門診慢性傷口患者滿意度調(diào)查分析與對(duì)策

張其健 賀愛(ài)蘭 戴薇薇 唐瓊芳 田含章

患者滿意度是指患者由于健康、疾病、生命質(zhì)量等諸方面的要求而對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生某種期望，并基于這種期望對(duì)所經(jīng)歷的醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行的評(píng)價(jià)[1]，是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)?；颊邼M意度調(diào)查作為一種醫(yī)院管理的方法已被普遍使用[2]。門診作為醫(yī)院服務(wù)第一線，是面向社會(huì)的重要窗口，是患者對(duì)醫(yī)院評(píng)判的第一印象。門診患者滿意度是一個(gè)主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，通常包括患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、就診環(huán)境、醫(yī)生技能、收費(fèi)水平以及設(shè)備設(shè)施等的滿意狀況[3]。

傷口?？谱o(hù)理門診既是門診的窗口，同時(shí)又是業(yè)務(wù)部門，接診患者依從性較差、傷口類型復(fù)雜、門診量大，因此，傷口護(hù)理質(zhì)量直接影響了患者的就醫(yī)體驗(yàn)[4]。我院是以造口治療師(Enterostomal Therapist，ET)為主導(dǎo)的傷口?？谱o(hù)理門診，有專職護(hù)士4人，均為取得傷口/造口專科護(hù)理資質(zhì)的護(hù)士，1人為全日制碩士研究生，設(shè)護(hù)士長(zhǎng)1名，立足傷口專科護(hù)理管理和?？茦I(yè)務(wù)水平的提高，年門診量達(dá)15 000余人次，傷口類型構(gòu)成中難愈性慢性傷口超過(guò)50%。根據(jù)部門特點(diǎn)，我們對(duì)傷口?？谱o(hù)理門診進(jìn)行了滿意度調(diào)查，了解門診慢性傷口患者的診療需求與體會(huì)，力求為提高傷口護(hù)理水平，改善患者就診感受提供重要依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

慢性傷口為在各種復(fù)雜的內(nèi)外因作用下，經(jīng)過(guò)正常、有序、及時(shí)的診療過(guò)程仍不能達(dá)到解剖和功能上的完整狀態(tài)的傷口。臨床上常指因各類原因形成創(chuàng)面，經(jīng)超過(guò)一個(gè)月的治療未愈合、仍無(wú)愈合傾向的傷口[5]。因此，以該定義為依據(jù)，綜合考慮調(diào)查研究的可行性，將研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為2016年6月—2017年5月在我院傷口專科護(hù)理門診就診，換藥時(shí)間持續(xù)10天，換藥次數(shù)>4次的慢性傷口患者。

1.2 指標(biāo)體系

傷口?？谱o(hù)理門診滿意度調(diào)查表是由醫(yī)院成立調(diào)查專家小組設(shè)計(jì)制定，由門診部、護(hù)理部及傷口?？谱o(hù)士多次針對(duì)調(diào)查指標(biāo)召開(kāi)專題討論，按照有關(guān)文獻(xiàn)門診測(cè)評(píng)體系要求[6]，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定出10個(gè)指標(biāo)，10個(gè)指標(biāo)中既涵蓋門診患者對(duì)環(huán)境、設(shè)施、服務(wù)態(tài)度的評(píng)價(jià)，也針對(duì)部門特點(diǎn)對(duì)傷口處理過(guò)程中感受及效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。各指標(biāo)使用五級(jí)Likert量表法，分為非常滿意、比較滿意、一般、不太滿意、非常不滿意。

1.3 調(diào)查方法

采用現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查法。由傷口?？谱o(hù)理門診的專職人員對(duì)換藥時(shí)間持續(xù)10天，換藥次數(shù)>4次的慢性傷口患者，在其終止傷口換藥或傷口痊愈停止傷口換藥時(shí)向患者發(fā)放調(diào)查表，由患者獨(dú)立逐項(xiàng)填寫，未成年人由其監(jiān)護(hù)人填寫，發(fā)放調(diào)查表過(guò)程中，向患者說(shuō)明調(diào)查目的，要求真實(shí)不記名填寫，保證填寫結(jié)果真實(shí)可靠，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

