以醫(yī)囑為核心制定臨床路徑文本及實施效果分析

岑 朝 覃靈玲 禤中平

臨床路徑的實施對規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量具有積極影響。國家衛(wèi)計委制定的參考規(guī)范至今達(dá)到1 100余個病種，但基于不同地區(qū)病種差異、不同等級醫(yī)院治療的個性化特點，可操作性有待商榷。在實施過程中，各醫(yī)院仍存在很多困難，如：各地區(qū)常見病、多發(fā)病的差異，病種選擇困難、制定文本過程缺少循證支持、忽略了醫(yī)院自身的優(yōu)勢與特色、沒有完善的信息系統(tǒng)支持、醫(yī)護(hù)人員依從性差等，以致臨床路徑的覆蓋面不足[1]。因此，需要探索一條自主開發(fā)臨床路徑文本、實施、監(jiān)控并持續(xù)改進(jìn)的管理機(jī)制，突破臨床路徑推行中覆蓋面不廣的瓶頸。以下介紹本院近年工作一些經(jīng)驗。

1 分析原因，尋找瓶頸

2009年以來，在國家衛(wèi)生部的大力推動下，全國各醫(yī)院均開展了臨床路管理工作，由原來試點科室逐漸推廣到全院鋪開，就我院而言，從國家衛(wèi)生部的臨床路徑管理參考目錄中選擇數(shù)個病種到2016年的53個病種，3次更新醫(yī)院臨床路徑的實施方案，并于2013年起實現(xiàn)臨床路徑管理電子信息化，并對臨床路徑管理納入績效考核，明顯提高醫(yī)務(wù)人員的積極性和依從性，實現(xiàn)了試點工作到臨床推廣目標(biāo)。然而，臨床路徑管理的覆蓋面提高緩慢，數(shù)年來臨床路徑管理例數(shù)占總出院病人數(shù)比例僅7%～9%；針對這一問題我們組織委員會進(jìn)行了討論，利用PDCA質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)幾個存在問題：①開展臨床路徑的病種數(shù)不足，但從衛(wèi)生部公布的臨床路徑管理病種目錄中第二次挑選，大部分已不是本院的常見病、多發(fā)??；②要求以常見病、多發(fā)病作為臨床路徑管理病種，又缺乏循證依據(jù)，臨床科室及臨床路徑管理人員均無法有效地開發(fā)臨床路徑管理文本供使用；③當(dāng)前人口老齡化，到三級醫(yī)院診治的病例往往病情復(fù)雜占大多數(shù)，如以單純的、無并發(fā)癥或合并癥的病例納入臨床路徑管理，勢必導(dǎo)致入徑的病例數(shù)有限，達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)；綜上分析，需要從常見病、多發(fā)病上尋找突破才能有效提高臨床中徑的推廣目標(biāo)。

2 理順?biāo)悸罚黄破款i

2016年底，為了響應(yīng)國家衛(wèi)生計劃生育委員會“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”的要求[2]，至2017年底三級綜合醫(yī)院出院人數(shù)中進(jìn)入臨床路徑病例數(shù)達(dá)50%以上的目標(biāo)，我們必須自主開發(fā)常見病、多發(fā)病病種的臨床路徑文本，結(jié)合本地的優(yōu)勢病種與醫(yī)院自身特色，利用循證醫(yī)學(xué)手段，開展以醫(yī)囑為核心的臨床路徑文本制定并實施[3]。

2.1 病種選擇要求

2.1.1 各科室要在原來已選臨床路徑病種的基礎(chǔ)上， 增加1～3個病種，要求為上年度統(tǒng)計本病區(qū)住院病種順位前3者；堅持以多發(fā)病、常見病為路徑管理首選，如出現(xiàn)復(fù)雜病種，則以常見的合并癥或并發(fā)癥及治療方式不同進(jìn)一步分類細(xì)化，制定不同分枝路徑，不能因為病例復(fù)雜而繞開，以分枝進(jìn)行管理。例如：急性心肌梗死使用溶栓治療和支架植入分別制作一個路徑分枝管理；毒蛇咬傷分作神經(jīng)毒、血循毒、肌肉毒分類制作各自分枝路徑進(jìn)行管理。

