用注射用滅菌蒸餾水與5%葡萄糖建立人工腹水在子宮肌瘤經(jīng)皮微波消融治療中的對(duì)比研究

蘇鴻輝 吳玉帆

子宮肌瘤是困擾育齡婦女的常見子宮良性病變。隨著女性婚育年齡的推遲，未婚育女性發(fā)病率也在增高，并且隨著科學(xué)家對(duì)子宮作用的深入研究，傳統(tǒng)子宮切除治療已不能較好地滿足臨床治療需求[1-8]。各種微創(chuàng)治療子宮肌瘤的方法應(yīng)運(yùn)而生，尤以2007年開始應(yīng)用于臨床的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮子宮肌瘤微波消融技術(shù)以其創(chuàng)傷小、治療后患者癥狀可有效減輕或消除等突出優(yōu)勢(shì)發(fā)展迅猛[9-18]。盆腔組織器官復(fù)雜多樣，盡管目前尚未有經(jīng)皮微波消融治療子宮肌瘤導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的文獻(xiàn)報(bào)道，但對(duì)于后位尤其是后屈后傾位子宮的后壁肌瘤穿刺植入微波天線的難度及潛在的風(fēng)險(xiǎn)等都是不容忽視的問題。特別是神經(jīng)組織對(duì)熱比較敏感，鄧鳳蓮等[19]曾報(bào)告海扶刀治療子宮后壁肌瘤時(shí)灼傷神經(jīng)導(dǎo)致下肢感覺異常。微波消融肝癌時(shí)損傷腸管、膈肌等鄰近組織器官也陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)告[20]。因此，了解微波的正確使用技巧以及做好相關(guān)的預(yù)防措施相當(dāng)重要。使用人工腹水隔開以及冷卻保護(hù)一些特殊部位的肌瘤周圍組織器官不失為一種行之有效的方法，而該方式也已廣泛應(yīng)用于肝腎等腫瘤的消融治療。該研究也把該方式嘗試用于子宮肌瘤的消融。那么應(yīng)該選用哪一種液體作為建立人工腹水的成分更好呢？目前臨床上用于建立人工腹水的液體品種主要有幾種：生理鹽水、5%葡萄糖水以及注射用滅菌蒸餾等。至于這幾種液體用于建立人工腹水在臨床實(shí)際使用方面孰好孰壞呢？目前尚未有文獻(xiàn)報(bào)告，本研究選用臨床上常用的注射用滅菌蒸餾水與5%葡萄糖這兩種成分差異較大的液體作為人工腹水成分，研究其在經(jīng)皮微波消融治療子宮肌瘤中的作用是否有差別，以建議臨床選擇更為合理的人工腹水成分。

1 資料與方法

1.1 資料

收集本院2014年7月—2015年9月接受超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺微波消融(UPMWA)治療子宮肌瘤的患者30例。

1.2 儀器設(shè)備

微波腫瘤治療儀采用億高公司型號(hào)為ECO-100C的微波消融儀，微波發(fā)射頻率2 450 MHz，功率30～70 W連續(xù)可調(diào)。微波消融天線為14 G內(nèi)水冷、植入式硬質(zhì)縫隙發(fā)射天線，天線長15 cm，發(fā)射縫隙寬1 mm，距針尖頂端1 cm；超聲儀采用日立-小二郎神(型號(hào)：HITACHI Avius)彩超儀，探頭頻率2.5～4.5 MHz，配有低機(jī)械指數(shù)造影功能；PTC針使用日本八光18 G，長15 cm PTC針。