調(diào)查的數(shù)據(jù)通過(guò)EXCEL軟件錄入并統(tǒng)計(jì)，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行描述，用構(gòu)成比對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述。再逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，找出問(wèn)題，將患者所反應(yīng)的意見(jiàn)與建議集中收集，向相關(guān)人員進(jìn)行反饋，要求進(jìn)行整改，并將整改措施以書面形式報(bào)門診部和護(hù)理部，進(jìn)行督查和質(zhì)量改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共調(diào)查288名患者，其中男性167人，女性121人，年齡2～92歲，平均年齡(45.81±19.19)歲。患者的一般資料見(jiàn)表1。

2.2 傷口類型

調(diào)查對(duì)象傷口類型以手術(shù)后不愈為主，占比>50%，其次是外傷后不愈傷口，動(dòng)脈潰瘍最少，具體構(gòu)成情況見(jiàn)表2。

2.3 就診途徑

接受滿意度調(diào)查的288名患者當(dāng)中，絕大部分(56.9%)均為在門診其他?？凭驮\之后來(lái)我中心處理傷口，一部分患者為病房醫(yī)生推薦，極少部分通過(guò)病房會(huì)診過(guò)后來(lái)我中心繼續(xù)治療，見(jiàn)表3。

表1 患者一般資料 (n=288)

表2 患者傷口類型構(gòu)成情況 (n=288)

表3 患者就診途徑構(gòu)成情況 (n=288)

2.4 滿意度調(diào)查

本次調(diào)查所用滿意度調(diào)查表設(shè)立了環(huán)境設(shè)施、等候時(shí)間、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、告知事項(xiàng)、處理療效和隱私保護(hù)等10個(gè)條目調(diào)查患者滿意度，結(jié)果如表4所示，整體滿意度較高，極少部分選擇“不太滿意”和“一般”，滿意的項(xiàng)目集中在環(huán)境設(shè)施、服務(wù)態(tài)度方面，等候時(shí)間的滿意程度相對(duì)較低。

表4 患者滿意度調(diào)查 [n=288，n(%)]

2.5 患者關(guān)注項(xiàng)目

進(jìn)一步分析患者自身關(guān)注的項(xiàng)目，可見(jiàn)患者對(duì)費(fèi)用問(wèn)題關(guān)注度相對(duì)較低，對(duì)技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度關(guān)注程度最高，見(jiàn)表5。

表5 患者關(guān)注項(xiàng)目調(diào)查 (n=288)

3 討論

患者就醫(yī)過(guò)程涉及兩大主體——醫(yī)護(hù)人員和患者，分別是醫(yī)療服務(wù)的主體與接收者，因此，患者滿意度主要受以下幾方面影響：①醫(yī)院因素：指醫(yī)院的影響力、科室設(shè)置、硬件設(shè)備、診療環(huán)境等；②患者因素：指患者的性別、年齡、教育程度、收入水平與醫(yī)療花費(fèi)、健康期望與診療效果等; ③醫(yī)療服務(wù)主體因素：包括醫(yī)護(hù)衛(wèi)生人員的服務(wù)態(tài)度、診療水平等[7-9]。本研究針對(duì)醫(yī)療服務(wù)主體因素進(jìn)行深入調(diào)查，在原服務(wù)模式基礎(chǔ)上探索優(yōu)化策略，以進(jìn)一步提高患者就診體驗(yàn)。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，筆者將從滿意度調(diào)查條目?jī)?nèi)容、患者關(guān)注項(xiàng)目、就診途徑的科學(xué)化等進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)問(wèn)題制定解決方案，并提出下一步改進(jìn)滿意度調(diào)查質(zhì)量的策略。

