冠狀動(dòng)脈瘤樣病變的冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)超聲特點(diǎn)分析

楊泉　盧成志　田云朋

冠狀動(dòng)脈瘤是一種少見疾病，目前其診斷仍以冠狀動(dòng)脈造影為標(biāo)準(zhǔn)。近年來隨著血管內(nèi)超聲技術(shù)的發(fā)展，可以對(duì)動(dòng)脈瘤的結(jié)構(gòu)進(jìn)行精確分析，發(fā)現(xiàn)部分冠狀動(dòng)脈造影診斷的冠狀動(dòng)脈瘤并非真正的冠狀動(dòng)脈瘤，并且對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。本文回顧性分析冠狀動(dòng)脈造影診斷的冠狀動(dòng)脈瘤樣病變特點(diǎn)及血管內(nèi)超聲特點(diǎn)，探討其可能的發(fā)生機(jī)制，并對(duì)部分病變進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），隨訪觀察研究可行的治療方法。

1　對(duì)象與方法

1.1　研究對(duì)象

回顧性分析2007年10月至2014年10月天津市第一中心醫(yī)院具備冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲數(shù)據(jù)的所有冠狀動(dòng)脈瘤樣病變患者共65例。根據(jù)血管內(nèi)超聲分為真性冠狀動(dòng)脈瘤組（32例）與假性冠狀動(dòng)脈瘤組（33例）。

冠狀動(dòng)脈瘤樣病變定義為定量冠狀動(dòng)脈造影下病變直徑比鄰近參考節(jié)段擴(kuò)張直徑≥50%。納入本研究的病變符合上述定義，并且排除了無血管內(nèi)超聲數(shù)據(jù)的冠狀動(dòng)脈瘤樣病變和擴(kuò)張節(jié)段長度超過50%血管長度的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張癥［1］。真性動(dòng)脈瘤有3層，即內(nèi)膜、中間層和外膜；而病變無完整的血管壁結(jié)構(gòu)，損傷達(dá)到外膜及血管周圍組織，被認(rèn)為是假性動(dòng)脈瘤。大斑塊破裂形成的中空病變和毗鄰彌漫性狹窄的相對(duì)正常血管段同樣也被認(rèn)為是假性動(dòng)脈瘤［2］。

1.2　研究方法

分析兩組患者病變的冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)超聲特點(diǎn)。根據(jù)狹窄程度對(duì)部分病變行PCI術(shù)，而其余病變采用藥物治療。所有患者遵醫(yī)囑使用了至少一種抗血小板藥物，其中包括阿司匹林。

1.3　觀察指標(biāo)及隨訪

收集患者的臨床資料與手術(shù)資料，包括患者年齡、性別、合并系統(tǒng)性疾病情況，以及瘤樣病變發(fā)生血管、發(fā)生部位與粥樣硬化斑塊及分支的毗鄰關(guān)系，瘤體的長度、直徑、斑塊負(fù)荷、動(dòng)脈重塑等數(shù)據(jù)。對(duì)所有患者進(jìn)行門診及電話隨訪2年，部分患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影隨訪。臨床隨訪主要不良心血管事件，包括心源性死亡、急性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓形成。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS1-1.0軟件進(jìn)行處理。連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；分類變量采用例（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者的臨床情況和造影特點(diǎn)（表1）

兩組患者年齡，性別，動(dòng)脈瘤在左主干、回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其他位置，動(dòng)脈瘤無斑塊、近端斑塊、遠(yuǎn)端斑塊、雙側(cè)斑塊、近端分叉比例，合并川崎病、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、動(dòng)脈粥樣硬化、馬方綜合征及其他疾病比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。真性動(dòng)脈瘤組動(dòng)脈瘤在前降支比例顯著低于假性動(dòng)脈瘤組（40.6%比75.8%，P=0.026），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而動(dòng)脈瘤在毗鄰分叉（65.6%比24.2%，P=0.001）、遠(yuǎn)端分叉（43.8%比 6.1%，P＜0.001）比例顯著高于假性動(dòng)脈瘤組，差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組病變的基線特征及造影特點(diǎn)

2.2　兩組患者血管內(nèi)超聲特點(diǎn)比較（表2）

兩組患者近端參考血管處管腔橫截面積及外彈力膜橫截面積、梭形動(dòng)脈瘤比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與假性動(dòng)脈瘤組相比，真性動(dòng)脈瘤組瘤體長度更長［（5.9±2.7）mm比（11.1±5.8）mm，P＜0.001］、瘤體中心處管腔橫截面積更大［（17.7±6.6）mm2比（25.6±10.7）mm2，P=0.001］、瘤體最大直徑更長［（5.3±1.0）mm比（6.2±1.5）mm，P=0.005］、瘤體中心處外彈力膜橫截面積更大［（25.8±7.9）mm2比（33.5±12.0）mm2，P=0.003］、重塑指數(shù)更大［（1.6±0.4）比（2.0±0.7），P=0.008］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而瘤體中心處斑 塊 負(fù) 荷［（32.4±10.7）% 比（23.0±9.8）%，P=0.001］、近端參考血管處斑塊負(fù)荷［（42.6±4.1）%比（35.1±12.1）%，P=0.024］更小，差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)所有假性動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)超聲分析顯示， 8例（24.2%）無完整血管壁，12例（36.4%）為大斑塊破裂，13例（39.4%）為相鄰彌漫性狹窄的相對(duì)正常節(jié)段（圖1～3）。真性動(dòng)脈瘤特點(diǎn)見圖4。

