髂外動(dòng)脈造影在瘢痕子宮產(chǎn)后出血子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中應(yīng)用價(jià)值

梁 昊， 閆 磊， 韓新巍， 李 臻， 張建好， 陳鵬飛， 張文哲， 尹軍偉

隨著瘢痕子宮［1］女性再次妊娠人數(shù)增多，更易出現(xiàn)瘢痕妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤等［2］，使婦產(chǎn)科出血性疾病發(fā)病率隨之升高。產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡主要原因［3］，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）是產(chǎn)后出血首選治療之一［4］，具有良好止血效果，多可保全子宮，得到廣泛應(yīng)用。UAE術(shù)常規(guī)靶血管為子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈，尚欠缺對(duì)髂外動(dòng)脈的研究。由于前置胎盤、瘢痕妊娠、曾行UAE術(shù)或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等［5］，有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦髂外動(dòng)脈分支血管可能參與子宮供血。本研究回顧性分析50例瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血介入治療，探討UAE術(shù)中髂外動(dòng)脈造影的重要性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2016年9月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的50例瘢痕子宮產(chǎn)后出血接受UAE術(shù)治療產(chǎn)婦臨床資料。其中前置胎盤36例，平均年齡（34.1±4.7）歲；瘢痕妊娠 14例，平均年齡（33.9±4.2）歲；均有剖宮產(chǎn)史，產(chǎn)后 24 h 內(nèi)失血量達(dá) 1 000 mL以上［6］，經(jīng)內(nèi)科藥物治療無(wú)效；均排除對(duì)比劑過(guò)敏、肝腎等多臟器衰竭等介入禁忌證。所有產(chǎn)婦均簽署介入手術(shù)知情同意書。

1.2 介入手術(shù)方法

產(chǎn)婦仰臥DSA檢查臺(tái)，雙腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，引入5 F血管鞘、5 F Cobra導(dǎo)管，0.035英寸親水膜導(dǎo)絲配合下先后將導(dǎo)管頭端置于左右髂內(nèi)動(dòng)脈作造影，見(jiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈明顯迂曲增粗，無(wú)明顯對(duì)比劑外溢，髂內(nèi)動(dòng)脈多支細(xì)小分支參與供血；分別于左右子宮動(dòng)脈推注100～300 μm明膠海綿顆粒作栓塞，直至子宮動(dòng)脈不再顯影，未再見(jiàn)末梢動(dòng)脈螺紋狀改變；導(dǎo)管退至髂內(nèi)動(dòng)脈，造影觀察有無(wú)側(cè)支血管供血子宮，若有則以350～560 μm明膠海綿顆粒栓塞側(cè)支血管；作雙側(cè)髂外動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)髂外動(dòng)脈分支參與子宮供血，超選擇進(jìn)入供血分支，以100～300 μm明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞（圖1）。

圖1 1例雙側(cè)髂外動(dòng)脈參與子宮供血的UAE術(shù)治療影像

2 結(jié)果

50例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦經(jīng)UAE術(shù)治療后均未再出血，術(shù)后1周內(nèi)僅有少量血性惡露，均未出現(xiàn)下肢缺血癥狀。36例前置胎盤、14例瘢痕妊娠產(chǎn)婦中分別有5例、1例髂外動(dòng)脈參與子宮供血，髂外動(dòng)脈分支參與供血概率為12%（6/50）。6例髂外動(dòng)脈參與子宮供血產(chǎn)婦中供血分支為腹壁下動(dòng)脈1例，旋髂深動(dòng)脈5例（圖2）；單側(cè)髂外動(dòng)脈分支供血5例，雙側(cè)髂外動(dòng)脈分支供血1例（表1）。