3.1 改進(jìn)非醫(yī)療服務(wù)，改善就診體驗(yàn)

在滿意度調(diào)查的10項(xiàng)條目中“就診等候時(shí)間”滿意度最低，提示患者對(duì)于非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的不滿主要表現(xiàn)在等候時(shí)間上。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)某調(diào)查顯示：非醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題引發(fā)的糾紛占醫(yī)患糾紛的 74.4%[10]；同時(shí)據(jù)另一文獻(xiàn)顯示，非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)在患者滿意度總評(píng)價(jià)體系中的權(quán)重值為55%。從中可看出，改善非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的缺陷，在提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度中扮演著十分重要的角色。候診時(shí)間長(zhǎng)、檢查時(shí)間長(zhǎng)是三甲醫(yī)院普遍存在的現(xiàn)象。一方面，需要醫(yī)院從優(yōu)化流程，提升整體效率的角度考慮解決該問(wèn)題。另一方面，需要從滿意度內(nèi)涵的角度出發(fā)，考慮如何借助必要的手段，緩解患者的心理感受，進(jìn)而改善體驗(yàn)[2]。

為減少患者等候時(shí)間，改善就診體驗(yàn)，根據(jù)部門特點(diǎn)，我們優(yōu)化就診流程和環(huán)境，提高工作效率，采用二次分診方法，在傷口專科護(hù)理門診領(lǐng)取序號(hào)牌候診，危重癥、70歲以上的老人及學(xué)齡兒童優(yōu)先，同時(shí)根據(jù)不同診間的傷口處理快慢進(jìn)行排序調(diào)整；先評(píng)估處理傷口，再收費(fèi)，告知患者診療卡內(nèi)充值，診間直接掛號(hào)、收費(fèi)；簡(jiǎn)單傷口，如皮膚活檢拆線，卡內(nèi)未充值患者，也可先劃價(jià)，等候期間即可去門診收費(fèi)處繳費(fèi)；同時(shí)醫(yī)院門診區(qū)域提供免費(fèi)WIFI，候診區(qū)有閉路電視進(jìn)行醫(yī)院、?？菩麄骷翱破战逃?，診間內(nèi)提供傷口健康教育手冊(cè)和慢性傷口書籍閱讀等。通過(guò)一系列的措施和醫(yī)務(wù)人員良好的服務(wù)態(tài)度，使患者在需要等候時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員解釋的滿意度達(dá)100%。

3.2 關(guān)注患者知情、選擇權(quán)，維護(hù)患者自主和尊嚴(yán)

在滿意度調(diào)查的10項(xiàng)條目中患者對(duì)傷口情況、處置措施及換藥后注意事項(xiàng)告知的滿意度較低，提示患者的知情選擇權(quán)應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。知情權(quán)及選擇權(quán)是患者的基本權(quán)利，患者對(duì)疾病有認(rèn)知的權(quán)利，認(rèn)知包括疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、治療手段、愈后效果、以及致病原因和注意事項(xiàng)等，知情權(quán)是通過(guò)醫(yī)者的告知義務(wù)實(shí)現(xiàn)的[11]。

由于傷口專科護(hù)理門診工作節(jié)奏快，人員流動(dòng)大，工作流程繁瑣，處理方法各異等特點(diǎn)，加上患者年齡跨度大、文化水平參差不齊以及護(hù)理人員不固定、能力經(jīng)驗(yàn)不足等原因，導(dǎo)致工作中各種告知履行不到位，或患者不能充分理解的情況。因此，在進(jìn)行健康教育時(shí)應(yīng)注重具體細(xì)節(jié)化、深入化、個(gè)體化，力求讓患者聽(tīng)清楚，記明白，會(huì)執(zhí)行[12]。在實(shí)際工作中我們根據(jù)接診患者的時(shí)間、不同的傷口處理階段、患者經(jīng)濟(jì)狀況及依從性等方面履行各種告知義務(wù)，如從目前傷口狀況、影響傷口愈合的因素、傷口處理方案、選擇敷料的類型及價(jià)格、傷口可能的進(jìn)展和預(yù)后，到不同傷口類型的健康教育及換藥后注意事項(xiàng)等，進(jìn)行全程、動(dòng)態(tài)的告知。重視患者的知情選擇權(quán)就能更好地尊重患者的人格尊嚴(yán)，維護(hù)患者的自主權(quán)，從而緩解醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)療糾紛，提高患者就診滿意度。

