在兒童斜視、弱視治療過程中，如何為患兒進(jìn)行合理的屈光矯治？

李麗紅

眼科主任醫(yī)師、教授，華醫(yī)縱橫中國最具影響力醫(yī)生。歷任中國婦幼保健協(xié)會(huì)兒童眼保健專業(yè)專家委員會(huì)副主任委員、兒童眼保健專業(yè)委員會(huì)副主任委員及兒童眼保健?？平ㄔO(shè)與拓展學(xué)組組長、兒童早期發(fā)展專業(yè)委員會(huì)委員；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)云南眼科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員、昆明市中小學(xué)近視眼防控中心專家委員會(huì)委員、昆明市婦幼保健院眼科主任、昆明市兒童醫(yī)院眼科主任。主編并出版專著：《兒童眼保健與公共衛(wèi)生》（眼視光專業(yè)“十二五”國家規(guī)劃教材）、《兒童眼病篩查（第1版）》、《實(shí)用小兒眼科教程（國際奧比斯）》、《兒童眼病篩查（第2版）》、《孩子的護(hù)眼寶典》。在《英國眼科雜志（BJO）》《OSLIRETINA》《中華眼科雜志》等國內(nèi)外雜志發(fā)表科研論文30余篇。

談到孩子視力差時(shí)，大家最先想到的一般是患有近視眼，但是，對于6歲前的兒童來說，近視卻不是視力差的主要原因，應(yīng)該警惕一種兒童常見眼病：斜視、弱視。

弱視是指在視覺發(fā)育期間由于各種原因造成的視覺細(xì)胞有效刺激不足，視覺發(fā)育受到影響，從而造成最佳矯正視力低于同齡兒童水平，或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視（不同年齡正常視力參考值下限：3～5歲→0.5；6歲以上→0.7）。引起弱視的病因主要有：屈光不正（遠(yuǎn)視、散光、近視）、斜視、先天性白內(nèi)障、重度上瞼下垂等。

弱視的最大危害是患兒不僅雙眼或單眼視力低下，而且沒有完善的雙眼視覺功能，沒有精細(xì)的立體視覺。單純近視的兒童，看遠(yuǎn)模糊，看近清楚，視覺細(xì)胞和神經(jīng)還能受到外界物象的刺激，一般不會(huì)衰退，及時(shí)配戴矯正眼鏡視力就能提高。而弱視則不同，由于視覺細(xì)胞和神經(jīng)長期受不到外界物象的準(zhǔn)確刺激而處于沉睡狀態(tài)，如果不及時(shí)矯治，視力便會(huì)永久低下，戴眼鏡視力也不能提高，因此弱視的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于近視。

弱視是與發(fā)育相關(guān)的眼病，因此治療效果與年齡密切相關(guān)，年齡越小，效果越好，絕大部分的兒童弱視在視覺發(fā)育期內(nèi)是可以治愈的。治療手段則根據(jù)不同的病因采用針對性的治療，配戴眼鏡是屈光不正性弱視和斜視性弱視的基礎(chǔ)，一副合適的眼鏡就是弱視兒童的一劑良藥。

一般情況下，視光醫(yī)師為屈光不正患者配鏡時(shí)，通常考慮的是滿足3個(gè)條件：清晰的視力、舒服的感覺、持久的閱讀。因此，對青少年近視患者散瞳驗(yàn)光以后通常需要縮瞳后復(fù)驗(yàn)，在滿足上述3個(gè)條件的基礎(chǔ)上再確定眼鏡處方。如果對患有弱視的兒童也遵循縮瞳后復(fù)驗(yàn)，常常會(huì)出現(xiàn)這樣一種情況，按照散瞳驗(yàn)光的結(jié)果配戴眼鏡后，視力有時(shí)并沒有不戴眼鏡的視力好，特別是伴有內(nèi)斜視給予足矯的遠(yuǎn)視眼以及混合散光的患兒。但是，這只是相對好的裸眼視力，對一個(gè)沒有矯正過的屈光不正兒童來說，多伴有弱視存在，戴鏡視力和裸眼視力都不好的情況下，縮瞳后復(fù)驗(yàn)，按照最好矯正視力給予眼鏡處方，這樣，散瞳驗(yàn)光就失去其準(zhǔn)確驗(yàn)光、合理眼鏡處方的意義了。

因此，對于小兒眼科醫(yī)生來說，在滿足驗(yàn)光準(zhǔn)確的前提下，結(jié)合初診時(shí)的眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、雙眼視覺功能、散瞳驗(yàn)光以后按照以下配鏡處方原則，大瞳孔情況下就能給出合理的處方。這樣對于伴有內(nèi)斜視足矯的遠(yuǎn)視眼以及混合散光的弱視兒童來說，大瞳孔狀況下戴上眼鏡還可以減輕初戴眼鏡的不適。

因此，視光醫(yī)師和驗(yàn)光師在為兒童屈光不正矯治的過程中，需要了解小兒眼科中斜視、弱視矯治方面的技能，以便更好地為兒童屈光不正患者提供視光服務(wù)。借此，摘錄部分《兒童眼病篩查》第2版的部分內(nèi)容與視光醫(yī)師和驗(yàn)光師分享。