2.1.2 開展日間手術(shù)病種必須納入臨床路徑,引入時間點約束機(jī)制[4]，即在規(guī)定必須在每天幾點幾分之前完成的任務(wù)環(huán)節(jié)。日間手術(shù)病例的臨床路徑設(shè)計延伸到手術(shù)前準(zhǔn)備項目，按照日間手術(shù)的流程制定住院流程、路徑表單，時間因素要突出強(qiáng)調(diào)，具體到每天的時分，具體內(nèi)容細(xì)化到術(shù)前檢查項目、術(shù)前談話知情同意書簽署、病歷記錄、術(shù)后健康教育、離院后隨訪時間及內(nèi)容等。

2.1.3 衛(wèi)計委要求納入臨床路徑的病種：心血管介入、神經(jīng)血管介入、骨關(guān)節(jié)植入治療和常見腫瘤性疾病等病種。

2.1.4 當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定納入臨床路徑管理按病種付費的病種。

3 臨床路徑文本的制定

采用多種形式的路徑文本制定方法，主要有以下方式：

3.1 參照國家衛(wèi)計委公布的臨床路徑文本實施

選擇的病種中，國家衛(wèi)生計生委已公布的臨床路徑文本的，可參照其模板，并結(jié)合本院的特點進(jìn)行調(diào)整，并在實施中發(fā)現(xiàn)的問題，特別是變異數(shù)據(jù)進(jìn)行分析及持續(xù)改進(jìn)，修訂完善臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)住院流程、執(zhí)行表單。

3.2 參照循證醫(yī)學(xué)依據(jù)制定臨床路徑文本

對已納入我院臨床路徑管理范圍的病種中，國家衛(wèi)生計生委未發(fā)布有文本的，如住院過程較有規(guī)律、住院天數(shù)較穩(wěn)定的病種，可參考相關(guān)診療指南、專家共識意見等循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，直接制定臨床路徑文本并執(zhí)行。

3.3 以醫(yī)囑為核心制定臨床路徑文本

對于住院過程中病情轉(zhuǎn)歸或發(fā)展可控性差、住院天數(shù)不穩(wěn)定，平均住院日差異較大的病種，我們采取以醫(yī)囑為核心的流程制定臨床路徑文本(圖1)。

3.3.1 從歷史病歷中提取臨床路徑數(shù)據(jù)，建立基線調(diào)查數(shù)據(jù)庫A。參考文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取方法[5]，從病案數(shù)據(jù)庫中提取某時段(近1～3年)關(guān)鍵元素數(shù)據(jù)導(dǎo)入到數(shù)據(jù)倉庫中，包括：歸檔病歷患者基本信息、住院信息(入出院日期)、主訴、患者醫(yī)囑、收費明細(xì)等內(nèi)容，經(jīng)過數(shù)據(jù)清洗后，獲取病歷、醫(yī)囑、費用的集成，建立基線調(diào)查數(shù)據(jù)庫A(Excel表)，以方便后期多維評價指標(biāo)數(shù)據(jù)的讀取。如以“急性心肌梗死”為例，從2014年1月到2015年12月心血管內(nèi)科第一診斷為“急性心肌梗死”患者病歷，為簡化數(shù)據(jù)處理，減少不合理因素的影響，按“患者編號+住院日期+第一診斷：急性心肌梗死”來唯一鎖定第一次住院病歷，只提第一次心梗發(fā)作的患者，共獲取病歷376例的數(shù)據(jù)，將關(guān)鍵元素數(shù)據(jù)導(dǎo)入到數(shù)據(jù)倉庫中，包括：患者基本信息、主訴、診斷、醫(yī)囑明細(xì)、收費明細(xì)等內(nèi)容，經(jīng)過數(shù)據(jù)清洗后可獲取病歷、醫(yī)囑、費用的集成。建成基線調(diào)查數(shù)據(jù)庫A，為下一步多維評價指標(biāo)數(shù)據(jù)的讀取與分析準(zhǔn)備。

