硼替佐米聯(lián)合化療治療4例復(fù)發(fā)難治性急性淋巴細(xì)胞白血病

陶善東，宋立孝，陳月，丁邦和，周立濤，何正梅，王春玲，李玉峰，于亮,2

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 血液科，江蘇 淮安 223300； 2.南京醫(yī)科大學(xué) 血液病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京 210029)

急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)是一類起源于造血干細(xì)胞，以原始、幼稚淋巴細(xì)胞異常增生為主，抑制正常造血、侵犯淋巴組織及各種髓外器官的惡性克隆性疾病。目前，盡管化療能夠治愈部分ALL，但成人ALL的長(zhǎng)期生存率和治愈率遠(yuǎn)低于急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)及兒童ALL，高復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)后再誘導(dǎo)緩解率低成為影響ALL療效的關(guān)鍵因素，復(fù)發(fā)難治性ALL預(yù)后極差，且目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)挽救治療方案可遵循，化療聯(lián)合新藥組成方案成為治療復(fù)發(fā)難治性ALL的新策略[1]。

硼替佐米是一種可逆性蛋白酶體抑制劑，通過(guò)選擇性地與蛋白酶體活性位點(diǎn)的蘇氨酸結(jié)合，可逆性抑制哺乳動(dòng)物細(xì)胞中蛋白酶體26S亞單位的糜蛋白酶、胰蛋白酶活性。研究證實(shí)，在多種腫瘤細(xì)胞中硼替佐米能有效抑制NFκB的活性，從而抑制與細(xì)胞增殖相關(guān)基因的表達(dá)，亦可增加化療藥物的敏感性，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的凋亡。目前，硼替佐米已被FDA批準(zhǔn)用于臨床治療多發(fā)性骨髓瘤及復(fù)發(fā)的非霍奇金淋巴瘤。近期研究發(fā)現(xiàn)，硼替佐米在復(fù)發(fā)或難治性Ph+(費(fèi)城染色體陽(yáng)性)ALL及T細(xì)胞ALL的治療中取得了一定的療效[2- 3]，但目前硼替佐米聯(lián)合化療在成人復(fù)發(fā)難治性ALL中的作用研究較少，本研究應(yīng)用硼替佐米聯(lián)合化療治療4例復(fù)發(fā)難治性ALL并觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料

病例1，男性，35歲，因“雙下肢疼痛2 d，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增高1 d”入院。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)203×109L-1，血紅蛋白128 g·L-1，血小板計(jì)數(shù)91×109L-1；骨髓形態(tài)：增生明顯活躍，原始、幼稚淋巴細(xì)胞70%；免疫分型：CD19、CD10、CD34、HLA- DR陽(yáng)性；基因篩查：陰性；染色體核型：46，XY。DOCP+DA誘導(dǎo)化療后達(dá)完全緩解(CR)，先后予DOAP、米托蒽醌+中劑量阿糖胞苷、柔紅霉素+中劑量阿糖胞苷、大劑量MTX+LSP、MA方案鞏固化療5個(gè)療程，復(fù)查骨髓形態(tài)提示復(fù)發(fā)，查BCR- ABL融合基因(p190)陽(yáng)性，予HAOP再誘導(dǎo)未緩解。

病例2，女性，25歲，因“牙齦增生1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增高1 d”入院。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)96.4×109L-1、血紅蛋白107.00 g·L-1、血小板計(jì)數(shù)74×109L-1；骨髓形態(tài)：有核細(xì)胞增生明顯活躍，原始、幼稚淋巴細(xì)胞占0.62；免疫分型：cCD79a、CD10、CD13、CD19、CD34、HLA- DR陽(yáng)性；基因篩查及突變檢測(cè)：BCR- ABL融合基因(p190)陽(yáng)性、EVI1陽(yáng)性；染色體核型：46，XX(分裂相少)。予伊馬替尼+DOCLP誘導(dǎo)化療第14天復(fù)查骨髓提示CR，先后予伊馬替尼+IDOCP、柔紅霉素+中劑量阿糖胞苷、大劑量MTX、MA、DOCLP鞏固化療5個(gè)療程。復(fù)查骨髓：原始、幼稚淋巴細(xì)胞共占0.195，提示復(fù)發(fā)，予ID+VCP、Hyper- CVAD A方案、Hyper CVAD B方案+伊馬替尼再誘導(dǎo)均未緩解。