兒童斜視、弱視的屈光矯治原則

1.早期干預(yù)，給予盡早的、合理的矯治。矯治年齡盡量不要錯(cuò)過視力發(fā)育的敏感期，即便年齡偏大，異常程度較重，矯治亦不應(yīng)輕易放棄。一些致盲性眼病如：早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、先天性青光眼、白內(nèi)障等均應(yīng)爭取盡早治療，治療后對相應(yīng)的屈光問題給予合理的矯治。但是斜視不應(yīng)盲目過早手術(shù)，而應(yīng)根據(jù)屈光狀態(tài)和注視性質(zhì)先行屈光矯治和弱視治療，有建立雙眼視的基礎(chǔ)時(shí)再行手術(shù)治療。

2. 斜視、弱視患兒屈光異常的“矯”與“治”意義不同，前者指光學(xué)矯正(對癥)，后者為病變治療(對因)。光學(xué)矯正方法包括配鏡及手術(shù)，矯治方法不僅要求有效，而且還要求合理、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)、無害，在現(xiàn)有條件下，兒童均需配鏡。對于兒童配鏡矯治還應(yīng)特別注意實(shí)施中的依從性（包括家長的依從性）。

3. 兒童近視眼矯治目的是提高遠(yuǎn)視力，控制近視發(fā)展，防治合并癥。目前仍以光學(xué)矯正為主，3歲左右即可戴鏡。由于光學(xué)矯正的效果較好，并且根據(jù)屈光狀態(tài)的變化可及時(shí)更換，對兒童來說是永遠(yuǎn)不可替代的矯治方法，有條件者早年可以考慮試配接觸鏡或角膜塑形鏡。現(xiàn)有的一些藥物及理療方法多不成熟，均應(yīng)衡量利弊，三思而行。漸進(jìn)多焦鏡的作用尚待長期觀察后再下結(jié)論。后鞏膜加固術(shù)目前亦不應(yīng)輕易列為常規(guī)療法。

4. 兒童驗(yàn)光與配鏡。兒童配鏡有其特殊性，是一種醫(yī)療行為，目的并非僅為光學(xué)矯正、增進(jìn)視力，而主要在于治療、促進(jìn)視覺功能的正常發(fā)育。要在正確掌握兒童屈光特點(diǎn)、變化規(guī)律及與斜視關(guān)系的基礎(chǔ)上，明確戴鏡目的，是治療性配鏡還是增視性配鏡等分別對待，并通過準(zhǔn)確、客觀的診斷性驗(yàn)光，根據(jù)不同需要，合理處方并選擇合適的眼鏡。遠(yuǎn)視力不能作為選定配鏡處方的唯一依據(jù)，如一些屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、遠(yuǎn)視、混合散光患兒初戴鏡時(shí)，遠(yuǎn)視力不僅未見改善，而且復(fù)查時(shí)亦有可能不見提高甚至更差，或戴鏡視力與不戴鏡一樣。然而，通過檢查常可發(fā)現(xiàn)，其他功能指標(biāo)己有明顯改善。要與家長做好充分的交流與溝通，取得家長的信任與合作，為孩子提供一個(gè)科學(xué)合理的矯治處方。

兒童配鏡處方均應(yīng)以靜態(tài)屈光為基礎(chǔ)，以客觀驗(yàn)光為依據(jù)，特別是不能依據(jù)縮瞳后的動(dòng)態(tài)屈光和視力來確定眼鏡處方。一些患兒即便動(dòng)態(tài)屈光已呈現(xiàn)明顯近視，亦不應(yīng)隨意處方近視鏡片，要根據(jù)靜態(tài)屈光結(jié)果確定合理配鏡處方，不要盲目迎合或滿足患兒及家長的要求，隨意更改眼鏡處方的度數(shù)。

生理性遠(yuǎn)視眼不要過早配鏡，可隨訪觀察。屈光度較高、顯著散光、屈光參差應(yīng)早期配鏡，并且長期堅(jiān)持戴鏡，輔以遮蓋及訓(xùn)練，防治弱視，保持或恢復(fù)雙眼單視，亦可試配接觸鏡或適時(shí)考慮手術(shù)。沒有內(nèi)斜視的遠(yuǎn)視眼配鏡處方一般要扣除生理值，以保障調(diào)節(jié)功能的正常發(fā)育。一些遠(yuǎn)視患兒初戴鏡時(shí)，可能不適應(yīng)，只要處方準(zhǔn)確合理，亦不要輕易更改或放棄?？筛鶕?jù)視力、屈光及眼位等情況，指導(dǎo)適應(yīng)方法（如試點(diǎn)1﹪阿托品眼膏）。強(qiáng)調(diào)定期或及時(shí)隨訪，以便了解屈光與視力動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)更換眼鏡。

伴有內(nèi)斜視的遠(yuǎn)視眼，即使遠(yuǎn)視度數(shù)在生理值內(nèi)，也不要放棄配戴眼鏡，堅(jiān)持戴鏡半年，確認(rèn)內(nèi)斜與調(diào)節(jié)無關(guān)，單眼內(nèi)斜轉(zhuǎn)變?yōu)榻惶嫘孕币暬螂p眼視力相近以后進(jìn)行手術(shù)治療。o