3.3.2 通過分支路徑實現(xiàn)方案選擇[6]：鑒于疾病的復(fù)雜性，不同個體其基礎(chǔ)病、并發(fā)癥以及治療方式不一致，一種臨床路徑無法解決同一病種的個體差異，我們提出的解決方案是：按照病種有無常見的基礎(chǔ)并發(fā)癥、有無常見并發(fā)癥、常用的治療方式(路徑)不同進(jìn)行組合分類，進(jìn)一步分組成數(shù)據(jù)庫A1、A2……An(n≤5)，為下一步制定分枝路徑打下基礎(chǔ)。如心肌梗死病例，以有無糖尿病、有無心衰、心律失常等合并癥或并發(fā)癥對治療及預(yù)后影響較大的因素進(jìn)行分類，并與所需選擇的治療方式進(jìn)行組合分組(因高血壓病、高脂血癥為大部份病例的危險因素，不列為特異分類因素)。例如：A1=無糖尿病+無并發(fā)癥(心衰、心律失常)+靜脈溶栓治療；A2=無糖尿病+無并發(fā)癥(心衰、心律失常)+冠狀動脈造影或/和支架植入治療；A3=有糖尿病+無并發(fā)癥(心衰、心律失常)+冠狀動脈造影或/和支架植入治療；A4=無糖尿病+有并發(fā)癥(心衰、心律失常)+冠狀動脈造影或/和支架植入治療；A5=有糖尿病+有并發(fā)癥(心衰、心律失常)+靜脈溶栓治療……根據(jù)不同組合統(tǒng)計，按病種數(shù)由高到低排序，取前5位，A1～A5基本涵蓋了大部分病例，其余病例則不納入臨床路徑管理。

圖1 以醫(yī)囑為核心的臨床路徑文本制定流程圖

3.3.3 使用層次聚類分析法和概率相結(jié)合，篩選建立基線數(shù)據(jù)庫B、C。數(shù)據(jù)抽取的質(zhì)量取決于病歷質(zhì)量，存在過多的“噪聲病歷”可能會影響數(shù)據(jù)集成的質(zhì)量，如何去除“噪聲病歷”，篩選合格病歷入圍，提高數(shù)據(jù)挖掘的質(zhì)量，對臨床路徑文本制定的質(zhì)量影響很大。案例：急性心肌梗死，對獲取的主要診斷為“急性心肌梗死”患者的病歷，按以上分組成據(jù)庫A1、A2……An后，進(jìn)一步進(jìn)行基于醫(yī)囑的病歷信息聚類分析處理:①去除“噪聲病歷”。②可用人工剔除明顯不符合臨床路徑的病歷，如出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥、住院時間超長、費用超高的病歷。③使用PAST軟件進(jìn)行基于醫(yī)囑的病歷信息聚類分析。舉例：取上例數(shù)據(jù)庫A1、A2……A5使用PAST軟件進(jìn)行基于醫(yī)囑的病歷聚類分析。因為聚類算法的聚類結(jié)果可能存在不可預(yù)見性，所以在實際操作中需要根據(jù)病歷情況進(jìn)行核對孤立點數(shù)據(jù)，按照相關(guān)系數(shù)由大到小依次分析篩選要舍棄的病例，剩余有效病歷。