1.3 操作方法

按隨機(jī)化原則將30例患者分成2組，一組使用注射用滅菌蒸餾水水(注射用滅菌蒸餾水組)建立人工腹水，另一組使用5%葡萄糖(5%葡萄糖組)建立人工腹水?；颊咧踩胛⒉ㄌ炀€前，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下用18 G PTC針經(jīng)腹部插入子宮與腸管之間的間隙，接上1000 mL注射用滅菌蒸餾水或5%葡萄糖持續(xù)滴注，建立人工腹水，把與子宮相鄰的重要組織器官，特別是肌瘤與鄰近的腸管隔開，避免熱損傷，然后開始微波消融治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察建立人工腹水后的超聲圖像情況，是否有利于手術(shù)操作；②利用B超觀察腹水的吸收時(shí)間，腹水的吸收情況與腹脹的改善情況密切相關(guān)。本研究為了方便對(duì)比，術(shù)畢不對(duì)腹水進(jìn)行抽吸干凈。③術(shù)后隨訪3個(gè)月，是否發(fā)生鄰近組織器官的熱損傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)注射用滅菌蒸餾水組與5%葡萄糖組吸收天數(shù)的對(duì)比使用配對(duì)樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而注射用滅菌蒸餾水組與5%葡萄糖組是否并發(fā)子宮鄰近組織器官灼傷情況對(duì)比，使用配對(duì)樣本卡方檢驗(yàn)的Fisher精確檢驗(yàn)方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的超聲表現(xiàn)比較

用注射用滅菌蒸餾水建立人工腹水時(shí)，發(fā)現(xiàn)腹水透聲良好，腸管等組織與子宮或肌瘤間界限清楚(圖1～2)，有利于術(shù)野的顯示；而用5%葡萄糖建立人工腹水時(shí)，特別開始注入量不多時(shí)，于組織較疏松的地方容易被軟組織吸收，形成組織水腫樣圖像(圖3～4)，對(duì)術(shù)野與周圍組織器官的分隔、對(duì)比顯示不甚明顯，而當(dāng)注入5%葡萄糖量較多時(shí)這種差別逐漸淡化。

2.2 兩組術(shù)后腹水吸收情況比較

注射用無菌蒸餾水組腹水吸收時(shí)間為1～3天，其中1天吸收干凈4例，2天吸收干凈7例，3天吸收干凈為4例；而5%葡萄糖組腹水吸收時(shí)間為2～5天，其中2天吸收干凈3例，3天吸收干凈7例，4天吸收干凈為3例，5天吸收干凈為2例。兩組患者腹水吸收時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

5%葡萄糖組中有1例發(fā)生膀胱壁輕度灼傷，其余14例隨訪3個(gè)月未發(fā)現(xiàn)灼傷子宮鄰近組織器官；而注射用滅菌蒸餾水組隨訪3個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)灼傷子宮鄰近組織器官；兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

子宮肌瘤是育齡女性的最常見良性腫瘤。隨著女性婚育年齡的推遲，近年來未婚育女性發(fā)病率呈逐漸增高趨勢(shì)，而傳統(tǒng)的子宮切除治療手術(shù)，因其創(chuàng)傷大，使患者喪失生育能力，還可能引起盆腔臟器脫垂、卵巢早衰、心理問題及性生活質(zhì)量下降等，已不再能夠滿足臨床的治療需求[1-8，20]。因此，各種微創(chuàng)治療手段如腹腔鏡子宮剔除術(shù)、介入栓塞術(shù)、高強(qiáng)聚焦超聲治療以及經(jīng)皮子宮肌瘤微波消融術(shù)等等如雨后春筍般涌現(xiàn)，保留子宮的微創(chuàng)療法得到長足發(fā)展[21]。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺微波消融治療子宮肌瘤雖然從2007年始應(yīng)用于臨床，但憑其創(chuàng)傷小、治療后患者臨床癥狀可有效減輕或消除的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，近年已逐漸發(fā)展成熟并普及于臨床[9-17]。

盆腔組織器官復(fù)雜多樣，而且隨著近年來接受腹盆腔手術(shù)的女性增多,手術(shù)引起的腹盆腔臟器黏連不得不引起重視,特別是緊鄰周圍組織器官的漿膜下肌瘤的消融治療，消融時(shí)稍不留意就很可能由于熱量的傳導(dǎo)波及周圍組織器官，導(dǎo)致周圍組織器官的灼傷，甚至可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，如何在完全消融子宮肌瘤的情況下，保護(hù)其周圍的組織器官，已經(jīng)成為關(guān)注的重點(diǎn)。人工腹水隔離方法作為一種效果確切、操作簡(jiǎn)便的方式已被廣泛應(yīng)用于肝腎等腫瘤的消融治療，本研究嘗試把該方式用于子宮肌瘤的消融。本研究選用注射用滅菌蒸餾水以及5%葡萄糖兩種臨床上常用的液體成分差異較大的液體作為人工腹水的成分，研究這兩種液體在為子宮肌瘤微波消融保駕護(hù)航中作用的差異。

