復(fù)合組織瓣修復(fù)靜脈功能障礙患者組織缺損的研究進(jìn)展

羅遠(yuǎn)國(guó) 覃萬(wàn)安 吳家昌 林舟丹 楊華

[摘要] 皮瓣常常被顯微外科用于修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣成活的關(guān)鍵主要取決于皮瓣供區(qū)內(nèi)的血液循環(huán)是否能夠重新建立起來(lái)。對(duì)于正常人的組織缺損，皮瓣移植的成活率相對(duì)較高，但對(duì)于一部分本身靜脈血管功能即存在功能障礙的患者，皮瓣移植成活難度較大，為此類患者探索出能夠最大程度恢復(fù)肢體功能的手術(shù)方式，從而降低其病殘率，是當(dāng)今骨科臨床工作難題之一。本文對(duì)復(fù)合組織瓣修復(fù)靜脈功能障礙患者組織缺損的研究進(jìn)展進(jìn)行探討分析，雖然對(duì)于存在靜脈功能障礙的患者，皮瓣移植無(wú)法早期建立生理性血皮瓣循環(huán)系統(tǒng)，但是通過(guò)動(dòng)靜脈化皮瓣的研究，為達(dá)到減少皮瓣張力，使得部分不能回流的組織液及血液直接外滲，從而能夠避免皮瓣張力過(guò)大而導(dǎo)致的局部皮瓣移植區(qū)水腫加重及血管中微血栓的形成，必要時(shí)為了保證皮瓣能夠存活，可以通過(guò)輸血來(lái)達(dá)到這一目的，而對(duì)于存在靜脈功能障礙但必須行皮瓣修復(fù)手術(shù)的患者，這不失為可行的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 靜脈功能障礙；復(fù)合組織皮瓣；組織缺損；研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R543.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）03（a）-0044-04

[Abstract] Flap is often used to repair tissue， the key to the survival of the flap depends on whether the blood circulation in the flaps can be reestablished. For normal tissue defects， the survival rate of flap transplantation was relatively high， but for some patients with functional impairment of venous vascular function， it is difficult to transplant the flap. It is one of the difficult clinical problems in orthopedics to explore the surgical method to maximize the limb function and reduce the disability rate. In this paper， the progress of composite tissue flap for repairing tissue defects in patients with venous dysfunction was discussed， although for patients with venous dysfunction the flap was not able to establish the physiological blood flaps in the early stage， but through the study of arteriovenous flap， to reduce the tension of skin flap， making the part cannot backflow of tissue fluid and blood extravasation directly， thus can avoid excessive local flap transplantation area edema aggravated and micro thrombosis in blood vessel caused by the flap tension. If necessary， it can through a blood transfusion to keep the flap alive. For patients with venous dysfunction but must have skin flap repair， this is a viable surgical procedure.

[Key words] Venous dysfunction； Composite tissue flap； Tissue defect； Research progress

帶有自身的血液供應(yīng)，包含皮膚組織的活的組織塊叫做皮瓣（skin flap）。皮瓣屬于外科組織瓣（surgical flap）中的一種，其主要應(yīng)用于修復(fù)創(chuàng)面、功能重建及改善外形等方面[1-2]。而復(fù)合組織皮瓣則是指同時(shí)連帶有同源血供的骨、肌腱及其他組織的皮瓣[3]。隨著城鄉(xiāng)機(jī)動(dòng)化、工業(yè)化日益發(fā)展，各種事故造成的創(chuàng)傷逐年增加，伴有骨、肌腱缺損或外露的大面積的皮膚組織缺損的修復(fù)重建一直是外科領(lǐng)域中的難題之一[4-7]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前進(jìn)行復(fù)合組織皮瓣移植修復(fù)與重建主要是通過(guò)顯微外科技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)的[8-9]。但是臨床上仍有一部分特殊的患者，一直被認(rèn)為不適合行游離皮瓣移植術(shù)，此類患者主要包括>65歲老年患者，合并有糖尿病、高血壓病，或者長(zhǎng)期使用激素、靜脈注射毒品的患者及存在血管變異畸形的患者，這一部分患者多合并有靜脈血管功能障礙[10-12]，合并有以上幾種情況的患者發(fā)生上述的組織缺損時(shí)，往往只能行簡(jiǎn)單的植皮手術(shù)甚至截肢處理。為降低此類患者的病殘率，最大程度恢復(fù)其肢體功能，在臨床上不斷探索出新的、有效的手術(shù)方式是當(dāng)今骨科工作面臨的一大難題。