3.3.4 與概率相結(jié)合的方法從有效病歷數(shù)據(jù)中篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的數(shù)據(jù)。首先，對已經(jīng)去除噪聲病歷之后的有效病歷進(jìn)行醫(yī)囑項目頻數(shù)分析，篩選出“急性心肌梗死”不同組別治療中常規(guī)使用的醫(yī)囑，分析內(nèi)容主要項目元素包括：醫(yī)囑類型、醫(yī)囑名稱、總使用人數(shù)、醫(yī)囑使用比例，并按照使用人數(shù)進(jìn)行逆向排序，顯示高頻率醫(yī)囑。為最大限度地保留醫(yī)囑信息的參考價值，舍棄醫(yī)囑頻率≤5%的數(shù)據(jù)，得到有效醫(yī)囑，記做基線調(diào)查數(shù)據(jù)庫B。其次，使用SPSS軟件對有效病歷的住院天數(shù)進(jìn)行均值分析，得出住院天數(shù)為X以內(nèi)的病例數(shù)要達(dá)到95.0%以上，按1-X日分別取病歷醫(yī)囑情況，共取1，2，3……X天使用頻率超過95%的醫(yī)囑內(nèi)容，記做基線調(diào)查數(shù)據(jù)庫C。

3.3.5 根據(jù)基線調(diào)查數(shù)據(jù)庫B、C，結(jié)合最新診療常規(guī)、診療指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，由院內(nèi)專家討論制定具有本院特色的臨床路徑。數(shù)據(jù)庫B：作為入圍的有效醫(yī)囑數(shù)據(jù)庫；C：作為每日開具的基礎(chǔ)醫(yī)囑住院天數(shù)；X：為標(biāo)準(zhǔn)住院日基數(shù)，作為制定住院時間的參考值。科室與醫(yī)院臨床路徑管理專家共同討論制定本院臨床路徑醫(yī)囑，并圍繞制定的臨床路徑醫(yī)囑，進(jìn)一步制定住院標(biāo)準(zhǔn)流程。

4 執(zhí)行、監(jiān)督、質(zhì)量控制，應(yīng)用PDCA持續(xù)改進(jìn)

4.1 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)文本轉(zhuǎn)化為電子醫(yī)囑模塊與應(yīng)用

把通過以上流程所制定的臨床路徑轉(zhuǎn)化為電子醫(yī)囑及電子表單管理，嵌入到電子病歷系統(tǒng)中，方便醫(yī)護(hù)人員調(diào)用實施，已完成的醫(yī)囑及其它診療護(hù)理工作大部分由系統(tǒng)自動識別并記錄，對變異情況實時提醒并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員記載，系統(tǒng)自動歸集臨床路徑完成的指標(biāo)、變異信息，利于及時總結(jié)、分析和反饋，可操作性強(qiáng)，提高了工作效率。目前我院已經(jīng)有123個病種可以使用，基于醫(yī)囑為核心制定的臨床路徑管理系統(tǒng)制定完成，與電子病歷系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合，方便醫(yī)生調(diào)用、學(xué)習(xí)、改進(jìn)維護(hù)，實現(xiàn)了學(xué)習(xí)型、改進(jìn)型的臨床路徑應(yīng)用。

4.2 質(zhì)量控制

科室臨床路徑管理員定期收集實施臨床路徑過程中管理流程相關(guān)情況，終末數(shù)據(jù)等相關(guān)信息，每月、季度、半年、年度進(jìn)行總結(jié)分析，應(yīng)用PDCA循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)臨床路徑管理工作。臨床路徑管理過程，質(zhì)控關(guān)鍵節(jié)點：①以醫(yī)囑為核心，參考最新診療常規(guī)、診療指南，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)制定科學(xué)、可行的臨床路徑文本，經(jīng)組織專家進(jìn)行驗收審核后，轉(zhuǎn)化為醫(yī)囑模塊，才能進(jìn)入實施；對新時展、新藥新療法，診療常規(guī)進(jìn)行了修訂，臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)流程及表單也應(yīng)隨之進(jìn)行修訂。應(yīng)及時向臨床路徑管理委員會提出申請，按程序進(jìn)行修改，并有記錄在案；②提高入徑率，利用電子病歷系統(tǒng)的自動甄別，對入院第一診斷為臨床路徑病種目錄范圍內(nèi)者，自動彈出窗口提醒，臨床診療小組成員評估后決定是否納入臨床路徑管理；對診療過程中發(fā)現(xiàn)有合并癥、并發(fā)癥的病例，不可輕易退出路徑，應(yīng)視是否符合分枝路徑再評估，走分枝路徑，仍視為按臨床路徑完成管理；③重視變異管理，改進(jìn)路徑：在醫(yī)院管理層面上，通過變異分析，醫(yī)院可以發(fā)現(xiàn)管理存在的問題，持續(xù)提高醫(yī)院管理水平；從病種管理層面上，通過不斷發(fā)現(xiàn)問題及分析原因，在改良不規(guī)范的診療行為的同時，不斷完善診療計劃并對臨床路徑文本的反復(fù)評價、修改、完善，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)；④加強(qiáng)臨床路徑數(shù)據(jù)分析。試行階段可與同期非臨床路徑病例對照，更能體現(xiàn)實施臨床路徑管理效果。正常運行后，主要前后同期比效，監(jiān)測是否達(dá)標(biāo)、有持續(xù)改進(jìn)效果。

