超聲刀在改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征中的應(yīng)用

唐 智 王繼群 涂智峰 黃翠儀 吳 莉 馮麗君 鐘冠忠

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructire Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS)，是由于某些原因而致上呼吸道阻塞，睡眠時(shí)有呼吸暫停，伴有缺氧、鼾聲、白天嗜睡等癥狀的一種較復(fù)雜的疾病。好發(fā)于肥胖、老年人。改良懸雍垂腭咽成形術(shù)(H-UPPP)是目前臨床上治療OSAHS應(yīng)用最廣泛的術(shù)式。本研究通過回顧我院2015年10月—2017年10月收治的口咽平面阻塞的重度OSAHS患者，應(yīng)用超聲刀或傳統(tǒng)方法進(jìn)行H-UPPP治療OSAHS的效果并加以分析，探討超聲刀在改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

將2015年10月—2017年10月在我科診治的62例以口咽部為阻塞平面的重度OSAHS患者納入研究。其中男44例，女18例，年齡28～56歲，平均年齡(40.34±11.26)歲。分為超聲刀組(A組)和傳統(tǒng)手術(shù)方法組(B組)，A組使用超聲刀行H-UPPP手術(shù)，B組采用傳統(tǒng)手術(shù)方法手術(shù)，其中超聲刀組34例，傳統(tǒng)組28例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①主訴夜間睡眠打鼾；②多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)示呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)>5次/h，符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)；③通過電子喉鏡、鼻內(nèi)窺鏡等檢查，明確阻塞平面位于口咽部，排除其他平面阻塞；④排除甲狀腺功能低下、肢端肥大癥等其他伴有OSAHS癥狀的疾病和(或)中樞性睡眠障礙。

1．2 手術(shù)方法

麻醉：全麻插管麻醉。體位：仰臥位。手術(shù)：全麻生效后開口器暴露口咽部。

1.2.1 A組 采用超聲刀自扁桃體上極向下極方向切開腭舌弓黏膜，依次切除雙側(cè)扁桃體，將前后弓多余的黏膜下組織分離予以切除,以超聲刀切除過長(zhǎng)懸雍垂,保留根部約0.5 cm,自懸雍垂向兩側(cè)腭弓切開黏膜,切除肥厚的黏膜下組織，縫合前后弓黏膜，重塑懸雍垂。

1.2.2 B組 常規(guī)扁桃體剝離方法切除雙側(cè)扁桃體，紗塊壓迫或縫扎止血。分離前后弓黏膜下組織，去除過長(zhǎng)懸雍垂，縫合前后弓，重塑懸雍垂。

1．3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后創(chuàng)面白膜脫落時(shí)間；②術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)：采用面部表情分級(jí)法(FRS)評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛；③療效標(biāo)準(zhǔn)[1]：術(shù)前及術(shù)后PSG檢查AHI及LSaO2情況，鼻堵塞視覺模擬評(píng)分(VAS)和愛潑沃斯嗜睡量表(ESS)評(píng)價(jià)打鼾程度。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間上A組較B組低，創(chuàng)面白膜脫落時(shí)間兩組間差別不明顯，見表1。A組術(shù)后疼痛評(píng)分術(shù)后1 d和術(shù)后2 d較B組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3 d至術(shù)后5 d兩組間差別不明顯，見表2。兩組間術(shù)前及術(shù)后VAS 、ESS 、PSG檢查AHI及LSaO2情況差別不明顯，術(shù)后6個(gè)月VAS 、ESS 、AHI明顯下降，LSaO2明顯提高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別例數(shù)術(shù)中出血量/mL手術(shù)時(shí)間/min白膜脫落時(shí)間/dA組345.04±1.7138.42±9.846.24±0.84B組2828.26±8.5264.18±11.626.48±0.94P<0.05<0.05>0.05

組別例數(shù)術(shù)后時(shí)間/d1d2d3d4d5dA組345.54±0.733.42±0.843.23±0.882.04±0.681.47±0.39B組286.46±0.824.08±0.723.28±0.942.54±0.491.66±0.54P<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后ESSVASAHILsaO2ESSVASAHILsaO2A組3412.5±4.78.4±2.842.6±18.476.8±9.37.2±2.51)4.1±1.61)16.3±4.51)88.9±6.41)B組2811.42±4.38.6±2.340.1±17.275.1±10.77.1±3.21)3.8±2.11)15.5±5.21)90.9±7.51)P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