3.3 提高傷口?？谱o(hù)理技術(shù)水平， 提升患者滿意度

從患者對(duì)技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)方便性、費(fèi)用和減輕疼痛等方面的關(guān)注程度來(lái)看，70.1%的患者更關(guān)注技術(shù)水平，為患者最為關(guān)注的項(xiàng)目。因此作為傷口?？谱o(hù)理門診的主體，傷口?？谱o(hù)士的專業(yè)護(hù)理技術(shù)水平的精進(jìn)是開(kāi)展傷口優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的根本[13]。傷口門診是門診重要的窗口之一，同時(shí)也是門診治療區(qū)，有它的獨(dú)特性，醫(yī)護(hù)人員不但需要良好的服務(wù)態(tài)度，更需要有精湛的技術(shù)和豐富的知識(shí)。慢性傷口傷情復(fù)雜，治療難度大,費(fèi)用高，對(duì)患者的生活和工作質(zhì)量都造成較大的危害，同時(shí)患者及家屬期望值也較高。對(duì)此，我科每月組織個(gè)案分析與匯報(bào)討論會(huì)，通過(guò)文獻(xiàn)查找、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、頭腦風(fēng)暴，針對(duì)疑難病例的處置討論最佳治療方案，分享最新傷口指南和科研證據(jù)，旨在全面提高?？谱o(hù)士技術(shù)水平，為患者提供最佳臨床實(shí)踐技術(shù)。

3.4 多學(xué)科協(xié)作,保障患者安全

隨著傷口濕性愈合理論在我國(guó)的推廣和造口治療師的培養(yǎng)，慢性傷口護(hù)理逐漸由醫(yī)生為主導(dǎo)向以造口治療師為主導(dǎo)轉(zhuǎn)變。很多醫(yī)院已成立傷口護(hù)理中心或傷口護(hù)理小組，由全職或雙職造口治療師或傷口?？谱o(hù)士全程負(fù)責(zé)患者的慢性傷口護(hù)理工作[14]。以慢性傷口護(hù)理為主要內(nèi)容的門診傷口護(hù)理工作正逐步得到醫(yī)院管理者和門診醫(yī)護(hù)人員的重視[15]。在醫(yī)院和門診部、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)的支持下，我院傷口/造口/失禁?？谱o(hù)理發(fā)展始于2007年，培養(yǎng)了我院第一位國(guó)際造口治療師，之后相繼培養(yǎng)了ET 9名、國(guó)際傷口治療師5名、傷口專科培訓(xùn)護(hù)士1名，失禁?？婆嘤?xùn)護(hù)士1名。

