內科護理視聽材料在急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療術前談話中的應用

何細飛 趙豫鄂 王昭昭 張麗萍 萬 瓊 黃麗紅 陶 敏

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)是由于血栓或其他原因導致的冠狀動脈血流急劇減少或中斷導致心肌缺血而產(chǎn)生的一系列綜合癥，是冠心病中最為嚴重的一種，在臨床上以起病急、血栓負荷重、致死率高為特征[1]。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutanous coronary intervention, PCI)通過擴張可充氣球囊打開閉塞血管是治療STEMI患者最安全有效的方法，能夠有效降低患者死亡率，改善患者預后[2]?；颊呷朐褐灵]塞血管球囊擴張的時間(Door-to-Balloon, D2B) 越短，再灌注治療越早，心肌缺血損傷程度越低，患者預后越好[3]。對于急性STEMI患者而言，時間就是生命，每一秒對患者而言都具有非常重要的意義。然而，有調查研究[4]顯示，患者家屬術前談話環(huán)節(jié)耗時較多是導致PCI手術被延遲的影響因素之一，與我中心相關調查結果[5]基本一致。為確?；颊呒凹覍俚某浞掷斫馀c認同，避免醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，目前關于術前談話的研究重點在于確保談話的技巧性、嚴密性與完整性，術前談話耗時長度并未被列為重要因素予以重視，故現(xiàn)有大量術前談話方式更適用于擇期手術，關于危急情況下術前談話技巧的研究鮮有報道[6]。筆者經(jīng)過調查分析發(fā)現(xiàn)，患者及家屬對PCI術認知不足是導致術前談話環(huán)節(jié)時間過長的根本原因。針對這一原因，我中心積極探索解決辦法，在醫(yī)學視聽教育(教育技術)理論的指導下，編輯并制作視聽材料-急性STEMI患者術前談話精要，并將其應用于PCI術前談話過程中，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取某胸痛中心2015年12月經(jīng)急診就診的19例急性STEMI患者為對照組，2016年5月經(jīng)急診就診的23例急性STEMI患者為觀察組。對照組：男12例，女7例；平均年齡(49.7±8.24)歲；其中心絞痛3例，左前降支阻塞7例，螺旋支阻塞5例，右針狀動脈阻塞4例。觀察組：男14例，女9例；平均年齡(54.63±10.71)歲；其中心絞痛5例，左前降支阻塞6例，螺旋支阻塞4例，右冠狀動脈阻塞8例。2組性別、年齡、疾病情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。選取參與急性STEMI患者術前談話簽字的急診醫(yī)生，參與對照組術前談話的醫(yī)生共19人，其中男5人，女14人，平均年齡(38.74±7.61)歲，平均工作年限(6.68±2.53)年；參與觀察組術前談話的急診醫(yī)生23人，其中男6人，女17人，平均年齡(40.52±8.12)歲，平均工作年限(7.70±3.11)年。2組醫(yī)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

當患者明確診斷為急性STEMI，且患者家屬在場的情況下，由急診科醫(yī)生立即開始術前談話。對照組采用傳統(tǒng)術前談話方法，即由醫(yī)生借助通俗易懂的口頭語言向患者講述疾病產(chǎn)生的原因、治療方法、配合事項、各類風險等，患者家屬在知情同意的條件下簽字同意手術。觀察組利用科室配備的平板電腦采用視聽材料協(xié)助術前談話。方法如下。

1.2.1 視聽材料的制作

成立視聽材料制作專題小組，由3位護理人員及心血管內科5位專科醫(yī)生組成，就急性STEMI患者行PCI術前談話的內容要點進行整理與歸納，內容分為3部分：①急性STEMI產(chǎn)生的原因及心肌缺血、缺氧的表現(xiàn)；②PCI手術的原理與核心過程；③患者在術中的配合要點。為保證不同知識水平的患者及家屬能夠在短時間內理解急性STEMI產(chǎn)生的機制以及PCI術的治療原理與過程，獲得患者的積極配合，視聽材料制作要求：①畫面清晰；②動畫形象直觀，最大程度減少文字解釋說明；③內容簡潔流暢；④視聽材料格式兼容，便于在各類移動設備播放。聘請專業(yè)人員按要求進行視聽材料制作與編輯，每一部分視聽材料限定時間在30 s內。

1.2.2 視聽材料的優(yōu)化

成立調查小組，并進行規(guī)范化培訓，主要負責將編輯制作完畢后的視聽材料為新入院患者播放，播放完畢后采用半結構式提問的方式評估患者對視聽材料的理解程度，并詢問患者的建議。調查小組成員在與調查對象溝通過程中僅按照要求進行開放式提問，不做任何引導式提示。半結構式問題如下。①您能理解為您播放的視聽材料的內容嗎？②請根據(jù)您的理解說出這段視聽材料講解的主要內容是什么？③在這些視聽材料中您能否知曉這類疾病的發(fā)病原理呢？請說出原理。④您能否理解試聽材料中講述的手術過程呢？可否復述一下。⑤假設您是患者，您是否知道在手術過程中如何配合手術進行呢？⑥您覺得這段視聽材料中有沒有您看不明白或不能理解的地方嗎？請指出來。⑦請問您對我們的視聽材料有什么建議嗎？將患者對每一問題的回復通過錄音的方式進行采集，后將錄音轉換為文字進行分析整理，視聽材料主要存在以下問題：①疾病發(fā)病原理畫面介紹上文字解釋部分略顯多余；②手術過程采用真人錄制會加深觀看者的恐懼心理；③手術過程講解較為復雜，耗時長，重點不突出；④手術過程中的配合部分看不太清楚。編輯人員針對以上問題對視聽材料進行修改與完善：①減少發(fā)病原理部分文字介紹，僅在心臟模擬圖對應時間點顯示血流阻斷、心肌壞死等關鍵字樣；②將真人錄制部分用形象動畫代替，避免患者產(chǎn)生恐懼心理；③縮短手術過程部分講解，僅顯示血管造影與擴張血管等關鍵步驟；④手術過程中患者配合部分采用慢速播放，并將畫面放大，方便患者觀看。多輪調查共計11位患者及家屬參與，經(jīng)過不斷修改與完善最終將原有視頻由96 s縮減為47 s。