圖2 不同髂外動(dòng)脈分支參與子宮供血

3 討論

對(duì)于產(chǎn)后出血，UAE術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、迅速，具 有微創(chuàng)、保留子宮、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多地為臨床醫(yī)師及產(chǎn)婦所接受。隨著介入放射學(xué)發(fā)展，產(chǎn)后出血介入栓塞治療也在不斷完善［7］。文獻(xiàn)報(bào)道中大多關(guān)注UAE術(shù)中子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈卵巢支吻合［8］。對(duì)于髂外動(dòng)脈，由于其主要分支腹壁下動(dòng)脈、旋髂深動(dòng)脈走行至腹前外側(cè)壁，往往被忽視。 申景等［9］報(bào)道 1 例，檀曾憲等［10］報(bào)道 3 例髂外動(dòng)脈分支與子宮出血有關(guān)，且起始部位于髂外動(dòng)脈遠(yuǎn)端，區(qū)別于卵巢動(dòng)脈。本中心在產(chǎn)后出血產(chǎn)婦UAE術(shù)基礎(chǔ)上增加髂外動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠后髂外動(dòng)脈參與子宮出血可能性大；通過(guò)對(duì)這一部分產(chǎn)婦歸納總結(jié)，認(rèn)為必要時(shí)栓塞髂外動(dòng)脈是對(duì)UAE術(shù)的重要補(bǔ)充，能產(chǎn)生更好的止血效果，降低二次手術(shù)可能性。

表1 6例產(chǎn)婦髂外動(dòng)脈參與子宮供血

髂外動(dòng)脈分支參與供血可能原因：①瘢痕子宮產(chǎn)婦易出現(xiàn)瘢痕妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤等。陳玉蓮等［11］研究顯示多次剖宮產(chǎn)、單次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦前置胎盤發(fā)生率分別為28.0%、4.0%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。陳雁鳴等［12］研究發(fā)現(xiàn)妊娠次數(shù)每增加1次，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高1.4倍，即瘢痕子宮再次妊娠時(shí)瘢痕妊娠、胎盤前置等可能性高。Roberge等［13］經(jīng)陰道彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)原手術(shù)瘢痕處血流豐富，瘢痕妊娠可能造成局部側(cè)支循環(huán)形成，而前置胎盤使子宮下段局部供血需求增大，同樣可導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)形成；髂外動(dòng)脈可通過(guò)旋髂深動(dòng)脈與髂腰動(dòng)脈，腹壁下動(dòng)脈恥骨支與髂內(nèi)動(dòng)脈閉孔動(dòng)脈等血管分支吻合構(gòu)建側(cè)支循環(huán)。②瘢痕子宮產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)時(shí)曾接受UAE術(shù)、外科髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎止血等使髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞，可能引起髂外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，參與子宮供血。Katsumori等［14］通過(guò)MRI觀察到子宮組織栓塞后暫時(shí)處于缺血狀態(tài)，栓塞后1周形成側(cè)支循環(huán)。但本組6例髂外動(dòng)脈參與子宮供血產(chǎn)婦無(wú)此類手術(shù)史，尚不能為此判斷提供依據(jù)。③存在髂外動(dòng)脈先天變異可能性。

考慮到卵巢動(dòng)脈參與子宮供血［15］，多數(shù)學(xué)者在UAE術(shù)中會(huì)作腹主動(dòng)脈造影（導(dǎo)管置于腎動(dòng)脈開(kāi)口上方），但由于受到髂內(nèi)動(dòng)脈復(fù)雜分支或卵巢動(dòng)脈分支干擾，很難在復(fù)雜的髂內(nèi)動(dòng)脈分支中辨識(shí)出髂外動(dòng)脈分支血管。本組6例髂外動(dòng)脈參與子宮供血分支均始于髂外動(dòng)脈遠(yuǎn)端，走行迂曲，末梢呈螺紋狀改變，與子宮動(dòng)脈末梢血管相似，易于混淆；加上未意識(shí)到髂外動(dòng)脈參與供血可能性，時(shí)常遺漏栓塞髂外動(dòng)脈供血分支，造成止血效果不徹底，甚至二次手術(shù)。

有學(xué)者報(bào)道1例髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后急性下肢動(dòng)脈栓塞患者［16］。本研究中6例髂外動(dòng)脈分支均栓塞至遠(yuǎn)端消失，保留旋髂深動(dòng)脈或腹壁下動(dòng)脈主干，均未因下肢動(dòng)脈栓塞而出現(xiàn)缺血癥狀，其中1例雙側(cè)髂外動(dòng)脈分支旋髂深動(dòng)脈栓塞產(chǎn)婦旋髂淺動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈等有吻合支，也未出現(xiàn)盆腔局部缺血癥狀［17］。術(shù)中應(yīng)盡可能將導(dǎo)管送至髂外動(dòng)脈分支血管遠(yuǎn)端，必要時(shí)采用微導(dǎo)管（本組有2例），并勻速、緩慢進(jìn)行栓塞，防止栓塞顆粒反流，復(fù)查造影時(shí)注意壓力及對(duì)比劑總量，避免栓塞顆粒沖至髂外動(dòng)脈。

