左旋布比卡因腰麻對(duì)老年人下肢手術(shù)血液動(dòng)力學(xué)的影響

劉倫友

宜賓興文縣人民醫(yī)院麻醉科，四川宜賓 644400

左旋布比卡因與羅哌卡因均存在感覺(jué)[1]及運(yùn)動(dòng)分離特性，與微創(chuàng)腰麻技術(shù)相互聯(lián)合，廣泛應(yīng)用在盆腔[2]、下肢等手術(shù)中，具有術(shù)后康復(fù)快速以及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)探討2011年1月—2017年1月收治的200例下肢手術(shù)老年患者采取兩種不同麻醉措施的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選取的200例患者均于該院接受下肢手術(shù)，均分為兩組，參照組有女性49例，男性51例；年齡均值（68.84±3.67）歲；其中單側(cè)下肢靜脈功能不全術(shù)31例，膝部關(guān)節(jié)鏡手術(shù)15例，髕骨骨折15例，腘窩囊腫切除術(shù)7例，踝間或踝部骨折術(shù)25例，足部或脛前清創(chuàng)VSD引流術(shù)7例；合并癥：42例冠心病，68例高血壓，19例慢性支氣管炎以及23例糖尿病。干預(yù)組47例女性，53 例男性；年齡均值（68.93±3.72）歲；其中單側(cè)下肢靜脈功能不全術(shù)30例，膝部關(guān)節(jié)鏡手術(shù)16例，髕骨骨折14例，腘窩囊腫切除術(shù)8例，踝間或踝部骨折術(shù)27例，足部或脛前清創(chuàng)VSD引流術(shù)5例；合并癥：45例冠心病，70例高血壓，20例慢性支氣管炎以及25例糖尿病。兩組臨床基礎(chǔ)性資料（性別、年齡、合并癥以及下肢手術(shù)類(lèi)型等）存在良好一致性（P＞0.05），具有臨床可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者年齡均不低于65歲，ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②滿(mǎn)足手術(shù)適應(yīng)證，且對(duì)該次研究所用麻醉藥物無(wú)禁忌證；③術(shù)前生化檢查，便、尿及血常規(guī)均正常；④享有知情權(quán)，自愿簽署同意書(shū)入組研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①將精神疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病與肝功能障礙者排除；②對(duì)麻醉藥物過(guò)敏或存在禁忌證者排除；③將凝血功能障礙、糖尿病與缺血性心臟病患者排除。

1.2 方法

參照組：對(duì)患者采取1.2 mL的鹽酸左旋布比卡因0.5%腰麻措施。干預(yù)組：給予患者3 mL的鹽酸左旋布比卡因0.2%藥物麻醉。麻醉內(nèi)容有：患者入室后將其靜脈通道盡快開(kāi)放，對(duì)患者血氧飽和度、心率、心電圖及血壓等指標(biāo)密切監(jiān)測(cè)。在麻醉起效前給予300～500 mL的琥珀酰明膠（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113119）4%；囑患者患肢保持在上側(cè)臥位，選用B-D針點(diǎn)法實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺L2～3椎間隙，控制注藥時(shí)間在20～25 s，通過(guò)硬膜外腔于頭端置管3 cm。在此期間，參照組患者維持患肢上側(cè)臥位，并保持臀高頭低位（15°），待麻醉平面固定，保持患肢在上半側(cè)臥位。干預(yù)組患者接受腰麻注藥后選取平臥位，待麻醉平面穩(wěn)定后，選取患肢在上側(cè)臥位。待心率＜60次/min，給予0.5 mg的阿托品靜脈注射；若MAP低于基礎(chǔ)值30%需給予5～10 mg的麻黃堿靜脈注射。兩組術(shù)后均實(shí)施連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛干預(yù)，手術(shù)用時(shí)1～2 h，麻醉期間給予低流量常規(guī)吸氧。

1.3 效果評(píng)價(jià)（觀察）

觀察指標(biāo)：①對(duì)兩組 T0（0 min）、T1（5 min）、T2（10 min）、T3（15 min）、T4（30 min）、T5（60 min）MAP降低超過(guò)30%以及HR降低到60次/min以下的情況進(jìn)行觀察記錄。②觀察并詳細(xì)記錄兩組麻藥使用劑量與不良反應(yīng)發(fā)生的情況，主要包括頭痛、腰背痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)該組研究獲得的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理及匯總，并將整理好的數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0數(shù)據(jù)包中展開(kāi)處理，數(shù)據(jù)對(duì)比計(jì)數(shù)資料通過(guò)n%（率）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，行 t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉情況分析

兩組麻醉T2時(shí)MAP降低超過(guò)30%以及HR降低到60次/min以下的例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組麻醉藥物使用情況及不良反應(yīng)分析

干預(yù)組麻黃堿用量為（15.53±3.34）mg，顯著少于參照組的（162.85±3.18）mg，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=319.446 7，P=0.000 0）；參照組有 75 例患者使用了阿托品，干預(yù)組僅有5例患者使用了阿托品，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=102.083 3，P=0.000 0）。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)頭痛不良反應(yīng)，A組術(shù)后8例（8.00%）出現(xiàn)腰背痛，B組有5例（5.00%），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=0.740 4，P=0.389 5）。