1.3 評價指標

比較2組患者D2B時間、術前談話時間以及急診醫(yī)生對術前談話環(huán)節(jié)的滿意度。①D2B時間按照中國胸痛中心要求進行統(tǒng)計，即準確記錄患者從進醫(yī)院大門至堵塞血管球囊擴張的時間。若患者進醫(yī)院大門的時刻無法準確獲得，則以患者掛號顯示時間為準，球囊擴張時刻為患者開始首次球囊擴張/抽吸血栓的時間，對于導絲通過后即達到TIMI 3級血流者，記錄導絲通過的時間。②滿意度調查表分為3個維度，包括術前談話耗費時間、術前談話過程中溝通流暢性、術前談話過程中家屬配合度。被調查者根據(jù)自己的滿意程度對每個維度打分，不滿意評為0分，非常滿意評為10分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者術前談話時間及D2B時間比較

觀察組術前談話時間明顯短于對照組，2組D2B時間比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者術前談話時間及D2B時間比較±s,min)

2.2 2組急診醫(yī)生對術前談話環(huán)節(jié)滿意度比較

觀察組術前談話時間耗費、溝通流暢程度及整體滿意度評分均高于對照組。見表2。

表2 2組急診醫(yī)生對術前談話滿意度比較±s,分)

3 討論

3.1 應用視聽材料可有效縮短術前談話時間

據(jù)研究顯示，D2B時間>90 min時會顯著增加STEMI患者住院期間及30 d內死亡率[7]。術前談話耗時較長，被普遍認為是急性STEMI患者D2B時間延長的影響因素之一[4]，應采取對策予以解決。本研究結果顯示，使用視聽材料進行術前談話后，術前談話時間顯著縮短，可見將視聽材料應用于PCI術前談話過程中可有效縮短術前談話時間，促進PCI術及時進行。盡管患者的D2B時間改變不顯著，但呈現(xiàn)縮短趨勢。D2B時間縮短不顯著可能與急性STEMI患者救治過程中不僅涉及術前談話環(huán)節(jié)，還與患者轉運、導管室激活等耗費時間較長的環(huán)節(jié)有關。采用視聽材料協(xié)助術前談話有序進行，為患者盡早開始介入治療贏得了寶貴時間。視聽材料作為視聽教育開展過程中必不可少的組成部分，具有顯著的優(yōu)越性，如形象、直觀、藝術感染力強、突破時空限制等，可顯著提高教學效率[8]。視聽教材具有自己的學科研究范圍和研究方法，已被公認為一門獨立學科，被逐步應用于醫(yī)學教育，并取得了良好的效果[9]。鑒于此，本研究將視聽教育應用于患者術前談話，將患者及家屬作為教育對象，借助視聽材料的形象、直觀的優(yōu)點幫助他們快速、有效的理解急性STEMI發(fā)病原因，PCI術的治療原理，以及手術過程中配合的注意事項等相關知識。

3.2 應用視聽材料可有效提高術前談話醫(yī)生滿意度

本研究結果顯示，觀察組負責談話醫(yī)生對術前談話時間耗費、溝通流暢程度及整體滿意度評分均高于對照組。PCI手術作為一種帶有創(chuàng)傷性的最有效治療手段，其重要性毋庸置疑。術前知情同意即保障患者自我決策的自知力[10]，也符合知情同意的法律要求[11]，是保障手術順利開始的通行證，是術前必不可少的環(huán)節(jié),可有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生[12]。本研究中，患者均為病情危急的急性STEMI患者，不僅要求醫(yī)生能夠將手術相關要點全面詳細的解釋清楚，同時有時間要求，因此對術前談話技巧要求更高。有學者[13]指出手術知情同意過程中，醫(yī)務人員專業(yè)術語過多、語速過快、表達技巧有限、溝通不充分等因素導致的信息傳達失誤，為醫(yī)患糾紛埋下隱患。另有質性調查顯示，醫(yī)患雙方均認為手術知情同意談話規(guī)范性不足，建議采用多樣化的形式，如借助書面材料、模型等協(xié)助談話過程的進行[14]。有學者已嘗試將多媒體課件應用于術前談話過程中，幫助患者及家屬更清楚的了解自己的病情以及預后，不僅提高了患者的滿意度，同時使醫(yī)療糾紛的風險降低[15]。本研究中使用的視聽材料綜合視聽教育理論要求、疾病與治療方式的特點進行編輯制作，保證了術前談話的全面性與規(guī)范性；視聽材料直觀、易懂，降低患者理解難度，促進醫(yī)患溝通順利進行，易于獲得家屬的積極配合，獲得談話醫(yī)生的認可。

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