王小龍,李治群,彌 龍

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，海南 ?？?70102)

胎盤植入(PIA)是產(chǎn)婦產(chǎn)前或產(chǎn)后大出血、子宮穿孔、繼發(fā)感染的重要原因，具有較高的患病率和死亡率，也是目前產(chǎn)后子宮緊急切除術(shù)最主要的原因[1]。磁共振成像(MRI)以超快速掃描技術(shù)、大視野、任意角度成像為其主要優(yōu)勢，可全面立體的多方位觀察解剖結(jié)構(gòu)，軟組織分辨率高。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示MRI在懷疑患有胎盤植入患者的產(chǎn)前檢查具有重要參考價(jià)值，但不同MRI成像序列對診斷PIA具有重要意義[2,3]?，F(xiàn)介紹如何發(fā)揮兩種快速掃描序列快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)序列(FIESTA)及單次激發(fā)快速自旋回波序列(SSFSE)在胎盤植入診斷中的優(yōu)勢，提高診斷效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本文收集了2015年10月至2016年12月海南醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院40例B超診斷中懷疑有胎盤植入的患者行核磁共振檢查，年齡25-40歲，平均27.3歲，孕齡34周-39周，懷孕1-5次，平均懷孕2次，其中有流產(chǎn)病史10例，剖宮產(chǎn)病史12例，剖宮產(chǎn)病史間隔時(shí)間1年-10年。

1.2 MRI檢查方法

采用GE公司生產(chǎn)的 1.5T SigneExcite EchoSpeed超導(dǎo)型磁共振掃描儀掃描，孕婦檢查前1 h膀胱半充盈。孕婦采取仰臥位，足先進(jìn)，應(yīng)用體部相陣控線圈，先行孕婦中下腹盆腔定位掃描，掃描范圍自宮底上約2 cm至恥骨聯(lián)合處，SSFSE序列及FIESTA序列分別行子宮矢狀面、冠狀面和橫斷位的掃描，SSFSE序列掃描參數(shù)：TR 4000 ms，TE85 ms，層厚:4-5 mm，層間距：2 mm，F(xiàn)OV：37 cm×37 cm，矩陣：512×256，NEX=1。FIESTA序列，TR：3.6 ms，TE=1.5 ms，層厚:4-5 mm，層間距：2 mm，F(xiàn)OV：37 cm×37 cm，矩陣：512×256。矢狀位T2WI：TR 4 000 ms，TE85 ms，層厚:4-5 mm，層間距：2 mm，F(xiàn)OV：37 cm×37 cm，必要時(shí)加掃斜軸位及垂直于胎盤-子宮肌壁的矢狀位。

1.3 圖像分析

MR影像學(xué)資料由兩個(gè)高年資的主治醫(yī)師分別獨(dú)立分析，意見不統(tǒng)一處經(jīng)兩名醫(yī)師協(xié)商達(dá)成統(tǒng)一意見。MRI診斷胎盤植入的要點(diǎn)[4]：胎盤-子宮交界不清，胎盤下血管明顯增多，可見較多粗大的流空信號；胎盤內(nèi)信號不均勻；胎盤增厚。其中粘連型低信號結(jié)合帶形態(tài)不規(guī)則、模糊或中斷，子宮肌層無異常；植入型：肌壁局部明顯變薄或中斷，有胎盤高信號侵入或信號不規(guī)則，有流空血管影；穿透型：子宮肌層信號顯著不均勻，肌層信號出現(xiàn)中斷、模糊等，或膀胱壁呈結(jié)節(jié)狀。

1.4 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎盤植入病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：產(chǎn)后排出組織證實(shí)為壞死性或陳舊性胎盤絨毛組織。粘連性胎盤：在陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)胎盤不能自行剝離，胎盤部分或全部粘連于子宮壁，分離困難，胎兒娩出后表現(xiàn)為胎盤不完整、母體面粗糙，底蛻膜部分或完全性缺失。植入性胎盤：病理檢查發(fā)現(xiàn)絨毛侵入子宮肌層。穿透性胎盤：子宮切除或局部切除的組織活檢發(fā)現(xiàn)絨毛侵入漿膜層或周圍器官。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件包分析數(shù)據(jù)，對胎盤植入組的胎盤內(nèi)低信號線狀影、胎盤內(nèi)信號不均勻、胎盤形態(tài)邊界銳利或不規(guī)則、粗大血管流空影等直接和間接征像比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究結(jié)合MRI診斷及手術(shù)或病理診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，40例經(jīng)B超診斷疑似胎盤植入的病人經(jīng)手術(shù)或病理診斷證實(shí)為胎盤植入30例，其中粘連型8例，植入型18例，穿透型4例。分析30例經(jīng)MRI和手術(shù)或病理診斷均為陽性的胎盤植入患者的影像資料，患者均為前置胎盤，比較兩種序列采集的圖像上胎盤內(nèi)低信號、胎盤的信號不均質(zhì)性、胎盤形態(tài)邊界銳利或不規(guī)則、胎盤內(nèi)血管增多的顯示率差異(見表1)。SSFSE序列的圖像清晰度顯著高于FIESTA序列(見圖1)，SSFSE序列在胎盤內(nèi)出現(xiàn)低信號線狀影顯示率與FIESTA序列比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SSFSE序列在胎盤-子宮分界中斷或連續(xù)的顯示率與FIESTA序列比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SSFSE序列在胎盤內(nèi)信號不均勻顯示率與FIESTA序列比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見圖2)。兩種序列在胎盤內(nèi)異常血管增粗增多等方面顯示率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見圖3)。