本研究50例UAE術(shù)中髂外動(dòng)脈造影時(shí)，均應(yīng)用與髂內(nèi)動(dòng)脈造影相同的5 F Cobra導(dǎo)管，操作簡(jiǎn)單，除6例髂外動(dòng)脈分支血管栓塞外，未給產(chǎn)婦增加費(fèi)用或明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。本研究不足之處：研究對(duì)象較為局限，均為瘢痕子宮產(chǎn)婦；不能明確有無(wú)先天性血管變異可能，需進(jìn)一步在正常人群中展開(kāi)相關(guān)研究。

本研究結(jié)論認(rèn)為，瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血行UAE術(shù)治療時(shí)，須注意髂外動(dòng)脈分支供血可能，明確全部子宮供血血管，保證止血效果，以減少二次手術(shù)。

［參 考 文 獻(xiàn)］

［1］ Langhe R，Shah VF，Alfathil A，et al.Silent uterine rupture in scarred uterus［J］.BMJ Case Rep， 2017， pii： bcr-2016-218189.

［2］ 賀 芳，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠期待治療11例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志， 2017， 52： 594-599.

［3］ Khan KS，Wojdyla D，Say L，et al.WHO analysis of causes of maternal death： a systematic review［J］.Lancet， 2006， 367：1066-1074.

［4］ Soncini E， Pelicelli A， Larini P， et al.Uterine artery embolization in the treatment and prevention of postpartum hemorrhage［J］.Int J Gynaecol Obstet， 2007， 96： 181-185.

［5］ Kaya B， Usluogullari B， Yurttutan N， et al.Does ligation of internal iliac artery for postpartum hemorrhage affect clitoral artery blood flow and postpartum sexual functions? ［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2017， 219： 124-128.

［6］ Sentilhes L，Merlot B，Madar H，et al.Postpartum haemorrhage：prevention and treatment［J］.Expert Rev Hematol， 2016， 9：1043-1061.

［7］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南［J］.中華婦產(chǎn)科雜志， 2014， 49： 641-646.

［8］ 劉正玲，郝長(zhǎng)宏，許宗蘭.栓塞子宮動(dòng)脈及供應(yīng)子宮肌瘤的卵巢動(dòng)脈治療子宮肌瘤前瞻性研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2016，25：598-601.

［9］ 申 景，劉玉娥，肖 亮，等.髂外動(dòng)脈有關(guān)的產(chǎn)后出血一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.介入放射學(xué)雜志，2014，23：536-538.

［10］ 檀增憲，王玉河，胡永立.與髂外動(dòng)脈有關(guān)的產(chǎn)后子宮大出血血管造影分析三例［J］.中華放射學(xué)雜志，2009，43：329.

［11］陳玉蓮，葉鳳聯(lián).多次剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥臨床分析［J］.右江醫(yī)學(xué)，2015，43：64-67.

［12］陳雁鳴，陳素文，趙麗偉，等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患病率與妊娠次數(shù)相關(guān)性分析［J］.北京醫(yī)學(xué)， 2015， 37：626-628.

［13］ Roberge S， Boutin A， Chaillet N， et al.Systematic review of cesarean scar assessment in the nonpregnant state：imaging techniques and uterine scar defect［J］.Am J Perinatol， 2012，29：465-471.

［14］ Katsumori T， Nakajima K， Hanada Y.MR imaging of a uterine myoma after embolization［J］.AJR Am J Roentgenol， 1999，172：248-249.

［15］Gomez-Jorge J， Keyoung A， Levy EB， et al.Uterine artery anatomyrelevanttouterineleiomyomataembolization［J］.Cardiovasc Intervent Radiol， 2004， 26： 522-527.

［16］ Maassen MS， Lambers MD， Tutein Nolthenius RP， et al.Complications and failure of uterine artery embolisation for intractable postpartum haemorrhage［J］.BJOG， 2009， 116： 55-61.

［17］ Pereira N，F(xiàn)enster T.Definitive management of persistent vaginal discharge caused by leiomyoma-endometrial fistulas after uterine artery embolization［J］.J Minim Invasive Gynecol， 2017， pii：S1553-4650（17）31329-8.