)髓階段提醒醫(yī)生應(yīng)用止血帶，完成關(guān)節(jié)置換后及時(shí)釋放止血帶進(jìn)行止血，最大限度上縮短止血帶使用時(shí)間。

3.2 止血帶使用對術(shù)后血栓影響

本研究A組手術(shù)全程應(yīng)用止血帶，優(yōu)勢是整個(gè)手術(shù)過程中均保持了清晰的術(shù)野，操作準(zhǔn)確方便，手術(shù)過程中的出血量亦最少，但同時(shí)應(yīng)用止血帶時(shí)間顯著長于B、C兩組，因此術(shù)后DVT、肌間血栓等并發(fā)癥明顯增高。而C組的手術(shù)止血帶應(yīng)用時(shí)間統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性低于其余兩組，故縮短使用止血帶，發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯降低[8]。與研究結(jié)果相一致[9]。因此，手術(shù)護(hù)士正確掌握止血帶應(yīng)用方法是非常必要的。根據(jù)患者上肢收縮壓和下肢大腿腿圍設(shè)定個(gè)人體化壓力，使止血帶既發(fā)揮減少術(shù)中出血、保持術(shù)野清晰作用，又合理縮短止血帶運(yùn)用時(shí)間，最大限度地減少使用止血帶后并發(fā)癥發(fā)生，減少患者痛苦，盡早恢復(fù)功能。

3.3 止血帶對術(shù)后感染的影響

感染是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是直接導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因。作為手術(shù)室護(hù)士要將全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者安排在潔凈手術(shù)間嚴(yán)格層流30 min以上，控制參觀人員，限制人員不必要的來回走動(dòng)，并監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作，在安裝假體時(shí)提醒醫(yī)生更換無菌手套，以防交叉感染。預(yù)防性應(yīng)用抗生素是控制骨科手術(shù)感染最為重要的因素，而正確掌握抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī)是關(guān)鍵。手術(shù)室護(hù)士根據(jù)《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[10]的要求，骨科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素應(yīng)在切開皮膚前30 min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開始靜脈給藥且必須30 min內(nèi)滴完，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC90)，血清和組織內(nèi)抗生素有效濃度必須能覆蓋手術(shù)全過程，如手術(shù)延長到3 h以上或失血量超過1 500 mL,應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次[11]。孫可等[12]發(fā)現(xiàn)止血帶的使用時(shí)機(jī)是影響抗生素在骨與肌肉組織分布的主要因素。術(shù)中止血帶的使用，不但阻斷了肢體的血液循環(huán)，同時(shí)也使藥物不能正常代謝，由此藥物在肢體中的血藥濃度也發(fā)生了明顯變化。在本研究中，C組在關(guān)節(jié)暴露前不使用止血帶，截骨時(shí)開始使用止血帶，能使術(shù)前抗生素較高濃度分布到手術(shù)部位的骨與肌肉中。StefánsdóttAr 等[13]認(rèn)為不恰當(dāng)?shù)目股厥褂脮r(shí)機(jī)降低了抗菌效果，同時(shí)止血帶時(shí)間越長隱性失血量越多，肢體腫脹瘀斑較重，炎癥反應(yīng)更明顯，局部及軟組織中積血也是感染發(fā)生的因素。本次研究C組使用止血帶時(shí)間最短的一組，術(shù)后感染例數(shù)為0，與文獻(xiàn)結(jié)論相符。手術(shù)護(hù)士必須加強(qiáng)手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物知識的學(xué)習(xí)，積極參與手術(shù)醫(yī)生和臨床執(zhí)業(yè)藥師共同根據(jù)手術(shù)傷口的潔凈度和患者個(gè)體差異，設(shè)計(jì)好圍術(shù)期抗菌藥給藥方案。使護(hù)士對圍術(shù)期抗茵藥物使用的監(jiān)督與干預(yù)更了解[14]，明白預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，知道用藥時(shí)機(jī)、抗菌藥物名稱、用法用量、給藥途徑、預(yù)防給藥起止時(shí)間、術(shù)中有無追加劑量等方面的重要性；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的原則，規(guī)范合理安排抗生素與止血帶使用時(shí)機(jī)，使抗生素和止血帶發(fā)揮最有效的作用，術(shù)中注意無菌操作，密切觀察手術(shù)進(jìn)展并且積極配合手術(shù)醫(yī)生以在最大限度上縮短止血帶使用時(shí)間，降低隱性失血量，減輕肢體腫脹，防止TKA術(shù)后傷口感染。

綜上所述，在使用止血帶時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，合理發(fā)揮止血帶的作用，盡量減少甚至避免使用止血帶給患者帶來的負(fù)面影響。TKA手術(shù)中，關(guān)節(jié)截骨之前開始使用止血帶至關(guān)節(jié)置換完成后釋放止血帶徹底止血，縫合關(guān)閉切口彈力繃帶包扎術(shù)側(cè)下肢的方法未影響手術(shù)操作時(shí)間，在有效減少手術(shù)總失血量的同時(shí)，明顯縮短止血帶應(yīng)使用時(shí)間，能夠有效降低術(shù)后靜脈血栓等TKA手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者早日恢復(fù)[15]。

參考文獻(xiàn)

[1] COMADOLL J L, COMADOLL S, HUTCHCRAFT A, et al. Comparison of hemostatic matrix and standard hemostasis in patients undergoing primary TKA[J]. Orthopedics, 2012, 35(6):785-793.

[2] 馬衛(wèi)華，張樹棟，王詩軍，等.止血帶的使用方式對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量和手術(shù)時(shí)間的影響[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2011，5(6)：33-36.

[3] 吳雪慧．綜合性護(hù)理干預(yù)對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015,53(18):142-144．

[4] GROSS JB． Estimating allowable blood loss: corrected for dilution[J]． Anesthesiology，1983，58(3): 277-280．

[5] VULCANO E，REGAZZOLA G M，MURENA L，et al．Femoral Bone Plug in Total Knee Replacement[J]．Orthopedics，2015，38(10)：617-618．

[6] 李 暉，鄭永發(fā)，馮世慶，等．全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同引流方式的臨床對比研究[J]．中華骨科雜志，2013，33(8)：815-817.

[7] 高玉鐳，李佩佳，田 敏，等．人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)隱性失血的發(fā)生機(jī)制及影響因素分析[J]．中國矯形外科雜志，2012，20(3)：209-212．

[8] ZAN PF，YANG Y，F(xiàn)U D，et al．Releasingoftourniquet before wound closure or not in total knee arthroplasty：a meta—analy—sis of randomized controlled trials[J]．J Arthroplasty，2015，30(1)：31-37．

[9] 張 華,吳叢月,王 波,等.止血帶誘發(fā)肢體缺血再灌注損傷不同指標(biāo)的臨床觀察[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育, 2013, 11(2): 145-147.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì)．圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J]．中華外科雜志，2006，44(23)：1594 -1596．

[11] 國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室，解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局.關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)的通知(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號)[EB/OL].(2015-08-27).http：www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201508/c18e1014de6c45edgf6f9d592b43db42.shtm.

[12] 孫 可，葉冬梅，陳曉宇，等．止血帶下骨與肌肉組織抗生素濃度變化的實(shí)驗(yàn)研究[J]．中國矯形外科雜志，2012，20(21)：1976-1980．

[14] 鐘德勝.某院清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物情況調(diào)查[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2016,16(6):858-861.

[15] 賈 晗，陳嘉怡，陳紅云.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)住院患者的不滿因素調(diào)查分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15(10)：100,103.