政府衛(wèi)生支出對個人衛(wèi)生支出的影響
——基于總量與結構效應視角的實證分析

陶春海，王玉曉

(江西財經大學 統(tǒng)計學院，江西 南昌 330013)

一、引 言

近年來環(huán)境污染日益加重，中國居民受各類疾病的不斷侵襲，造成國家人力、物力和財力的巨大損失,也致使在如今自主調節(jié)性差的中國醫(yī)療衛(wèi)生市場，“看病貴”一直成為中國醫(yī)療衛(wèi)生體系中最突出的問題之一，“看病貴”已成為影響居民健康問題的突出因素。減輕居民的醫(yī)療負擔，不僅意味著解決居民因病致貧和因病返貧的窘迫，更事關中國未來10年乃至更遠的經濟轉型。盡管隨著中國醫(yī)保覆蓋率大幅提高，以及新醫(yī)改對藥品降價的促進作用，“看病貴”的問題開始有所緩解，但距離人們期待的理想狀態(tài)仍有不小距離。衡量一個國家的居民是否看病貴的重要指標是個人衛(wèi)生支出，是城鄉(xiāng)居民在接受各類醫(yī)療衛(wèi)生服務時的直接現(xiàn)金支付。與之相對應的是政府衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出，政府衛(wèi)生支出指各級政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金投入，社會衛(wèi)生支出指政府外的社會各界對衛(wèi)生事業(yè)的資金投入，包括社會醫(yī)療保障支出和社會捐贈援助等。個人、政府和社會衛(wèi)生支出三者共同構成了一個國家的衛(wèi)生總費用，體現(xiàn)了一個國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入程度。如果個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重過高，那就意味著政府和社會對醫(yī)療衛(wèi)生的投入不足，個人的負擔比例太高，換而言之就是“看病貴”。因此，從理論上說，在衛(wèi)生總費用和社會衛(wèi)生支出基本穩(wěn)定的前提下，加大政府衛(wèi)生支出可以減少個人衛(wèi)生支出，從而有效緩解居民“看病貴”問題。因此，政府衛(wèi)生支出作為影響個人衛(wèi)生支出的一個重要因素對國民健康支出水平產生著重大影響。

然而，國家實施醫(yī)療體制改革后，醫(yī)療服務價格仍然快速上漲，政府衛(wèi)生支出規(guī)模的逐年加大不僅沒有緩解居民“看病貴”問題，居民醫(yī)療負擔反而越來越重，看病越來越貴。這也就導致學者在研究政府衛(wèi)生支出對個人衛(wèi)生支出的影響時沒有一個明確統(tǒng)一的結論?？梢姡瑐€人衛(wèi)生支出不僅僅只受政府衛(wèi)生支出絕對規(guī)模的影響。因此，要深入刻畫政府衛(wèi)生支出對個人衛(wèi)生支出的影響，不僅需要關注政府衛(wèi)生支出的規(guī)模，對政府衛(wèi)生支出的結構也需進行更為深入、透徹的研究。從現(xiàn)有文獻來看，國內關于政府衛(wèi)生支出的研究成果有很多，大部分主要集中于對政府衛(wèi)生支出的效率研究，如王俊、張仲芳、李郁芳、王麗等利用DEA法研究了中國地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率[1]89-210[2-4]；部分著重于醫(yī)療財政支出的均等化研究，如藍相潔利用收斂性檢驗和面板協(xié)整檢驗研究了中國醫(yī)療財政支出的城鄉(xiāng)均等性問題[5]。而鮮見對于個人衛(wèi)生支出的研究成果，僅有少數(shù)學者開展了相關研究，如譚濤、張燕媛等基于QUAIDS模型探討了農村居民家庭醫(yī)療消費支出的影響因素[6]；趙廣川、馬超等利用夏普里值分解法分析了中國農村居民消費支出的不平等問題[7]；胡宏偉基于工具變量法探究了城居保對家庭醫(yī)療消費支出負擔的影響[8]；吉媛、蔣崧韜利用雙向固定效應模型分析了中國農村居民醫(yī)療消費支出的影響因素[9]。綜合已有的關于政府衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出研究的文獻來看，對政府衛(wèi)生支出的研究大部分集中于支出的效率和支出均等化上，而對個人衛(wèi)生支出的研究則基本沒有與政府衛(wèi)生支出相聯(lián)系。中國醫(yī)療財政支出對個人醫(yī)療支出的影響，從效應方面分為兩類：一是總量效應，即政府醫(yī)療財政支出的整體規(guī)模對個人醫(yī)療支出具有的影響效應，反映政府醫(yī)療財政支出在醫(yī)療衛(wèi)生方面的整體投入是否能夠促進個人在醫(yī)療支出上的減少；二是結構效應，即政府醫(yī)療財政的支出結構對個人醫(yī)療支出所產生的影響效應，反映政府醫(yī)療財政支出的各個結構對個人醫(yī)療支出是否具有“擠入效應”或“擠出效應”[10-12]?；诖耍疚倪\用lasso回歸和多元線性回歸[13-17]，從政府衛(wèi)生支出的規(guī)模和結構兩個視角研究其對個人衛(wèi)生支出的影響。

