翼狀胬肉手術治療新進展

彭珽 周奇志

[摘要]翼狀胬肉是最常見的眼表疾病之一，但發(fā)病機制尚不明確，手術治療仍是目前最主要的治療方式，翼狀胬肉切除術后常常復發(fā)，為了降低復發(fā)率，國內(nèi)外對其治療方式進行了廣泛的研究，并尚未達成共識。本文主要對國內(nèi)外對翼狀胬肉的手術治療研究的最新進展進行回顧和總結，以期幫助臨床治療。

[關鍵詞]翼狀胬肉；手術治療；治療進展

[中圖分類號] R77 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）3（b）-0031-03

Progress in surgical treatment of pterygium

PENG Ting ZHOU Qi-zhi

1.Centre South University Aier Shool of Ophthalmology Academy，Changsha Aier Ophthalmology Hospital of Changsha City in Hunan Provence，Changsha 410000，China；2.Chongqing Aier ophthalmology Hospital，Chongqing 400020，China

[Abstract]Pterygium is one of the most common ocular surface diseases，but the pathogenesis is unclear，surgical treatment is still the main treatment at present，Pterygium often recurrence after pterygium resection，to reduce the recurrence rate，there is a wide range of research both at China and abroad，and has not reached a consensus.This article reviews and summarizes the latest advances in the study of pterygium surgery at home and abroad，and in order to help clinical treatment.

[Key words]Pterygium；Surgery；Treatment progress

翼狀胬肉是一種結膜良性腫瘤，表現(xiàn)為結膜下良性增生纖維結締組織和血管侵入角膜緣，長入角膜緣的胬肉不僅影響美觀、導致視覺效果的改變、破壞淚膜引起干眼，還限制眼球的運動，當遮蓋瞳孔時甚至導致失明。翼狀胬肉的發(fā)病機制尚未十分明確，一些研究表明，腫瘤抑制基因p53和其他與DNA修復相關的基因、細胞增殖、遷移和血管的生成與翼狀胬肉的發(fā)展至關重要。在一些人群中人類乳頭瘤病毒感染已被證明是重要的危險因素[1]。也有研究表明本病與紫外線照射、沙塵等慢性炎癥刺激有關[2]。目前翼狀胬肉最主要的治療手段仍是手術治療，但術后復發(fā)率高是尚未解決的難題，我國復發(fā)率為20%～70%，國外為24%～89%[3]。為了降低復發(fā)率，減少并發(fā)證的發(fā)生，國內(nèi)外不斷的有新的技術和手術方式更新，本文主要對國內(nèi)外翼狀胬肉手術治療研究現(xiàn)狀進行綜述。

1傳統(tǒng)手術方式

1.1單純翼狀胬肉切除術

在胬肉頸部剪開球結膜，逆行向頭部摘除，將結膜下胬肉組織分離后徹底清除，燒灼止血，固定結膜于淺層鞏膜上及周圍正常結膜，此種手術方式簡單、費用較低，但手術創(chuàng)傷大，易殘留胬肉組織，術后復發(fā)率高達20%～89%，復發(fā)性胬肉術后復發(fā)率更高[4]。但有報道[5]指出，單純翼狀胬肉切除法在重視手術技巧及術中、術后處理等條件下，術后復發(fā)率可明顯降低，逆行撕除法可以明顯縮短手術時間及角膜上皮修復時間。

1.2鞏膜暴露法

鞏膜暴露法是最原始的手術方式之一，包括翼狀胬肉切除和鞏膜暴露兩部分。它的復發(fā)率為38%～88%[6]，由于其較高的復發(fā)率，此種術式現(xiàn)已很少單獨采用。

1.3結膜下轉位術

在胬肉組織切除干凈后，將上方或下方結膜直接轉位縫合，術后療效尚可，但與聯(lián)合移植手術相比，復發(fā)率相對較高，此法操作簡單，安全，可靠。伍文峰等[7]收治翼狀胬肉患者287 例，316 只眼，采用顯微鏡下翼狀胬肉切除聯(lián)合結膜瓣轉位術，療效尚可，總有效率為95%。王鳳玲[8]對顯微鏡下行翼狀胬肉保留球結膜頭部轉位術的124只眼術后療效進行觀察，復發(fā)率為8.87%，認為結膜下轉位術對老年患者、翼狀胬肉較薄、無局部活動性炎癥的患者，可作為首選的治療方法。