表1 SSFSE序列與FIESTA序列MRI表現(xiàn)比較(n=30)

圖1 (A)FSE序列圖像清晰度欠佳，產(chǎn)生的偽影；(B)SSFSE 序列圖像清晰度顯著提高。

圖2 女，23歲，孕29周，胎盤穿透性植入，宮前下壁與膀胱交界區(qū)血腫形成，突向膀胱腔：(A)FIESTA序列胎盤形態(tài)輪廓清晰，邊界銳利，但胎盤內(nèi)部信號的對比不清晰；(B)SSFSE序列能清楚顯示胎盤內(nèi)結(jié)構(gòu)信號不均勻，胎盤穿透部分周圍低信號出血信號；(C)T1WI FSE序列顯示胎盤穿透并伴有高信號出血信號。

圖3 女，28歲，孕28周，植入型胎盤，(A)FIESTA序列顯示胎盤形態(tài)輪廓清晰，邊界銳利，(B)SSFSE 序列顯示胎盤內(nèi)結(jié)構(gòu)對比明顯，箭頭處并可以看到粗大流空血管影。

3 討論

胎盤植入是一種危及生命的產(chǎn)科危重癥，產(chǎn)前往往出現(xiàn)出血癥狀時(shí)才考慮PIA的存在，而PIA孕婦在生產(chǎn)過程中如果強(qiáng)行剝離胎盤可導(dǎo)致大出血、羊水栓塞、失血性休克、DIC，嚴(yán)重危及患者生命[6]。PIA臨床確診存在一定困難，正確的診斷對評估胎盤侵犯的程度，選擇合適的手術(shù)時(shí)間、方式及充分的輸血準(zhǔn)備對降低圍生產(chǎn)期的病死率有重要作用。胎盤植入的影像學(xué)檢查技術(shù)主要是超聲及磁共振成像，當(dāng)前超聲檢查是胎盤植入最主要的常規(guī)方法，但孕婦體型較胖或腹部腸氣較多時(shí)，容易受到腹部脂肪厚度、盆腔臟器的干擾，而且由于胎盤附著于子宮后壁，超聲穿透力有限，后壁胎盤植入常常漏診[7]，而MRI檢查不受以上因素影響，能夠直觀清晰的顯示胎盤組織結(jié)構(gòu)和形態(tài)學(xué)上的變化，分辨孕婦胎盤的成熟度分級，特別對子宮后壁的胎盤植入的診斷優(yōu)于超聲[8]，提供了更為準(zhǔn)確、直觀和多方位的影像資料。

目前胎盤植入的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：“子宮胎盤界面變薄或局灶性缺損，子宮胎盤界面內(nèi)側(cè)低信號條帶破壞、胎盤內(nèi)厚暗帶和正常子宮梨形消失都是與診斷胎盤植入密切相關(guān)的MR成像特點(diǎn)”[9]，其中子宮胎盤界面的變薄或局灶性缺損被確定為最具有診斷價(jià)值。但是由于晚期子宮壁菲薄，部分病例較難區(qū)分子宮胎盤分界面，除了根據(jù)以上的直接診斷，有時(shí)需要結(jié)合間接征象做出診斷。胎盤內(nèi)出現(xiàn)異常擴(kuò)張紆曲的血管及胎盤向外膨出漿膜層也被認(rèn)為是有意義的間接征象[10]。胎盤植入的MRI掃描序列的選擇在臨床上未有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同的采集序列對磁共振成像資料的效果頗有影響。采用盆腔常規(guī)序列采集的孕晚期孕婦磁共振圖像，由于呼吸或胎動(dòng)的影響，極易產(chǎn)生的偽影?？焖俅殴舱駫呙栊蛄写蠓鹊奶岣吡藞D像的質(zhì)量。而且實(shí)際采集中，因存在胎盤周圍出血情況、成熟胎盤鈣化、膀胱表面靜脈曲張等特殊情況的干擾[11]，采用多種序列聯(lián)合使用對提高胎盤植入的診斷具有重要意義。

臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn) SSFSE序列與FIESTA序列聯(lián)合使用能提高胎盤植入的影像采集數(shù)據(jù)的效果，提高診斷效率。SSFSE 序列應(yīng)用TI脂肪抑制序列圖像來評價(jià)胎盤周圍出血情況，SSFSE序列使用連續(xù)180°RF脈沖，回波鏈長度(ETL)較長，同時(shí)大部分回波的TE較長，因此所得圖像的T2 權(quán)重比較大，富含水的組織和病灶信號由于重T2對比，能夠清楚顯示胎盤內(nèi)信號不均勻和條狀低信號帶，而胎盤內(nèi)信號不均提示存在出血、胎盤內(nèi)暗帶與增多血管有關(guān)[12,13]。SSFSE 序列對胎盤與子宮分界關(guān)系顯示弱于FIESTA 序列，F(xiàn)IESTA 序列能清楚顯示胎盤與子宮分界關(guān)系，其對胎盤植入的直接征象的顯示率高于SSFSE 序列。在SSFSE序列中血管常呈低信號，在稍高信號的胎盤背景基礎(chǔ)上更易于觀察異常血管影，但此時(shí)難與胎盤內(nèi)條狀低信號灶相鑒別，但在2D-FIESTA 序列中血管呈稍高信號，而條狀低信號帶仍呈低信號改變，故聯(lián)合兩者能更加準(zhǔn)確地判斷異常血管影。

總之，何種表現(xiàn)為胎盤植入的特異性征象尚無定論，各種胎盤植入類型的診斷要點(diǎn)在胎盤-子宮分界中斷或連續(xù)，胎盤增厚，形態(tài)異常，內(nèi)部信號異常等方面的影像表現(xiàn)上差異較大，根據(jù)不同序列的優(yōu)勢聯(lián)合應(yīng)用，對提高胎盤植入的診斷有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]申 煒,許梅海,尹家瑜,等．孕晚期植入性胎盤的MRI診斷價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2016,32(9):1391.

[2]范 立,吳永彥,熊永坤,等．磁共振診斷晚孕期妊娠胎盤植入的應(yīng)用與意義初步研究[J].中外醫(yī)療,2017,36(4):177.

[3]張 勤,陸 嫻,印洪剛,等．MRI診斷胎盤植入的價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(1):112.

[4]Maher MA,Abdelaziz A,Bazeed MlF.Diagnostic accuracy of ultrasound and MRI in the prenatal diagnosis of placenta accrete[J].Acta Obstet Cynecol Scand,2013,8(1):15.

[5]程 敏.MRI對胎盤植入的診斷價(jià)值[J]．中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2010,11(4):312.

[6]Machado LS．Emergency peripartum hysterectomy:incidence,indications,risk factors and outcome[J].N Am J Med Sci,2011,3(8):358.

[7]Jauniaux E,Jurkovic D．Placenta accreta：pathogenesis of a 20th century iatrogenic uterine disease[J]．Placenta,2012,33(4)：244.

[8]石 慧,全顯躍,孫希杰．產(chǎn)前胎盤植入的MRI診斷[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015,23(6):474.

[9]AlamoL,Anaye A,Rey J,et al.Detection of suspected placentalinvasion by MRI:Do the results depend on observer'experience？[J].Eur J Radio1,2012,82(2):e51.

[10]顏有霞,蔡淑芳,黃葵芳,等.早期胎盤植入的MRI表現(xiàn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2015,20(3):421.

[11]Provansal M,Courbiere B,Agostini A．Fertility and obstetric outcome after conservative management of placenta accrete[J].Int J Gynaecol Obstet,2010,109(2):147.

[12]邱菊生,廖雪燕,唐平太,等．自然分娩后胎盤植入的MRI表現(xiàn)[J].中國CT和MRI雜志,2014,12(8):75.

[13]Bour L,Place V,Bendavid S,et al．Suspected invasive placenta：evaluation with magnetic resonance imaging[J].Eur Radiol,2014,24(12):3150.

[14]Srisajjakul,Prapaisjlp,Bangchokdee．MRI of placental Ahesive disorder[J]．Br J Radiol,2014,87(104):201．