腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術治療高齡低位直腸癌臨床可行性探討

李自平

【摘要】 目的：分析及探索針對高齡低位直腸癌患者以腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術開展治療的臨床效果。方法：收集患低位直腸癌的40例高齡患者，隨機分組：參考組共20例，行傳統(tǒng)腹會陰聯(lián)合根治術開展治療；研究組共20例，行腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術開展治療。觀察兩組手術情況及術后情況。結果：兩組手術操作時間對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組手術出血量少于參考組，切口長度、術后排氣時間、術后進食時間及住院天數(shù)均優(yōu)于參考組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組術后并發(fā)癥總發(fā)生率（30.00%）顯著低于對照組（55.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：針對高齡低位直腸癌患者以腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術開展治療具備微創(chuàng)、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得借鑒。

【關鍵詞】 高齡； 低位直腸癌； 腹腔鏡； 肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.10.018 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）10-0038-02

近年來，直腸癌患者的發(fā)病例數(shù)逐漸增加，其中又以低位直腸癌的發(fā)病率較為常見，大概占直腸癌總數(shù)的35%[1-2]，對廣大患者的身心健康及生活質量造成了嚴重的影響?，F(xiàn)今臨床上主要采用外科手術方案治療該疾病，但關于手術方案的選擇臨床上一直存在爭議。傳統(tǒng)臨床上針對低位直腸癌患者主要施行腹會陰聯(lián)合根治手術開展早治療，但實踐發(fā)現(xiàn)，該術式手術操作時患者的出血量往往較大，易出現(xiàn)環(huán)切緣陽性及其他多種并發(fā)癥，且術后還常出現(xiàn)局部復發(fā)，從而明顯影響了其臨床使用。近年來，腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術在臨床上獲得了一定的應用，為了分析該術式的應用價值，取筆者所在科室2015年3月-2017年3月接收的患低位直腸癌的20例高齡患者，確診后以腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術開展治療，并與采用傳統(tǒng)腹會陰聯(lián)合根治術治療的20例患者進行比較分析，可見效果滿意，現(xiàn)對手術措施及效果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者科室2015年3月-2017年3月接收的患低位直腸癌的40例高齡患者，對象收集標準：（1）40例患者均滿足直腸癌的診斷標準；（2）均通過CT檢查、結直腸鏡、病理學檢查明確診斷；（3）年齡均≥60歲；（4）均在知情同意書上簽字；（5）經醫(yī)院醫(yī)學倫理研究委員會批準通過。排除標準：（1）合并嚴重器官性疾病者；（2）合并自身免疫性疾病者；（3）無法耐受手術者。參考隨機雙盲分組法對全部患者進行隨機分組，共兩組：參考組共20例，包括男13例，女7例；年齡33～75歲，平均（65.63±6.52）歲；組織學分型：管狀腺癌患者14例，乳頭狀腺癌患者3例，印戒細胞癌患者2例，黏液腺癌患者1例；組織分化程度：低度分化4例，中度分化11例，高度分化5例。研究組共20例，包括男14例，女6例；年齡34～77歲，平均（66.12±7.84）歲；組織學分型：管狀腺癌患者12例，乳頭狀腺癌患者4例，印戒細胞癌患者3例，黏液腺癌患者1例；組織分化程度：低度分化4例，中度分化12例，高度分化4例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 研究組行腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術，規(guī)全麻，取截石體位，構建CO2氣腹，控制壓力為12 mm Hg，觀察孔取30°腹腔鏡經患者臍部10 mm位置穿刺孔，以“五孔法”進行操作。常規(guī)先開展腹腔探查，以掌握患者腹腔中的臟器狀況，確定疾病的程度及范圍。以超聲刀對患者的乙狀結腸進行游離，對腸系膜血管根部四周的淋巴、脂肪組織進行清除，以止血夾對腸系膜下血管進行處理，對結直腸與系膜開展游離。將直腸游離到肛提肌平面之后，于和腫瘤上緣相距約10 cm位置對乙狀結腸進行橫斷，近側斷端做腹膜外結腸造口，會陰處手術選擇肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除，將所有肛提肌、肛管及直腸系膜切除，經會陰切口將切除腸段拖出，將盆底腹膜關閉，給予引流管放置，對會陰切口進行縫合。