2.3　治療和隨訪情況（表3）

兩組患者藥物保守治療及PCI情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。真性動(dòng)脈瘤組患者大部分支架置入動(dòng)脈瘤一側(cè)，伸入瘤體內(nèi)2～3 mm，少部分支架橫跨動(dòng)脈瘤。真性動(dòng)脈瘤組橫跨支架比例（6.2%比33.3%，P=0.006）顯著低于假性動(dòng)脈瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床隨訪2年，兩組患者無心源性猝死、急性心肌梗死發(fā)生，真性動(dòng)脈瘤組PCI術(shù)后發(fā)生1例亞急性支架內(nèi)血栓形成，經(jīng)再次PCI后好轉(zhuǎn)。

表2　兩組患者血管內(nèi)超聲特點(diǎn)

3　討論

冠狀動(dòng)脈瘤定義為對(duì)比鄰近動(dòng)脈段管徑增加50%及以上。臨床表現(xiàn)包括心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、猝死。理論上他可能會(huì)引發(fā)威脅生命的事件［3］。很多疾病會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈瘤，如川崎病、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、馬方綜合征、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、外傷。但動(dòng)脈粥樣硬化是冠狀動(dòng)脈瘤的最常見原因［4］。近期報(bào)道了許多與PCI相關(guān)的冠狀動(dòng)脈瘤［5-11］。

圖1　破裂斑塊形成的假性動(dòng)脈瘤　A.近端斑塊；B.破裂斑塊；C.遠(yuǎn)端斑塊

圖2　無完整血管壁的假性動(dòng)脈瘤　A.近端斑塊；B.外膜不完整的瘤體部；C.遠(yuǎn)端斑塊

圖3　毗鄰彌漫性狹窄的相對(duì)正常動(dòng)脈階段　A.近端斑塊；B.瘤體；C.遠(yuǎn)端狹窄病變

圖4　具有完整血管壁的真性動(dòng)脈瘤　A.病變近端；B.血管壁完整的瘤體部；C病變遠(yuǎn)端

表3　兩組患者治療情況［例（%）］

血管內(nèi)超聲能夠?qū)α鰳硬∽兲峁└嘣敿?xì)的信息［12-14］。本研究顯示，冠狀動(dòng)脈造影診斷的冠狀動(dòng)脈瘤在血管內(nèi)超聲下半數(shù)不是真性冠狀動(dòng)脈瘤。與假性動(dòng)脈瘤相比，真性動(dòng)脈瘤瘤體處有更大的管腔橫截面積、瘤體最大直徑、外彈力膜橫截面積和重塑指數(shù)，而假性動(dòng)脈瘤有更大的斑塊負(fù)荷，提示真性動(dòng)脈瘤瘤體相對(duì)更大，假性動(dòng)脈瘤更多與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊相關(guān)，因而血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下進(jìn)行PCI更具有針對(duì)性。另外，本研究還看到多數(shù)冠狀動(dòng)脈瘤毗鄰嚴(yán)重狹窄病變，2/3瘤樣病變鄰近血管分叉部位。理論上嚴(yán)重狹窄和血管分叉能夠影響血流動(dòng)力學(xué)從而產(chǎn)生湍流，長期血流沖擊血管壁在一定程度上促進(jìn)動(dòng)脈瘤的形成。盡管很多冠狀動(dòng)脈瘤相關(guān)報(bào)道相繼發(fā)表，但是目前無臨床對(duì)照研究評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈瘤的最佳治療方法［15-17］。本研究通過血管內(nèi)超聲進(jìn)一步研究冠狀動(dòng)脈瘤樣病變的性質(zhì)及特點(diǎn)，并對(duì)性質(zhì)不穩(wěn)定、重度狹窄病變行PCI，隨訪觀察2年，未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。提示對(duì)性質(zhì)不穩(wěn)定、重度狹窄的冠狀動(dòng)脈瘤采取PCI可能是合理的選擇。冠狀動(dòng)脈瘤樣病變局部血流動(dòng)力學(xué)異常，理論上血栓形成危險(xiǎn)增加，但本研究并未顯示冠狀動(dòng)脈瘤患者有更高的血栓形成并發(fā)癥，這可能與梭形動(dòng)脈瘤對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小有關(guān)。盡管如此，冠狀動(dòng)脈瘤患者仍需要進(jìn)行長期規(guī)律的抗栓治療和密切隨訪。

總之，血管內(nèi)超聲是區(qū)分真性、假性動(dòng)脈瘤的理想方法。在血管內(nèi)超聲標(biāo)準(zhǔn)下，冠狀動(dòng)脈造影顯示的冠狀動(dòng)脈瘤樣病變很大部分并非真性動(dòng)脈瘤。冠狀動(dòng)脈瘤在治療前應(yīng)該使用血管內(nèi)超聲進(jìn)行分析，指導(dǎo)治療策略。對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤進(jìn)行充分、長期的抗血小板治療和對(duì)合并重度狹窄的冠狀動(dòng)脈瘤樣病變進(jìn)行必要性PCI干預(yù)是較好的治療選擇。