2切除加各種組織的移植

2.1羊膜移植術

手術徹底切除胬肉組織后，暴露鞏膜，以同等大小的生物羊膜覆蓋（羊膜上皮面朝上），并用10-0尼龍線間斷縫合于淺表鞏膜上。羊膜是透明、有韌性且無神經(jīng)、血管和淋巴管的組織，具有抗炎、抗原性低、促進角膜上皮、抑制轉化因子（TGF）-β、抑制纖維組織增生和新生血管形成等作用，使翼狀胬肉術后復發(fā)率為14.5%～27.3%。羊膜能立即重建眼表上皮，防止膠原組織暴露，阻止膠原的溶解，減少新生血管的生成，阻止假性胬肉的長入，甚至可延長角膜緣的存活，是眼表重建的重要進展[9]。需注意的是羊膜取存不當有引起感染的風險。

2.2自體結膜瓣移植

結膜瓣移植術在翼狀胬肉手術中占重要比重，根據(jù)結膜瓣是否游離可分為兩種手術方式：游離結膜瓣移植術和帶蒂結膜瓣移植術。待胬肉切除后，根據(jù)結膜缺損大小，于上方球結膜取1個游離（帶蒂）結膜瓣，移植于缺損部位，與周圍結膜間斷縫合。兩種取結膜瓣的方式，帶蒂結膜瓣移植具有更易操作、易于存活、對外觀影響小等優(yōu)點。國外有文獻報道[10]自體結膜瓣移植術與羊膜移植術相比術后復發(fā)率更低。Li等[11]的Meta分析認為自體結膜瓣移植術治療原發(fā)性翼狀胬肉復發(fā)率低于羊膜移植，但對于復發(fā)性翼狀胬肉，兩者無明顯差異。

2.3角膜緣干細胞移植

翼狀胬肉切除后將上方或下方游離含角膜緣組織的結膜瓣移植于裸露的鞏膜處。角膜緣干細胞是分開角膜與結膜的獨特結構，具有Vogt 柵欄作用，能有效的恢復角膜上皮。胡鄭君等[12]對初發(fā)翼狀胬肉患者行翼狀胬肉切除分別聯(lián)合上方自體角膜緣干細胞移植和下方自體角膜緣干細胞移植，上下方結膜移植移植治療效果無明顯差異，但下方取自體角膜緣干細胞移植能為日后行青光眼濾過手術保留手術區(qū)域。劉杰等[13]指出翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植封閉Tenon囊是目前治療翼狀胬肉的較理想手術方式，有效降低復發(fā)率并能使患者淚膜功能得到一定的改善。

3手術附件的應用

纖維蛋白膠（Fibrin glue，F(xiàn)G）又稱纖維蛋白黏合劑，即纖維蛋白原和凝血酶溶解液的組合液，是一種生物黏合劑，具有止血和黏合的作用[14]。翼狀胬肉切除后，當暴露的鞏膜床完全干燥，將人凝血酶溶解液和人纖維蛋白原溶解液分別均勻涂布于暴露的鞏膜創(chuàng)面，將植片平鋪于鞏膜裸露區(qū)，使游離結膜瓣與其下鞏膜粘合固定，替代尼龍縫線縫合的作用。大量研究均報道FG的應用不僅可以顯著縮短手術時間，而且能降低術后異物感，減輕術后疼痛及術后炎癥反應，值得在臨床推廣[15-16]。但值得注意的是FG價格昂貴，正確應用術者仍需培訓和經(jīng)驗，使用不當則有傷口裂開和植片移位等風險。

此外術中電刀止血及自體血清的應用也可減輕翼狀胬肉切除術后并發(fā)癥，是當下的研究熱點。

4手術加輔助治療

4.1 抗代謝藥物治療

4.1.1絲裂霉素C（Mitomycin C，MMC） MMC是由頭狀鏈霉菌發(fā)酵物濾液中分離出來的一種抗生素類抗腫瘤藥物。它能抑制RNA、DNA和蛋白質(zhì)合成，降低組織粘連和疤痕形成，并降低翼狀胬肉手術復發(fā)率。王黎等[17]對翼狀胬肉自體角膜緣干細胞移植聯(lián)合或不聯(lián)合MMC應用對翼狀胬肉治療的效果進行觀察，發(fā)現(xiàn)MMC應用組復發(fā)率為5.00%，明顯低于對照組，可降低術后組織增生及復發(fā)率。術中運用MMC安全濃度為0.2 g/L，3 min后持續(xù)沖洗。但在獲得一些療效的同時，MMC的應用也帶來一些不可控制的并發(fā)癥，例如傷口延遲愈合、鞏膜變薄、淺點角膜炎、虹膜炎、青光眼以及長期眼痛等合并癥。

