Guidezilla延長導(dǎo)管在冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變反向控制性前向與逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)中的應(yīng)用

黃澤涵　張斌　廖洪濤　鐘志安　馬墩亮　林敬業(yè)

慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）占冠狀動(dòng)脈造影中冠狀動(dòng)脈血管病變的15%～30%［1］。隨著逆向經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI） 的 開展，CTO-PCI的成功率由原來的60%～70%提升至至90%［2-4］。正向指引導(dǎo)絲體外化是反向控制性前向與逆向內(nèi)膜下尋徑（controlled anterograde and retrograde sub-intimal tracking，CART）技術(shù)的關(guān)鍵步驟［5-6］。通常在逆向PCI中，需要使用150 cm的微導(dǎo)管（150 cm Corsair， ASAHI株式會(huì)社）通過合適的側(cè)支血管與CTO，然后進(jìn)入正向指引導(dǎo)管內(nèi)，再通過交換長導(dǎo)絲或者穿通微導(dǎo)管技術(shù)完成該步驟。然而對于嚴(yán)重鈣化、迂曲或長閉塞段等復(fù)雜病變，逆向?qū)Ыz與微導(dǎo)管在通過側(cè)支血管后，往往無法順利通過閉塞病變到達(dá)正向指引導(dǎo)管。所以，本文擬通過在反向CART技術(shù)中應(yīng)用GuidezillaTM延長導(dǎo)管以協(xié)助導(dǎo)絲通過CTO并完成體外化，并對其安全性與有效性進(jìn)行評(píng)估。

1　對象與方法

1.1　研究對象

回顧性分析廣東省人民醫(yī)院119例CTO-PCI患者。其中2015年10月至2016年11月反向CART技術(shù)中運(yùn)用GuidezillaTM延長導(dǎo)管的患者39例，為Guidezilla組；2015年1月至2015年10月反向CART技術(shù)中未使用GuidezillaTM延長導(dǎo)管的患者80例，為Non-Guidezilla組。所有患者均嘗試正向失敗后即刻轉(zhuǎn)為反向CART技術(shù)。

1.2　研究方法

1.2.1資料收集收集患者基本臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、既往心肌梗死史、既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）史。同時(shí)收集患者相關(guān)影像學(xué)資料和手術(shù)情況。

1.2.2GuidezillaTM延長導(dǎo)管GuidezillaTM延長導(dǎo)管（Natick，波士頓）擁有25 cm的軟頭端，其內(nèi)外徑分別為1.45 mm和1.68 mm，與120 cm輸送鞘連接。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）于2013年通過該設(shè)備的應(yīng)用。在本研究中，GuidezillaTM延長導(dǎo)管主要用于逆向?qū)Ыz通過側(cè)支血管后進(jìn)入正向指引導(dǎo)管有困難的患者。

1.2.3GuidezillaTM延長導(dǎo)管反向CART 技術(shù)應(yīng)用步驟本研究所有患者為同一術(shù)者，該術(shù)者每年行300例以上CTO-PCI病例，成功率為80%～90%［7］，其中一例患者手術(shù)步驟為：（1）多體位正向與逆向冠狀動(dòng)脈造影提示病變血管特征；（2）在正向微導(dǎo)管支撐下嘗試多種導(dǎo)絲從CTO近端正向穿透纖維帽至病變遠(yuǎn)端，行對側(cè)造影提示導(dǎo)絲位于假腔，保留正向?qū)Ыz，改用逆向技術(shù)；（3）將逆向?qū)Ыz（Sion，ASAHI株式會(huì)社）在微導(dǎo)管（150 cm Corsair，ASAHI株式會(huì)社）的支持下通過合適的微導(dǎo)管到達(dá)CTO遠(yuǎn)端；（4）更換Sion導(dǎo)絲為其他CTO導(dǎo)絲，從CTO遠(yuǎn)端嘗試通過病變失敗后，沿正向?qū)Ыz送入球囊以低壓擴(kuò)張內(nèi)膜，反復(fù)嘗試后逆向?qū)Ыz仍無法重回近端真腔；（5）沿正向指引導(dǎo)絲送入GuidezillaTM延長導(dǎo)管，一般通過延長導(dǎo)管遠(yuǎn)端小球囊擴(kuò)張錨定，提供支撐力后輸送延長導(dǎo)管；（6）深入的GuidezillaTM延長導(dǎo)管能有效地?cái)U(kuò)張內(nèi)膜下假腔，為逆向?qū)Ыz提供前進(jìn)指引，并減少逆向?qū)Ыz行走路程以及進(jìn)入分支的可能；（7）使逆向CTO導(dǎo)絲進(jìn)入GuidezillaTM延長導(dǎo)管，隨后微導(dǎo)管跟進(jìn)正向指引導(dǎo)絲并建立軌道；（8）沿正向通道并完成CTO常規(guī)PCI術(shù)，行支架置入術(shù)后達(dá)到遠(yuǎn)端TIMI血流Ⅲ級(jí)且最終管腔狹窄＜30%，為PCI成功（圖 1）。