病例3，男性，31歲，確診CML13年，予羥基脲、高三尖杉酯堿、干擾素等維持治療5年一直處于慢性期，5年后復(fù)查骨髓提示急髓變，先后予TA、HAD、MA、DA聯(lián)合伊馬替尼、達(dá)希納口服維持治療7年，查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)59.54×109L-1、血紅蛋白71.00 g·L-1、血小板計(jì)數(shù)21×109L-1；骨髓：有核細(xì)胞增生活躍，原始、幼稚細(xì)胞為0.945，CML急淋變；免疫分型：CD10、CD19、CD22、CD34、TDT、HLA- DR陽(yáng)性；融合基因：BCR/ABL P210陽(yáng)性；ABL激酶突變：F359V突變；染色體核型：46,XY，t(9；22)(q34；q11)。先后予DOP、COMEP、Hyper CVAD A方案誘導(dǎo)化療均未緩解。

病例4，女性，16歲，因“發(fā)熱伴全身乏力5 d”入院。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)421.79×109L-1，血紅蛋白41 g·L-1，血小板計(jì)數(shù)37×109L-1；骨髓形態(tài)：增生極度活躍，原始、幼稚淋巴細(xì)胞0.41，細(xì)胞POX染色陰性；免疫分型：CD19、CD10、CD34、HLA- DA、cCD79a陽(yáng)性；基因篩查及突變檢測(cè)：陰性；染色體核型：46,XX，add(3)(p26)，-16，del(22)(q11)，+mar。先后予DOCP、COMEP、Hyper- CVAD B方案、克羅拉濱、IDOCP誘導(dǎo)化療均未達(dá)CR。

4例復(fù)發(fā)難治性ALL患者均來(lái)自淮安第一醫(yī)院2012年至2016年住院患者，其中男2例，女2例，中位年齡28歲；2例為BCR- ABL融合基因陽(yáng)性ALL(其中1例為后期演變的BCR- ABL融合基因陽(yáng)性)，1例為慢性髓系白血病(CML)急淋變，1例染色體復(fù)雜異常，患者的具體臨床特征見表1。

表14例復(fù)發(fā)難治性ALL患者臨床特征

Tab1ClinicalcharacteristicsinfourpatientswithrelapsedandrefractoryALL

病例性別年齡/歲染色體核型基因異常疾病狀態(tài)1男3546，XYBCR?ABL復(fù)發(fā)2女2546，XXBCR?ABL復(fù)發(fā)3男3146，XY，t(9；22)(q34；q11)EVI1難治4女1646，XX，add(3)(p26)，?16，del(22)(q11)，+marBCR?ABL無(wú)難治

1.2 治療方法

硼替佐米聯(lián)合DOLP方案(硼替佐米1.3 mg·m-2第1、4、8、11天，柔紅霉素60 mg·m-2第1至第3天，長(zhǎng)春新堿2 mg第1、8、15、22天，門冬酰胺酶2 000 IU·m-2第2、8、15、21天，地塞米松10 mg第1至第14天)與硼替佐米聯(lián)合COMEP方案(環(huán)磷酰胺750 mg·m-2第1、3天，米托蒽醌4 mg第1至第4天，地塞米松10 mg第1至第14天，依托泊苷0.1 g第1至4天，長(zhǎng)春新堿2 mg第1、8、15、22天)治療。

1.3 療效評(píng)估

比較患者硼替佐米治療前后血常規(guī)、骨髓細(xì)胞形態(tài)、融合基因及細(xì)胞遺傳學(xué)特征，并留取患者不同病期骨髓標(biāo)本，采用Ficoll密度梯度離心法分離出單個(gè)核細(xì)胞，分裝至1.5 ml EP管內(nèi)(每管細(xì)胞數(shù)約1×106個(gè))保存于-80 ℃低溫冰箱，Western blot檢測(cè)NFκB- p65蛋白的表達(dá)與活性分析患者治療效果。

2 結(jié) 果

2.1 患者治療前后分子生物學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)等特征

患者復(fù)發(fā)后出現(xiàn)分子生物學(xué)異常改變，1例患者復(fù)發(fā)前p210陰性，復(fù)發(fā)后轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，1例CML急淋變患者復(fù)發(fā)后出現(xiàn)ABL激酶區(qū)F359V突變，1例患者合并BCR/ABL、EVI1融合基因雙陽(yáng)性，其相關(guān)免疫表型及細(xì)胞數(shù)見表2。