從患者到傷口?？谱o(hù)理門診就診的途徑調(diào)查中可以看出，有82.9%的患者是由其他醫(yī)療門診轉(zhuǎn)診或病房醫(yī)生推薦的，說(shuō)明傷口?？谱o(hù)士的作用及影響力逐步得到了醫(yī)生的認(rèn)可和信任。但慢性傷口患者的護(hù)理是一項(xiàng)復(fù)雜且耗時(shí)的工作，需要跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的支持[13]。因此除醫(yī)生介紹或轉(zhuǎn)診患者外，與各?？漆t(yī)生的溝通協(xié)作也是密切且有效的，具體做法是：雙向轉(zhuǎn)診，有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；達(dá)成一致，共同決策與分擔(dān)。如門診患者以傷口問(wèn)題首次就診的是傷口?？谱o(hù)理門診，根據(jù)評(píng)估判斷患者可能存在血管問(wèn)題、自身免疫系統(tǒng)問(wèn)題或長(zhǎng)期潰瘍惡變等問(wèn)題時(shí)，就會(huì)及時(shí)指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診醫(yī)療，明確診斷。住院患者申請(qǐng)疑難傷口病例會(huì)診時(shí)，評(píng)估患者后首先與主管醫(yī)生溝通，了解患者前期治療情況和申請(qǐng)會(huì)診的目的，將評(píng)估結(jié)果和處理方案與醫(yī)生交換意見(jiàn)達(dá)成一致，如遇到需進(jìn)行保守性銳器清創(chuàng)、拆除縫線、擴(kuò)開(kāi)引流、出血風(fēng)險(xiǎn)等情況時(shí)，取得醫(yī)生及患者同意，請(qǐng)醫(yī)生參與跟患者共同談話，必要時(shí)簽署知情同意書。對(duì)確認(rèn)有治療難度、操作難度及潛在糾紛的患者，由門診的造口治療師牽頭，邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生及患者家屬，在律師的見(jiàn)證下，進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)談話，既有效規(guī)避了風(fēng)險(xiǎn)，又提高了?？谱o(hù)理質(zhì)量?？傊t(yī)護(hù)間充分的溝通與協(xié)作會(huì)有益于在診斷、治療護(hù)理等方面的統(tǒng)一，降低或消除診斷的差異，共同承擔(dān)可能的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 質(zhì)量改進(jìn)

目前，在對(duì)患者滿意度的研究上，我科尚處于理論分析階段，以滿意率調(diào)查為主導(dǎo)，未進(jìn)行實(shí)證研究，還處于滿意度調(diào)查初期，下一步準(zhǔn)備在構(gòu)建系統(tǒng)測(cè)評(píng)患者滿意研究體系方面著力，精進(jìn)研究方案。

據(jù)KOTLE(1994)的定義，顧客對(duì)某種產(chǎn)品的感知效果與其期望值經(jīng)對(duì)比后所產(chǎn)生的滿意或失望的感覺(jué)狀態(tài)就是滿意度[16]?？梢哉f(shuō)患者滿意度描述的是主管的心理狀態(tài)和自我體驗(yàn)。在評(píng)價(jià)過(guò)程中難以避免會(huì)產(chǎn)生主觀上的偏倚，本調(diào)查表在設(shè)計(jì)過(guò)程中，在調(diào)查時(shí)間的控制方面，選擇就診后短暫停留或痊愈時(shí)健康教育的過(guò)程中，對(duì)整體就診過(guò)程感覺(jué)進(jìn)行初步評(píng)定。將調(diào)查表項(xiàng)目滿意度程度設(shè)計(jì)為非常滿意、比較滿意、一般、不太滿意、非常不滿意五個(gè)層級(jí)。同時(shí)，在結(jié)果統(tǒng)計(jì)過(guò)程中，將比較滿意一項(xiàng)納入滿意類，使?jié)M意的比例增高，一定程度影響準(zhǔn)確性和對(duì)不滿意情況的分析。且未細(xì)化劃分三級(jí)指標(biāo)。因此，門診滿意度調(diào)查表設(shè)計(jì)項(xiàng)目和層級(jí)可以進(jìn)一步改進(jìn)。

傷口專科護(hù)理門診既是門診的一部分，同時(shí)又是專業(yè)技術(shù)性較強(qiáng)的業(yè)務(wù)科室，在慢性傷口患者就診過(guò)程中，我們既需要不斷提高?？谱o(hù)理水平，減輕患者痛苦，促進(jìn)患者早日康復(fù)，同時(shí)也要改善醫(yī)療服務(wù)和就診體驗(yàn)，提高患者在就診過(guò)程的方便性、舒適性、可靠性和安全性，以此來(lái)提高患者滿意度，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

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