1.3　相關(guān)定義

冠狀動(dòng)脈CTO指冠狀動(dòng)脈完全閉塞≥3個(gè)月，逆向PCI成功指的是最終導(dǎo)絲成功通過閉塞病變，行支架置入術(shù)后達(dá)到遠(yuǎn)端TIMI血流Ⅲ級(jí)且最終管腔狹窄＜30%的血運(yùn)重建［8］。本研究采用J-CTO評(píng)分評(píng)估CTO的復(fù)雜程度，該評(píng)分包括閉塞近端情況，鈣化病變、閉塞段迂曲、長閉塞病變以及既往失敗病變，通過以上五項(xiàng)各一分，并將病變分為容易（0分）、一般（1分）、困難（2分）、非常困難（≥ 3分）［9］。使用Werner評(píng)分評(píng)估側(cè)支連接情況：CC 0級(jí)為病變不連接，CC 1級(jí)為線狀連接，CC 2級(jí)為分支樣連接［10］。PCI并發(fā)癥包括冠狀動(dòng)脈血栓形成、慢血流/無復(fù)流、側(cè)支穿孔、靶血管穿孔及出院前心臟壓塞。逆向PCI失敗包括：逆向?qū)Ыz無法通過逆向側(cè)支，及逆向?qū)Ыz通過側(cè)支但是無法通過閉塞段。

圖1　CTO患者行GuidezillaTM延長導(dǎo)管反向CART技術(shù)示意圖　A.右冠狀動(dòng)脈造影示近端閉塞；B.左冠狀動(dòng)脈造影示CTO遠(yuǎn)端情況；C.對側(cè)造影示正向?qū)Ыz位于假腔；D.正向與逆向?qū)Ыz進(jìn)入內(nèi)膜下；E.GuidezillaTM延長導(dǎo)管從正向指引置入（白色箭頭），在逆向微導(dǎo)管導(dǎo)引下進(jìn)入正向指引導(dǎo)管中：F.右冠狀動(dòng)脈支架置入完成血管重建

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行處理。正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者臨床資料比較（表1）

兩組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓病等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 兩組患者中男性與多支血管病變患者所占比例較多。Guidezilla組左心室射血分?jǐn)?shù)［（46.0±23.6）%比（54.5±13.0）%，P=0.060］略低于Non-Guidezilla組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2　兩組患者靶血管與側(cè)支血管影像學(xué)特征比較（表2）

兩組患者平均J-CTO評(píng)分為2.67，Guidezilla組手術(shù)困難（35.9%比15.0%，P＜0.001）和非常困難（61.5%比32.5%，P＜0.001）患者比例均高于Non-Guidezilla組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而二次手術(shù)（25.6%比63.8%，P＜0.001）及開口/分叉病變（30.8%比62.5%，P=0.002）患者比例均低于Non-Guidezilla組，差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Guidezilla組閉塞近段刀割狀（53.8%比32.5%，P=0.030）、閉 塞 段 長 度 ＞ 20 mm（89.7% 比72.5%，P=0.035）及閉塞段彎曲＞45°（84.6%比63.8%，P=0.020）患者比例均高于Non-Guidezilla組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者靶血管、Werner評(píng)分、側(cè)支選擇及鈣化比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；右冠狀動(dòng)脈（RCA）是兩組患者的主要病變血管（Guidezilla組為28例；Non-Guidezilla組為50例）。兩組患者最常使用的側(cè)支循環(huán)是室間隔支，占總體病例70.6%（84/119）。

表1　兩組患者基本臨床資料比較

表2　兩組患者靶血管與側(cè)支影像學(xué)特征［例（%）］

2.3　兩組患者手術(shù)成功率與并發(fā)癥發(fā)生率（表3）

表3　兩組患者手術(shù)成功率與并發(fā)癥發(fā)生率［例（%）］

本研究中反向CART技術(shù)成功率為84.0%（100/119），其中Guidezilla組 成 功 率（100%比76.2%，P＜0.05）高于 Non-Guidezilla組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）使用率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3　討論

逆向治療是CTO-PCI重要的術(shù)式之一。對于復(fù)雜CTO，逆向?qū)Ыz通過側(cè)支后，仍存在通過病變困難。應(yīng)用GuidezillaTM延長導(dǎo)管能明顯提高手術(shù)成功率且不增加并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中患者總體J-CTO評(píng)分為2.67，屬于困難到非常困難的血管病變［9］，GuidezillaTM組復(fù)雜病變患者數(shù)較多，手術(shù)成功率卻高于 Non-Guidezilla組（P＜0.05）。Non-Guidezilla組中13.8%患者由于無法通過側(cè)支循環(huán)導(dǎo)致逆向PCI失敗，而GuidezillaTM延長導(dǎo)管的作用主要是用于協(xié)助通過CTO并實(shí)現(xiàn)體外化。