4.1.2 5-FU 與絲裂霉素C一樣，也可用于降低翼狀胬肉切除術后復發(fā)率，它作用于細胞分裂周期的S期，從而抑制纖維組織生長。與MMC不同的是，5-FU作用更溫和，較少引起鞏膜溶解等嚴重并發(fā)癥。Bekibele等[18]研究表明，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜移植加抗代謝治療來預防翼狀胬肉復發(fā)，5-FU優(yōu)于低劑量MMC。但還需要進一步的研究來評估長期使用5-FU對患者的影響。

4.2抗VEGF單克隆抗體

有研究發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是增多的[19]，貝伐單抗、雷珠單抗等抗-VEGF單克隆抗體可以抑制新生血管的生成，從而能抑制翼狀胬肉的生長。Nava-Castaneda等[20]對38例復發(fā)性翼狀胬肉患者結膜下注射貝伐單抗（2.5 mg/0.1 mL），注射時間大于2～4周，隨訪1年，結果表明貝伐單抗結膜下注射治療復發(fā)性翼狀胬肉是有效的。

4.3 β射線放射治療

翼狀胬肉切除術后用放射性鍶90 照射胬肉切除后暴露的鞏膜及角膜，利用射線抑制成纖維細胞、上皮細胞及血管增生的原理阻止翼狀胬肉的發(fā)展，降低胬肉術后復發(fā)率。唐學玲[21]用鍶90眼用治療儀照射120 s，投照劑量為20 Gv，統(tǒng)計復發(fā)率為6.2%，無一例并發(fā)癥出現(xiàn)。認為胬肉術后β射線一次性治療具有安全有效、方便可靠的優(yōu)越性。但射線治療可延誤上皮愈合甚至出現(xiàn)鞏膜潰瘍、軟化、壞死、角膜潰瘍和白內(nèi)障等更嚴重的并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生主要可能與患者自身的免疫力情況、應激狀態(tài)下誘發(fā)角膜抗原抗體反應、射線的劑量、照射時間和次數(shù)有關[22]。

5激光治療

準分子激光治療翼狀胬肉 準分子激光為超紫外線激光，波長為193 nm， 是以氬氣和氟氣為工作氣體產(chǎn)生的激光，波長極短、能量極高。翼狀胬肉切除后，用準分子激光切削角膜表面，形成非常光滑的術后角膜創(chuàng)面，從而阻止纖維血管組織增生，降低翼狀胬肉復發(fā)率。張亞娟等[23]對翼狀胬肉患者123例124只眼行翼狀胬肉切除聯(lián)合準分子激光治療性角膜切削術（PTK）和翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術，結果表明單純胬肉切除聯(lián)合PTK優(yōu)于胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術，可以作為防止翼狀胬肉術后復發(fā)的一種有效方法。

此外，氬離子激光治療、CO2激光治療、532 nm激光通過激光熱效應、擊射、中斷翼狀胬肉供養(yǎng)血管，能有效治療翼狀胬肉，具有減少術中出血，減輕術后并發(fā)癥、降低術后復發(fā)率等優(yōu)點。

6小結

翼狀胬肉手術治療術后復發(fā)仍是目前最需要解決的難題，手術方式的選擇尚未達成共識。單純翼狀胬肉和鞏膜暴露法術后復發(fā)率高，創(chuàng)傷大，目前已較少采用此種方法。翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術、結膜瓣自體移植術和角膜緣干細胞移植術是目前臨床應用最多的手術方式，其術后復發(fā)率較低，術后并發(fā)癥較少，相對較安全。手術聯(lián)合使用抗-VEGF藥物，絲裂霉素C、5-FU等抗代謝藥物能有效降低術后復發(fā)率，但需權衡藥物所致的嚴重并發(fā)癥對遠期療效的影響，安全濃度、作用時間等還需進一步研究。激光治療和FG的應用能顯著縮短手術時間，減少出血、降低術后并發(fā)癥，是當前研究的熱點，但PTK切削厚度、遠期并發(fā)癥、手術費用較高等問題尚待解決，廣泛應用于臨床還有待進一步研究。

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（收稿日期：2017-11-28 本文編輯：白 婧）