5 實施效果

我院自2016年底開始實施以醫(yī)囑為核心的臨床路徑文本制定及付諸實施，截止目前我院臨床路徑管理病種數(shù)由原來53個病種增到123個病種(不包括分枝路徑)，有意識地將優(yōu)勢病種納入臨床路徑管理，2017年臨床路徑管理覆蓋率逐步提高，臨床路徑管理病例數(shù)占出院例數(shù)比從2016年度7.4%上升到2017年11月24.8%，雖然未達(dá)國家衛(wèi)計生委的指標(biāo)要求，但已取得長足進(jìn)展，取得了較好的效果。

6 討論

自從國家衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于開展臨床路徑管理試點工作的通知》[7]至今，臨床路徑管理在全國二級以上的醫(yī)院開展時間至今已經(jīng)8年，然而由于其覆蓋面不廣，臨床路徑管理對醫(yī)療質(zhì)量提升、醫(yī)療費用的控制仍然未起到?jīng)Q定性的作用[8]，原因在于所選擇的病種不一定是醫(yī)院本身的常見多發(fā)病，增加再多的病種開展臨床路徑管理，也達(dá)不到預(yù)期病例數(shù)量；另一個重要原因大部份病例不是單純的1～2個診斷，并發(fā)癥、合并癥的發(fā)生非常多見，因此以單純、轉(zhuǎn)歸較可控的病種納入臨床路徑管理，只會讓臨床路徑管理之路越走越狹窄。臨床路徑管理在探索中前行，如何從試點到普遍實施、突破覆蓋面不高(臨床路徑管理病例數(shù)占總出院人數(shù)的比例低)的管理瓶頸，其中文本開發(fā)是臨床路徑管理的難點之一。

如何突破這一瓶頸，我們做了大膽的嘗試：一是選擇常見病、多發(fā)病納入管理，這是提高臨床路徑管理例數(shù)比重的先決條件，是繞不開的一個障礙；第二，任何臨床工作的實施，均是以醫(yī)囑為核心，繼而轉(zhuǎn)化為診療行為，因此我們抓住這一核心環(huán)節(jié)，用不同的手段開發(fā)臨床路徑文本，其中對于各病種可預(yù)見的常見合并癥、并發(fā)癥以及診療方案的多樣性進(jìn)行分類組合，分別按不同的分枝制定路徑備選；以本院HIS系統(tǒng)病案數(shù)據(jù)信息進(jìn)行深度挖掘利用，以醫(yī)囑信息為核心的統(tǒng)計學(xué)處理，以時間為軸線進(jìn)行醫(yī)囑概率排序、選擇、梳理，并結(jié)合相關(guān)診療指南、專家共識意見等，創(chuàng)造性制定出傳統(tǒng)觀念中認(rèn)為復(fù)雜的病種不能開展臨床路徑管理的臨床路徑文本。從目前我院試行的效果初步顯示，以醫(yī)囑為核心臨床路徑文本制定方式，不失為一個有效突破臨床路徑管理覆蓋面的有效途徑，值得推廣。

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