反向CART技術(shù)雖為復(fù)雜CTO的成功開通提供了有效的解決方案，但是目前仍有以下兩方面限制反向CART技術(shù)的應(yīng)用，一方面是導(dǎo)絲無法通過側(cè)支，另一方面是導(dǎo)絲無法通過CTO。特別是對于長、迂曲或嚴(yán)重鈣化的復(fù)雜CTO，常常無法順利完成反向CART技術(shù)進(jìn)行治療。Rathore 等［11］報(bào)道IVUS引導(dǎo)反向CART技術(shù)在解決導(dǎo)絲通過CTO的難題上有一定作用。IVUS能提供詳細(xì)的病變信息，進(jìn)而協(xié)助選擇合適的球囊以擴(kuò)張內(nèi)膜下假腔并可視化地引導(dǎo)逆向?qū)Ыz進(jìn)入真腔。GuidezillaTM延長導(dǎo)管能提供額外的支撐力并建立輸送管道，縮短逆向?qū)Ыz及微導(dǎo)管進(jìn)入指引導(dǎo)管的距離。因此，IVUS與GuidezillaTM延長導(dǎo)管組合能更加有效地提高手術(shù)成功率。本研究中有9例患者使用GuidezillaTM延長導(dǎo)管反向CART技術(shù)的同時(shí)采用IVUS協(xié)助完成血運(yùn)重建。

GuidezillaTM延長導(dǎo)管能增加正向支撐力與同軸性，為CTO建立有效軌道，有利于快速交換器械并提高輸送球囊和支架的效率。其主要作用在于：（1）縮短正向指引與逆向指引的距離；（2）作為臨時(shí)支架維持正向內(nèi)膜下的假腔；（3）擴(kuò)張并維持正向真腔到CTO近段內(nèi)膜下真腔的管道；（4）作為逆向?qū)Ыz及微導(dǎo)管前進(jìn)的指引，防止逆向?qū)Ыz過度撕裂內(nèi)膜或進(jìn)入分支；（5）提供額外的支撐力［12］。

目前缺乏GuidezillaTM延長導(dǎo)管應(yīng)用的研究。對延長導(dǎo)管的研究，主要集中于GuidelinerTM延長導(dǎo)管。GuidezillaTM延長導(dǎo)管與其基本類似，6 F GuidezillaTM延長導(dǎo)管內(nèi)腔比6 F Guideliner V2大0.001 in（1 in=2.54 cm），而外徑比其小0.001 in。既往研究顯示，GuidelinerTM延長導(dǎo)管用于復(fù)雜CTO中有效而且安全［13-17］。

GuidezillaTM延長導(dǎo)管在反向CART技術(shù)中使用有一定的限制。雖然在本研究中，應(yīng)用該導(dǎo)管并不提高并發(fā)癥的發(fā)生率，但對于開口病變或既往嘗試開通失敗的患者，GuidezillaTM延長導(dǎo)管容易出現(xiàn)深插困難或過度撕裂靶血管的可能。本研究Non-Guidezilla組中有較多二次手術(shù)患者和開口／分叉患者的原因考慮是因?yàn)榇祟惢颊哌\(yùn)用GuidezillaTM延長導(dǎo)管易發(fā)生過度撕裂靶血管的情況，故而不建議運(yùn)用GuidezillaTM延長導(dǎo)管。需要注意的是無論是何種病變，GuidezillaTM延長導(dǎo)管深插均有導(dǎo)致靶血管嚴(yán)重撕裂，甚至主動(dòng)脈撕裂的可能。因此GuidezillaTM延長導(dǎo)管深插后，應(yīng)盡量避免注射對比劑以致血管撕裂加重。既往有研究顯示，GuidelinerTM延長導(dǎo)管可導(dǎo)致支架脫載［18］。Waggoner等［19］報(bào)道 1 例 GuidezillaTM延長導(dǎo)管在反向CART技術(shù)中導(dǎo)致支架脫載的病例。本研究中亦出現(xiàn)1例使用GuidezillaTM延長導(dǎo)管導(dǎo)致支架脫載的病例，最終通過套馬索成功取出脫載支架，故在輸送支架時(shí)需警惕其潛在脫載的風(fēng)險(xiǎn)。另外，由于GuidezillaTM延長導(dǎo)管本身管徑的限制，一般不建議在直徑小于2.5 mm的血管中使用。

本研究存在一定局限性。本研究為單中心、非隨機(jī)研究。納入39例GuidezillaTM延長導(dǎo)管反向CART技術(shù)患者，其樣本量仍相對較小，需要更多大型的研究驗(yàn)證此項(xiàng)技術(shù)的可行性。

本研究表明對于長迂曲的復(fù)雜CTO，逆向?qū)Ыz與微導(dǎo)管難以通過病變并進(jìn)入正向指引時(shí)，GuidezillaTM延長導(dǎo)管能提供安全有效的解決方案。