從圖像效果上看。注射用滅菌蒸餾水建立人工腹水獲得的圖像效果比較好，腹水透聲良好，腸管等與子宮或肌瘤于腹水中分界清楚；而5%葡萄糖獲得的圖像效果相對(duì)差一點(diǎn)，特別剛開始注入量不多時(shí)，于組織較疏松的地方容易被軟組織吸收，形成組織水腫圖像，雖然同樣能起到隔開組織器官的作用，但相比之下，從圖像辨識(shí)度上看，滅菌蒸餾水建立起來的人工腹水圖像效果要略優(yōu)于5%葡萄糖建立起來的人工腹水。

從術(shù)后腹水的吸收恢復(fù)情況看。注射用滅菌蒸餾水的吸收天數(shù)為1～3天，均數(shù)為2天，5%葡萄糖的吸收天數(shù)為2～5天，均數(shù)為3.27天。注射用滅菌蒸餾水組與5%葡萄糖組吸收天數(shù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。機(jī)體對(duì)注射用滅菌蒸餾水的吸收要快于5%葡萄糖的吸收。從臨床隨訪情況來看，使用注射用滅菌蒸餾水術(shù)后患者腹部的不適感持續(xù)時(shí)間要明顯短于5%葡萄糖。這可能與兩種液體的成分、性質(zhì)不同所致，注射用滅菌蒸餾水屬于低滲液體，而5%葡萄糖屬于高滲膠體液。機(jī)體對(duì)其吸收的情況不盡相同，導(dǎo)致術(shù)后吸收天數(shù)的差別。此外，5%葡萄糖屬于富營養(yǎng)液體，容易導(dǎo)致術(shù)后腹腔粘連。

從并發(fā)癥的發(fā)生情況看。用注射用滅菌蒸餾水與5%葡萄糖建立人工腹水，同樣能達(dá)到隔開子宮周邊組織器官的目的。該研究中使用5%葡萄糖建立人工腹水的患者中有1例發(fā)生膀胱壁輕度灼傷，后經(jīng)抗感染治療后痊愈。目前尚未有文獻(xiàn)報(bào)告使用5%葡萄糖可能導(dǎo)致周邊組織器官灼傷，原因考慮為剖腹產(chǎn)術(shù)后，膀胱壁與子宮粘連，導(dǎo)致隔離液無法分開，或者因該患者術(shù)前沒有留置導(dǎo)尿管，術(shù)中膀胱漲尿比較厲害，使膀胱壁緊緊貼著消融的子宮肌瘤，熱量從肌瘤波及到膀胱壁導(dǎo)致輕度灼傷，其余14例隨訪3個(gè)月未發(fā)現(xiàn)灼傷子宮鄰近組織器官；而使用注射用滅菌蒸餾水建立人工腹水的15例患者隨訪3個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)灼傷子宮鄰近組織器官。注射用滅菌蒸餾水組與5%葡萄糖組是否并發(fā)子宮鄰近組織器官灼傷情況對(duì)比研究，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，也就是說從預(yù)防子宮鄰近組織器官灼傷的作用看，使用注射用滅菌蒸餾水與5%葡萄糖無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，兩者均能達(dá)到目的。

綜上所述，使用注射用滅菌蒸餾水建立人工腹水無論對(duì)于術(shù)中圖像的辨別，還是術(shù)后患者的吸收恢復(fù)情況都要明顯優(yōu)于使用5%葡萄糖水建立人工腹水。而在預(yù)防子宮鄰近組織器官灼傷方面，不管使用注射用滅菌蒸餾水或5%葡萄糖都能達(dá)到同樣的目的。

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