1.2.2 參考組 參考組行傳統(tǒng)腹會陰聯(lián)合根治術，常規(guī)全麻，取截石體位，消毒、鋪巾，肛門縫合。除直腸遠端游離到盆底之外，其他的腹部操作均和研究組完全相同。圍繞患者的肛門梭形將會陰切開，協(xié)同部分坐骨直腸窩脂肪一起朝深部切開到肛提肌平面，切斷提肛肌、肛尾韌帶，匯合腹部切口后將標本拉出，對直腸前壁進行游離，給予引流管置于會陰部，然后對會陰部切口進行縫合。

1.3 觀察指標

手術時記錄兩組手術操作時間、出血量、切口長度，術畢后記錄兩組首次排氣時間、進食時間、住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況，并進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

收集并記錄本研究內的全部計量、計數(shù)資料，錄入SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件內開展分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及術后情況對比

兩組手術操作時間對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組手術出血量少于參考組，切口長度、術后排氣時間、術后進食時間及住院天數(shù)均優(yōu)于參考組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

研究組術后并發(fā)癥總發(fā)生率（30.00%）顯著低于對照組（55.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

直腸癌為一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，資料顯示，發(fā)達國家中該疾病的死亡率居于各種惡性腫瘤的第2位。而低位直腸癌主要指腹膜反折下，與肛緣相距<7.0 cm的直腸癌[3]。報道表明，與早期直腸癌相比，低位進展期直腸癌伴有的風險顯著更高[4-5]。針對可施行手術的患者，應早期開展手術治療，以早期將患者的腫瘤病灶切除，對于延長患者的生存時間具有非常重要的意義。傳統(tǒng)臨床上主要采用經腹會陰聯(lián)合根治術治療，雖然可獲較好的療效，但實踐表明，該術式會給患者造成較大的創(chuàng)傷，手術出血量較大，且術后往往易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，故患者術后的滿意率往往較低[6-7]。

隨著近年來醫(yī)療技術水平的不斷進步，低位直腸癌患者的手術方案也出現(xiàn)了很大的變化。肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術在臨床上獲得了較廣泛的應用，其切除范圍涉及所有肛提肌、肛管及直腸系膜，明顯提高了直腸癌患者肛周組織的切除范圍，顯著降低了患者的相關并發(fā)癥發(fā)生率[8]。但由于該術式會對患者的直腸四周組織開展大范圍的切除，會產生較大的缺損，從而顯著增大了患者的會陰切口相關并發(fā)癥發(fā)生風險，會明顯影響患者的性功能、排尿功能。

隨著腹腔鏡技術的逐漸發(fā)展和完善，腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術已成為消化內科醫(yī)師重點關注的問題。和傳統(tǒng)手術方案相比，腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術的優(yōu)點在于操作簡便、創(chuàng)傷小、手術出血少、療效顯著，且可明顯減少相關并發(fā)癥的出現(xiàn)[9-10]，同時該術式的術野更為清晰，可更準確地評估其盆筋膜臟及壁層疏松結締組織間隙，有助于識別及保護盆腔自主神經叢。腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術中的切除范圍包含所有肛提肌、肛管及直腸系膜，這就明顯提高了患者肛周組織的切除范圍，從而顯著減少了環(huán)切緣陽性的出現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者手術出血量少于參考組，切口長度、術后排氣時間、術后進食時間及住院天數(shù)均短于參考組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術中對患者造成的創(chuàng)傷更小，患者術后的恢復時間相對更快。同時研究組術后并發(fā)癥總發(fā)生率（30.00%）顯著低于對照組（55.00%）（P<0.05），提示腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術的安全性相對更為優(yōu)秀，有助于降低患者的相關并發(fā)癥發(fā)生風險，與相關報道相似[11]。具體開展手術時，該術式重點強調了切除順著肛門外括約肌-提肛肌外側筋膜平面，順著肛提肌外平面開展解剖，該原則有助于降低患者的并發(fā)癥發(fā)生風險。但在關注該手術方案優(yōu)勢的時候，還需要對其存在的不足進行重視并改進。該手術需要對患者體位進行改變，故手術時應再次消毒鋪巾，從而易增加手術時間。同時，關于腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術的手術適應證、是否應該將兩側肛提肌切除等問題依舊需要更多研究的探討分析。

綜上，針對高齡低位直腸癌患者以腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術開展治療具備微創(chuàng)、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得借鑒。

參考文獻

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（收稿日期：2017-09-12）