3 討論

左旋布比卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效局麻藥物[3]，在腰麻中已應(yīng)用廣泛，對(duì)比消旋布比卡因，左旋布比卡因神經(jīng)毒性與心臟毒性均較低[4]，在外周神經(jīng)阻滯[5]、硬膜外麻醉以及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中得到成功應(yīng)用。據(jù)資料顯示[6]，局麻藥物的濃度與劑量多少會(huì)對(duì)患者的血液動(dòng)力學(xué)變化帶來(lái)直接的影響。在該次研究中，給予老年下肢手術(shù)患者鹽酸左旋布比卡因0.2%腰麻，此種麻醉方式是一種患側(cè)單側(cè)肢體神經(jīng)阻滯，能夠相對(duì)減少血管擴(kuò)張的范圍，并且對(duì)心血管系統(tǒng)處于逐漸衰退的老年患者而言，此種麻醉方式不會(huì)對(duì)其心血管系統(tǒng)帶來(lái)較大的影響。

該研究結(jié)果表明，將0.5%的鹽酸左旋布比卡因與0.2%的鹽酸左旋布比卡因?qū)嵤┭榈男Ч鲗?duì)比，后者對(duì)患者心血管造成的影響明顯較小，干預(yù)組心率及血壓降低的程度均較輕微，而參照組則相對(duì)明顯，并且干預(yù)組患者阿托品與麻黃堿用量與參照組相比均減少明顯，表明此種麻醉方式在下肢手術(shù)老年患者麻醉中會(huì)促使血液動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，對(duì)合并心血管疾病[7]與心血管儲(chǔ)備功能較差的老年患者而言有重要意義。因老年群體脊髓及其周?chē)窠?jīng)出現(xiàn)退行性變，因此會(huì)增加局麻藥物的敏感度。盡管對(duì)老年患者實(shí)施局麻具有起效迅速、擴(kuò)散廣以及組織平面寬度增加等優(yōu)點(diǎn)，此外，還可延長(zhǎng)阻滯效果，能夠發(fā)揮出完善且確切的腰麻作用，但因老年患者心血管調(diào)節(jié)功能較弱[8]，因此低血壓發(fā)生率較高，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起休克，因此在應(yīng)用麻醉藥物時(shí)需合理控制劑量。該研究中對(duì)患者實(shí)施腰麻后血壓降低的程度同阻滯平面范圍相關(guān)，并且還與患者心血管代償功能[9]以及伴有其他的并發(fā)癥密切相關(guān)；而心率下緩慢則在于患者部分交感神經(jīng)受到阻滯，外加迷走神經(jīng)表現(xiàn)出相對(duì)亢進(jìn)引起[10]。通過(guò)分析血液動(dòng)力學(xué)變化的情況可以發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組在麻醉5 min時(shí)僅出現(xiàn)5例MAP降低超過(guò)30%的患者，但參照組卻有75例，其他時(shí)間段則無(wú)明顯差異；另外在兩組麻醉5 min時(shí)，參照組HR降低至60次/min以下的患者高達(dá)65例，多于干預(yù)組的5例（P＜0.05），表明干預(yù)組采取的麻醉方式具有較高的可行性與安全性，不僅滿(mǎn)足患者手術(shù)治療指征，還能維持其生命體態(tài)的穩(wěn)定性；兩組麻醉不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），再次證實(shí)左旋布比卡因安全性佳，不會(huì)增加患者的不適感，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

表1 兩組不同時(shí)間段麻醉效果分析[n（%）]

綜上所述，在老年下肢患者術(shù)中采取左旋布比卡因麻醉效果顯著，對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)的影響小，阻滯效果完全，值得作為一種合理科學(xué)的麻醉方式在臨床中更深入推廣。

[1]盛麗.0.75%左旋布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡患者下腹部及下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(16)：3536，3537.

[2]李蓉,費(fèi)建平,翁建東,等.羅哌卡因與左旋布比卡因腰麻對(duì)下肢手術(shù)術(shù)后恢復(fù)效果的比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2016,10(12)：1839-1842.

[3]劉兆杰.羅哌卡因與左旋布比卡因在下肢手術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2017,2(19)：49-50.

[4]湯定榮,周美蘭,范云霞,等.輕比重低濃度左旋布比卡因單側(cè)腰麻用于老年患者下肢手術(shù)的體會(huì)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,30(9)：150-151.

[5]雷東旭,宋興榮,潘永英,等.左旋布比卡因復(fù)合右美托咪定骶管阻滯用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2014,14(10)：1324-1326,1335.

[6]沈潔,李妍,尹靜,等.小兒骶管應(yīng)用左旋布比卡因復(fù)合舒芬太尼對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用的觀察[J].國(guó)際兒科學(xué)雜志,2014,41(2)：181-184.

[7]夏雷,王美美,郭海鷗,等.左旋布比卡因芬太尼腰-硬聯(lián)合阻滯在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2014,21(3)：477-479.

[8]黃正強(qiáng).左旋布比卡因行腰-硬聯(lián)合麻醉于下肢骨科手術(shù)麻醉的探討[J].大家健康,2016,10(1下旬版)：73.

[9]劉莉洪,姜小軍,戴明,等.鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合左旋布比卡因用于下肢骨術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2015,27(9)：1182-1183.

[10]張濤,楊璐,鄺立挺,等.蛛網(wǎng)膜下腔注射左旋布比卡因與布比卡因運(yùn)動(dòng)阻滯效應(yīng)的比較[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2014,11(2)：3-5.