1 皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用

使用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，成活為第一要素。而皮瓣成活的關(guān)鍵是要有充足的可持續(xù)的血液供應(yīng)。由此，皮瓣外科的發(fā)展與皮膚血供研究密切相關(guān)[13-14]。

1.1 皮膚的血管

位于真皮下方與皮下組織結(jié)合處的真皮下血管網(wǎng)供給是皮膚的主要血供。許多終末小動(dòng)脈從該血管網(wǎng)分出，通過(guò)分支，到達(dá)真皮的表層，并進(jìn)入到真皮乳頭的毛細(xì)血管襻，表皮層是沒(méi)有血管的，其主要是通過(guò)真皮層獲得所需的營(yíng)養(yǎng)。皮膚的靜脈回流從真皮乳頭層開(kāi)始，相互聯(lián)結(jié)形成一個(gè)靜脈網(wǎng)，最后到達(dá)真皮與皮下組織結(jié)合處，流經(jīng)乳頭下血管的血流量，可通過(guò)動(dòng)靜脈短路進(jìn)行相應(yīng)控制。

1.2 皮瓣的血管分布

皮瓣的血供來(lái)源于深部的動(dòng)脈干，起始后穿過(guò)深筋膜至皮下組織，沿途發(fā)出分支形成皮下動(dòng)脈，皮下動(dòng)脈再往淺部發(fā)出分支形成真皮下血管網(wǎng)，其位于真皮與皮下組織分界處，對(duì)皮瓣的血供具有重要的意義，同時(shí)有很強(qiáng)的供血代償能力，是能夠保證真皮下血管網(wǎng)的血供良好為皮瓣成活的必要條件之一。真皮下血管網(wǎng)再往外則為真皮血管網(wǎng)及乳頭血管網(wǎng)，其直接營(yíng)養(yǎng)真皮層的皮膚細(xì)胞[16]。

1.3 游離皮瓣移植對(duì)血管的應(yīng)用

把皮瓣供區(qū)內(nèi)的血液循環(huán)重新建立起來(lái)是游離皮瓣移植成功的關(guān)鍵。因此，在皮瓣的供區(qū)內(nèi)，必須要有與皮瓣縱軸平行的軸心動(dòng)脈和軸心靜脈（1～2條伴行靜脈），從而形成能夠吻合的軸心血管。軸心血管在皮瓣內(nèi)組成以軸心動(dòng)脈供血而通過(guò)軸心靜脈返回的一套完整的區(qū)域性循環(huán)系統(tǒng)，從而保證皮瓣得到必要的營(yíng)養(yǎng)。游離皮瓣移植時(shí)，把軸心血管與受區(qū)的血管通過(guò)顯微外科吻接，使皮瓣得到受區(qū)的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)[16-17]。

1.4 皮瓣移植后的病理生理變化

皮瓣移植后的成活與否，關(guān)鍵是皮瓣的微循環(huán)和生理功能是否可以繼續(xù)維持[19-21]。微循環(huán)的微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈是直接參與組織細(xì)胞的物質(zhì)代謝交換的，其輸入氧和養(yǎng)料，同時(shí)運(yùn)走代謝產(chǎn)物，使組織能進(jìn)行正常的生理活動(dòng)，從而皮瓣能夠成活[22]。而微循環(huán)生理功能的維持必須具備以下條件：①微血管中的體液必須是流動(dòng)的，不流動(dòng)就無(wú)法進(jìn)行交換；②微血管必須具有正常的通透性；③微血管能正常泵出和輸送、引流血液。眾多的實(shí)驗(yàn)證明，皮瓣切除術(shù)后血循環(huán)須重新建立[24-25]，術(shù)后的1～2 h，血流量會(huì)急劇下降到最低點(diǎn)；12～24 h后血流量開(kāi)始逐漸增加；術(shù)后4～6 d，建立新的血液循環(huán)建立，受區(qū)血管逐漸長(zhǎng)入皮瓣；1周以后血流量逐漸上升至術(shù)前的65%。隨著血流量的增加，局部的代謝紊亂也會(huì)隨之改善，逐漸趨于正常，最終皮瓣能夠成活[13-17]。