表24例復(fù)發(fā)難治性ALL患者治療前后細(xì)胞學(xué)及分子學(xué)特征

Tab2MorphologyandmoleculescharacteristicsinfourcasesofrelapsedandrefractoryALLbeforeandafterchemotherapy

病例白細(xì)胞數(shù)/L-1原始細(xì)胞/%免疫表型染色體核型11?1#22?2#33#44#203×1094．03×1096．14×10996．4×1096．17×1091．42×10959．54×1091．50×109421．8×1092．14×10970202．58819194．5204162CD10/CD19CD10/CD19MRD(<1×10-4)CD10/CD19/CD79a/CD13CD10/CD19/CD79a/CD13MRD(<1×10-4)CD10/CD19/CD22/CD34CD10/CD19/CD22/CD34CD10/CD19/CD79aCD10/CD19/CD79a46，XY46，XY46，XY46，XX46，XX46，XX46，XY，t(9；22)(q34；q11)46，XY，t(9；22)(q34；q11)46，XX，add(3)(p26)，?16，del(22)(q11)，+mar46，XX，add(3)(p26)，?16，del(22)(q11)，+mar

注：1、2、3、4分別表示4例患者初診時(shí)，1*、2*表示2例患者復(fù)發(fā)時(shí)，1#、2#、3#、4#表示4例患者復(fù)發(fā)化療后

2.2 患者治療前后NFκB蛋白的表達(dá)與活性

為了進(jìn)一步探討硼替佐米用于復(fù)發(fā)難治性ALL治療的可行性，檢測(cè)了上述4例患者不同病期骨髓單個(gè)核細(xì)胞中NFκB蛋白的表達(dá)與活性，結(jié)果顯示同一患者復(fù)發(fā)期或硼替佐米治療前表達(dá)與活性均較高，硼替佐米治療后表達(dá)與活性較前下降。見圖1。

Western blot檢測(cè)4例ALL患者硼替佐米治療前后骨髓單個(gè)核細(xì)胞中NFκB- p65蛋白的表達(dá)與活性，1、2、3、4分別表示4例患者治療前，1#、2#、3#、4#表示4例患者治療后

圖1復(fù)發(fā)難治性ALL患者治療前后NFκB蛋白的表達(dá)與活性測(cè)定

Fig1DetectionofNFκBexpressionandactivityinpatientswithrelapsedandrefractoryALLaftertreatment

2.3 4例患者硼替佐米治療后療效觀察

4例復(fù)發(fā)難治性ALL患者，3例使用硼替佐米聯(lián)合DOLP方案化療，1例聯(lián)合COMEP方案化療，3例硼替佐米聯(lián)合DOLP方案化療的患者中2例1個(gè)療程達(dá)到CR，但短期內(nèi)復(fù)發(fā)，1例1個(gè)療程達(dá)到部分緩解(PR)，1例硼替佐米聯(lián)合COMEP方案化療的患者未緩解。見表3。

表34例復(fù)發(fā)難治性ALL患者療效觀察

Tab3Curativeeffectof4relapsedandrefractoryALLpatients

病例化療方案療程短期療效觀察長(zhǎng)期療效觀察1硼替佐米+DOLP1CR復(fù)發(fā)2硼替佐米+DOLP1CR復(fù)發(fā)3硼替佐米+DOLP1PR未緩解4硼替佐米+COMEP1未緩解未緩解

3 討 論

ALL是一類以骨髓中原始、幼稚淋巴細(xì)胞惡性克隆性增殖為特征，雖然有多種不同的治療方案用于ALL，但復(fù)發(fā)率高、總體生存率低仍然是成人ALL治療過(guò)程中面臨的難題。最近國(guó)內(nèi)報(bào)道1例難治性ALL經(jīng)13個(gè)月的治療才獲得初次緩解[4]，表明復(fù)發(fā)難治性ALL的治療仍存在諸多困難。目前，復(fù)發(fā)難治性ALL療效差，新的治療方案仍處于不斷探索中。硼替佐米作為蛋白酶體抑制劑，目前已被FDA批準(zhǔn)用于成人多發(fā)性骨髓瘤及復(fù)發(fā)非霍奇金淋巴瘤的治療，且在成人ALL的臨床試驗(yàn)中亦取得了一定的療效[5- 6]。既往的研究表明，在復(fù)發(fā)難治性急性髓系白血病(AML)及兒童復(fù)發(fā)ALL患者中，應(yīng)用硼替佐米聯(lián)合化療可使得部分患者獲得CR，尤其在兒童復(fù)發(fā)ALL緩解率更高[7- 8]。因此，硼替佐米可能成為復(fù)發(fā)難治性ALL的一種新的選擇。