注： 與術(shù)前比較，1)P<0.05

3 討論

OSAHS是上呼吸道阻塞的代表性疾病，OSAHS的主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)作的氣道塌陷和阻塞，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的通氣減低和呼吸暫停。呼吸暫停引起的不良反應(yīng)包括血氧飽和度下降、血壓和心率波動(dòng)、交感神經(jīng)興奮性升高、皮質(zhì)微覺醒和片段睡眠等。2005年的一項(xiàng)隨機(jī)抽樣調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[2]，在整個(gè)調(diào)查人群中，約有4%的成年男性符合OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是女性的兩倍，并且都需要接受治療。韓德明[3]指出OSAHS患者上氣道往往為多平面阻塞,除了鼻部因素，咽側(cè)索肥厚、軟腭過長(zhǎng)、扁桃體肥大為口咽腔阻塞的主要因素，上呼吸道任何一個(gè)部位的阻塞性病變都可致OSAHS，其中口咽部阻塞是最主要的原因。對(duì)合并鼻、咽部阻塞的OSAHS患者，先行鼻腔擴(kuò)容術(shù)，再行H-UPPP手術(shù)能有效地改善打鼾程度[4]。H-UPPP手術(shù)是治療OSAHS的經(jīng)典手術(shù)之一，主要針對(duì)阻塞平面在口咽部的OSAHS，包括扁桃體肥大及黏膜組織肥厚引起的咽腔狹窄。由于口咽部較為狹窄，手術(shù)者視野不佳，操作比較困難，加上該部位血運(yùn)豐富，導(dǎo)致傳統(tǒng)H-UPPP手術(shù)難度較大，手術(shù)安全性無(wú)法得到保障，很多基層醫(yī)院無(wú)法開展。所以減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，避免術(shù)后出血對(duì)提高手術(shù)的安全性有著重要意義。2002年Monfared等[5]最早將超聲刀運(yùn)用在扁桃體切除術(shù)中,能明顯減少術(shù)中出血和縮短手術(shù)時(shí)間。超聲刀的應(yīng)用原理是通過特殊轉(zhuǎn)換裝置，將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，經(jīng)高頻超聲震蕩，使所接觸組織細(xì)胞內(nèi)水汽化，蛋白氫鍵斷裂，組織被凝固后切開。超聲刀刀頭的溫度低于80℃，周圍傳播距離小于5 μm，極少產(chǎn)生煙霧、焦痂，無(wú)電火花，對(duì)機(jī)體無(wú)電生理干擾。超聲刀具有切割精確、止血牢固、可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。本研究應(yīng)用超聲刀行H-UPPP比傳統(tǒng)手術(shù)組的出血量明顯減少，平均只有5 mL，手術(shù)時(shí)間也明顯縮短，前者約是后者一半，這些研究結(jié)果與其他研究結(jié)論一致[6]。白膜脫落時(shí)間兩組間無(wú)明顯差異，較常規(guī)扁桃體手術(shù)白膜脫落平均7～14天略短，此結(jié)果與張步勇等[7]報(bào)告的內(nèi)容不一致，考慮原因是后者的研究為扁桃體腺樣體切除手術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面開放，而H-UPPP手術(shù)腭舌弓與腭咽弓是縫合閉合的，扁桃體創(chuàng)面較小有關(guān)。疼痛是口咽部手術(shù)術(shù)后常見的問題，本研究結(jié)果看到，應(yīng)用超聲刀手術(shù)組術(shù)后前2 d的疼痛明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，而術(shù)后前2 d也是術(shù)后疼痛最嚴(yán)重的時(shí)間段，術(shù)后早期疼痛的緩解除了有利于患者早期進(jìn)食以外，也有助于因手術(shù)劇烈疼痛不適對(duì)患者造成的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)有利于該手術(shù)在OSAHS患者中推廣應(yīng)用。分析原因主要是超聲刀切割精確，能減少對(duì)周圍組織的負(fù)損傷，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。自術(shù)后第3 d開始兩組間差別不明顯，疼痛亦減輕至較低程度，多數(shù)患者可出院后門診觀察。從手術(shù)療效術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月VAS 、ESS 、AHI和LSaO2看，兩組間沒有明顯的差別，術(shù)后6個(gè)月VAS 、ESS 、AHI明顯下降，LSaO2明顯提高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明無(wú)論是傳統(tǒng)的手術(shù)方式還是應(yīng)用超聲刀手術(shù)，術(shù)后6個(gè)月的手術(shù)療效都比較理想，但兩組間沒有明顯差別，遠(yuǎn)期療效有無(wú)差別尚有待進(jìn)一步觀察，這也是我們需要進(jìn)一步追蹤的。

綜上所述，我們認(rèn)為超聲刀在改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征中可以減少手術(shù)出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、減輕術(shù)后患者的疼痛，并達(dá)到滿意的治療效果，總體來(lái)說(shuō)優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。

參考文獻(xiàn)

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