2 血管情況特殊的皮瓣移植（動(dòng)脈化靜脈皮瓣）的研究

手術(shù)如果能夠立即重建皮瓣的微循環(huán)生理功能為最理想的狀態(tài)，但臨床上往往存在較多的因?yàn)闊o(wú)法重新建立軸心動(dòng)脈供血，只能通過(guò)軸心靜脈返流而形成的一套循環(huán)系統(tǒng)[24]。這種情況尤以軸心動(dòng)脈缺失、畸形或功能障礙多見(jiàn)。目前已有較多的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及相關(guān)的臨床應(yīng)用證實(shí)，可以通過(guò)使靜脈動(dòng)脈化來(lái)達(dá)到重建皮瓣血運(yùn)的目的[25-26]。其機(jī)制如下：皮瓣的軸心靜脈遠(yuǎn)心端與受區(qū)的動(dòng)脈吻合，靜脈近心端與受區(qū)靜脈吻合。早期的動(dòng)脈血流經(jīng)動(dòng)脈化的靜脈干之后，首先遇到的是來(lái)自靜脈的阻力以及靜脈瓣的阻擋，故血流往往是呈現(xiàn)出往返流動(dòng)或者擺動(dòng)的狀態(tài)，猶如海潮一般，因此又稱之為海潮式供血。隨著血流壓力的逐漸增高，動(dòng)脈血會(huì)克服上述阻力，直接沖入靜脈系統(tǒng)，沿著小靜脈-微靜脈-微靜脈網(wǎng)進(jìn)行相應(yīng)的血液循環(huán)交換。同時(shí)，往返流動(dòng)與擺流的現(xiàn)象開(kāi)始出現(xiàn)。筆者在實(shí)驗(yàn)中觀察到一些無(wú)規(guī)律的往返流動(dòng)和流動(dòng)幅度不等的擺流現(xiàn)象，這一現(xiàn)象往往出現(xiàn)在血液開(kāi)始倒灌入靜脈后，主要是由于其靜脈系統(tǒng)在動(dòng)脈化的靜脈皮瓣中既是灌流的血管，又兼具了靜脈血的回流功能，因此，必須得讓皮瓣受區(qū)有時(shí)間去適應(yīng)這樣的一種非生理性的血液循環(huán)過(guò)程，適應(yīng)這個(gè)過(guò)程的同時(shí)，必須重新分配靜脈系統(tǒng)，從而達(dá)到一部分負(fù)責(zé)回流的職責(zé)，另一部分則承擔(dān)灌流的功能，從而達(dá)到微循環(huán)重新建立的目的。而正是因?yàn)橥盗鲃?dòng)和無(wú)規(guī)律擺流的存在，才能使微循環(huán)重建。這種特殊的流動(dòng)現(xiàn)象往往僅存在于動(dòng)脈靜脈的交通支之中，在動(dòng)脈化靜脈皮瓣的早期，血液倒灌是保證皮瓣血液供應(yīng)的主要途徑，即動(dòng)脈血通過(guò)靜脈網(wǎng)而進(jìn)行有效循環(huán)。隨著時(shí)間的推移，危險(xiǎn)期逐漸度過(guò)，靜脈系統(tǒng)慢慢適應(yīng)了高壓高氧的動(dòng)脈血倒灌，大量的毛細(xì)血管開(kāi)始開(kāi)放，由于壓力差的存在，微、小靜脈內(nèi)的血流可以直接逆向流入毛細(xì)血管床進(jìn)行相應(yīng)的組織交換。此時(shí)會(huì)有一部分的生理微循環(huán)是通過(guò)小動(dòng)脈來(lái)實(shí)現(xiàn)的，即血流可以沿著靜脈-動(dòng)靜脈短路-小動(dòng)脈-微動(dòng)脈-毛細(xì)血管進(jìn)行循環(huán)。毛細(xì)血管床的開(kāi)放越來(lái)越多，逆向的血流灌注也逐漸被微血管適應(yīng)，有效的循環(huán)血流量逐漸增加，這時(shí)微血管和再血管化的重新建立便得以實(shí)現(xiàn)。