泛素化- 蛋白酶體途徑是蛋白質(zhì)降解的最重要的細(xì)胞內(nèi)途徑，參與蛋白質(zhì)降解、細(xì)胞轉(zhuǎn)錄、DNA修復(fù)、細(xì)胞周期調(diào)控及應(yīng)激反應(yīng)等多種生理過(guò)程，泛素化- 蛋白酶體途徑是轉(zhuǎn)錄調(diào)控必需的，NFκB是關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子，其活化受蛋白酶體介導(dǎo)的抑制蛋白IκB的調(diào)控，NFκB在多種實(shí)體瘤及血液腫瘤細(xì)胞中持續(xù)活化，活化的NFκB具有抗凋亡活性，抑制NFκB可以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[9]，提示蛋白酶體抑制劑在腫瘤治療中起重要作用。作為可逆性蛋白酶體抑制劑，在多種腫瘤細(xì)胞中硼替佐米能抑制與細(xì)胞增殖相關(guān)基因的表達(dá)，增加化療藥物的敏感性，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的凋亡，但目前硼替佐米聯(lián)合化療應(yīng)用于成人復(fù)發(fā)難治性ALL治療的相關(guān)報(bào)道較少。本研究中首先檢測(cè)了4例復(fù)發(fā)難治性ALL患者骨髓單個(gè)核細(xì)胞中NFκB的表達(dá)與活性，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)期或難治性患者NFκB的表達(dá)與活性均較高，同時(shí)應(yīng)用硼替佐米聯(lián)合化療治療上述4例患者，治療后再次檢測(cè)NFκB的表達(dá)與活性，較治療前明顯下降。

本研究應(yīng)用硼替佐米聯(lián)合DOLP或COMEP方案治療4例復(fù)發(fā)難治性ALL患者，硼替佐米均以1.3 mg·m-2分別應(yīng)用于第1、4、8、11天，對(duì)于Ph染色體陽(yáng)性ALL患者化療過(guò)程中聯(lián)合靶向藥物伊馬替尼，化療過(guò)程中骨髓抑制期部分患者并發(fā)呼吸道感染、敗血癥，未發(fā)生明顯心臟毒性及神經(jīng)毒性，治療結(jié)束后通過(guò)觀察患者白血病癥狀消失與否，復(fù)查血常規(guī)、骨髓形態(tài)等指標(biāo)進(jìn)一步評(píng)估療效，3例硼替佐米聯(lián)合DOLP方案化療的患者中2例1個(gè)療程獲得CR，1例1個(gè)療程達(dá)到PR，1例硼替佐米聯(lián)合COMEP方案化療的患者未緩解。結(jié)合既往的研究及本研究結(jié)果，硼替佐米聯(lián)合化療在復(fù)發(fā)難治性ALL的治療中具有一定的療效，提示硼替佐米可增加傳統(tǒng)化療藥物對(duì)白血病細(xì)胞的敏感性，其分子機(jī)制可能與Notch1、NFκB、PI3K/AKT信號(hào)通路相關(guān)[10- 11]。研究表明，在AML中NFκB持續(xù)活化，硼替佐米通過(guò)抑制NFκB活性增強(qiáng)AML細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性[12]，而在ALL體外細(xì)胞研究中發(fā)現(xiàn)抑制NFκB并不能增強(qiáng)白血病細(xì)胞對(duì)化療藥物敏感性[13]。在ALL患者體內(nèi)，硼替佐米抗白血病細(xì)胞的機(jī)制是否是通過(guò)抑制NFκB實(shí)現(xiàn)尚不完全明確，本研究中應(yīng)用硼替佐米治療前后，分別檢測(cè)患者骨髓單個(gè)核細(xì)胞中NFκB的表達(dá)與活性，發(fā)現(xiàn)治療前復(fù)發(fā)期ALL患者NFκB表達(dá)增強(qiáng)，且呈持續(xù)活化狀態(tài)，治療后表達(dá)下降、活性減低，與既往研究結(jié)果[14]一致。

硼替佐米抗腫瘤細(xì)胞的確切分子機(jī)制仍不明確，但在復(fù)發(fā)難治性ALL患者中具有一定療效，硼替佐米聯(lián)合化療或靶向治療藥物仍是復(fù)發(fā)難治性ALL患者新的選擇[15]，獲得緩解后應(yīng)盡早行異基因造血干細(xì)胞移植。

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