3 靜脈功能障礙性疾病患者的血循環(huán)缺陷

由周圍靜脈因血液向心回流障礙所致的臨床癥候群是臨床上最常見(jiàn)的一類周圍血管疾病。根據(jù)病因可分為三類：先天性瓣膜結(jié)構(gòu)及關(guān)閉功能異常，原發(fā)性淺靜脈或深靜脈瓣膜功能不全，繼發(fā)性靜脈瓣膜功能不全（深靜脈血栓形成后，靜脈外來(lái)壓迫、Cockett綜合征等）[10]。老年患者，同時(shí)合并有糖尿病、高血壓病或者長(zhǎng)期使用激素、長(zhǎng)期靜脈注射毒品的患者及其存在血管變異畸形的患者，如果同時(shí)出現(xiàn)了大面積創(chuàng)傷或者腫瘤浸潤(rùn)，靜脈功能障礙則隨之而來(lái)。對(duì)此類患者如果需要使用皮瓣來(lái)達(dá)到修復(fù)創(chuàng)面的目的，想要重新建立其皮瓣的血供是很難實(shí)現(xiàn)的，這時(shí)，只能依照特殊血管條件下的皮瓣移植來(lái)進(jìn)行相關(guān)處理[27-30]。

4 橋接動(dòng)脈的皮瓣移植

將所取的皮瓣軸心供血?jiǎng)用}與受區(qū)動(dòng)脈兩端吻合稱為橋接動(dòng)脈皮瓣，此類皮瓣的好處是不喪失受區(qū)主要?jiǎng)用}。多應(yīng)用于受區(qū)僅存的主要?jiǎng)用}或動(dòng)脈變異的皮瓣移植術(shù)中[30]。通過(guò)動(dòng)脈管道的血流多供應(yīng)原肢體，但同時(shí)也可提供足夠的血運(yùn)營(yíng)養(yǎng)皮瓣[32]。因?yàn)槠溲旱牧鲃?dòng)狀態(tài)受泊肅葉公式的影響，其流量多少與管道兩端的壓力差成正比，與管道兩端的阻力成反比。動(dòng)靜脈均一樣受力的制約，力對(duì)血管而言主要由液壓、靜水壓和跨壁壓三種組成。液壓是推動(dòng)血液通過(guò)血管系統(tǒng)的力量。皮瓣內(nèi)動(dòng)脈的近遠(yuǎn)心端的液壓差即為動(dòng)脈血向遠(yuǎn)心端流動(dòng)形成循環(huán)的動(dòng)力。

綜上所述，把皮瓣供區(qū)內(nèi)的血液循環(huán)重新建立起來(lái)是游離皮瓣移植成功的關(guān)鍵，使得皮瓣的微循環(huán)生理功能得以維持。微循環(huán)的微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈是直接參與組織細(xì)胞的物質(zhì)代謝交換的，其主要是輸入氧和養(yǎng)料，運(yùn)走相應(yīng)的代謝產(chǎn)物，使組織能夠正常進(jìn)行生理活動(dòng)，從而使皮瓣成活。對(duì)存在靜脈功能障礙患者進(jìn)行皮瓣移植，因其本身存在靜脈回流的障礙，不能通過(guò)實(shí)現(xiàn)吻合軸心動(dòng)靜脈來(lái)重建循環(huán)系統(tǒng)。目前通過(guò)對(duì)動(dòng)脈化靜脈皮瓣的微循環(huán)重建的研究發(fā)現(xiàn)，皮瓣在早期供血足夠，毛細(xì)血管隨著時(shí)間的推移逐漸開(kāi)放，皮瓣也逐步增加了有效灌流量，最終完成微血管的改造及再血管化。皮瓣成活的生理基礎(chǔ)是手術(shù)患者無(wú)法提供有效的回流靜脈的受區(qū)可以應(yīng)用游離皮瓣（復(fù)合組織皮瓣）橋接吻合動(dòng)脈。流動(dòng)的血液通過(guò)微循環(huán)及有效的血管通透性進(jìn)行皮瓣組織的營(yíng)養(yǎng)即帶走部分的代謝產(chǎn)物。受區(qū)血管在術(shù)后的4～6 d逐漸長(zhǎng)入皮瓣從而建立起新的血液循環(huán)；血流量在1周以后逐漸增加，代謝紊亂的狀態(tài)也逐漸好轉(zhuǎn)并正?；?，最終使皮瓣成活。雖然早期沒(méi)有辦法建立起生理性血皮瓣循環(huán)系統(tǒng)，血液無(wú)法徹底有效回流，這就需要通過(guò)疏松縫合皮膚，降低皮膚張力，允許部分組織液及血液外滲，防止皮瓣張力過(guò)大導(dǎo)致水腫加重及血管微血栓形成，而且，若滲出過(guò)多時(shí)，還須配合輸血治療才能確保皮瓣成活，但對(duì)于存在靜脈功能障礙需行皮瓣修復(fù)手術(shù)，特別是因保肢需求須行復(fù)合組織移植的患者，仍然是一行之有效的治療方案。

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