二、中國居民醫(yī)療費用現(xiàn)狀分析

為了直觀地反映中國政府衛(wèi)生支出規(guī)模和結構對個人衛(wèi)生支出的影響，本文選取政府人均醫(yī)療財政支出、政府人均醫(yī)療衛(wèi)生服務支出、政府人均醫(yī)療保障支出、政府人均行政管理事務支出、政府人均人口與計劃生育事務支出和人均醫(yī)療支出等主要指標，從極大值、極小值、均值和標準差等方面加以說明[15]，具體情況如表1所示。數(shù)據(jù)來源于1998—2015年《中國統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。

表1 中國政府衛(wèi)生支出與個人衛(wèi)生支出現(xiàn)狀表

原始數(shù)據(jù)中表1這6個指標不僅絕對量都在逐年增加，18年間的增長速度也是驚人。政府人均醫(yī)療財政支出在1998年為269.79元，2015年增長到了3 253.06元，增長了11倍之多；政府人均醫(yī)療財政支出增加的同時人均醫(yī)療支出也產生一個較大幅度的增長，2015年相較于1998年增長了接近于10倍，并沒有達到政府衛(wèi)生投入增加而個人醫(yī)療支出減少的預期目的。從政府醫(yī)療財政支出的結構來看，和1998年相比，政府醫(yī)療財政的四部分支出中醫(yī)療保障支出和行政管理事務支出的增長均超過28倍，而另外兩部分則只提高了10倍。到2015年政府人均醫(yī)療保障支出的規(guī)模，均值達到了131.88元，與政府人均醫(yī)療衛(wèi)生服務支出的均值132.83元相近，說明近年來政府衛(wèi)生支出向政府醫(yī)療保障支出傾斜。此外，表1還顯示，政府醫(yī)療財政支出和個人醫(yī)療財政支出的標準差較大，也一定程度上說明在中國“看病難，看病貴”問題依然普遍存在。

基于此，本文主要通過實證，分析政府衛(wèi)生支出的規(guī)模和結構對個人衛(wèi)生支出的影響。通過研究它們之間的關系，不僅可以深入了解政府衛(wèi)生支出規(guī)模對個人衛(wèi)生支出的影響，以說明居民的醫(yī)療負擔過重問題是否可以通過加大政府衛(wèi)生支出規(guī)模來解決，同時可以反映政府衛(wèi)生支出各組成部分對個人衛(wèi)生支出的影響，探尋通過調節(jié)政府衛(wèi)生支出結構來緩解居民醫(yī)療支出負擔的新途徑。

三、政府衛(wèi)生支出對個人衛(wèi)生支出的影響分析

(一)研究方法

本文綜合運用lasso回歸和多元線性回歸相結合的方法對政府衛(wèi)生支出對個人醫(yī)療支出的影響進行研究。Lasso回歸是在擬合廣義線性模型的同時進行變量篩選和復雜度調整，不論因變量是連續(xù)的還是二元或者多元離散的，均可以用lasso回歸建模然后進行預測，對于選取的面板數(shù)據(jù)模型，該方法能較大程度上將模型中非重要解釋變量的系數(shù)壓縮至0，從而在估計系數(shù)的同時起到變量選擇的作用，利用lasso回歸進行變量篩選之后，再進行多元線性回歸，能更清楚地顯示政府衛(wèi)生支出對個人衛(wèi)生支出的影響方向和影響程度，前期lasso回歸避免了多重共線性和變量不顯著的問題，具有較好的估計結果。

(二)指標選取和數(shù)據(jù)說明

在現(xiàn)有個人衛(wèi)生支出的研究中，普遍認為健康狀況、年齡結構很可能引起居民醫(yī)療消費支出的變動，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的增加應該會減輕公眾的醫(yī)療支出負擔，居民的工資水平、消費價格指數(shù)、醫(yī)療價格指數(shù)對個人醫(yī)療支出的變化比較敏感，醫(yī)療機構服務人員、地區(qū)的經濟增長狀況等因素會對個人的醫(yī)療消費傾向產生影響，綜合已有研究的變量選擇，認為消費、人口結構、醫(yī)療水平、健康狀況、經濟水平等因素對個人醫(yī)療支出影響較大，考慮到消費、人口結構等對個人醫(yī)療支出有重要影響，為了提高模型估計結果的精確性和科學性，本文選取人均醫(yī)療支出為被解釋變量，政府醫(yī)療財政支出為核心解釋變量的面板數(shù)據(jù)模型進行分析，所選相關指標如表2所示。

表2 政府醫(yī)療財政支出的總量與結構效應指標說明表

本文分析以全國為樣本，指標數(shù)據(jù)的時間跨度為1998—2015年，所有數(shù)據(jù)均來源于歷年《中國統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。消費價格指數(shù)和醫(yī)療價格指數(shù)均將前一年的價格指數(shù)視為100處理。人口自然增長率=人口出生率-人口死亡率，針對人民健康水平的衡量，本文的標準主要是參考《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中關于人民健康水平對應項的指標，采用人口自然增長率表示。

四、實證過程及結果分析

(一)政府衛(wèi)生支出對個人衛(wèi)生支出的總量效應

為避免多重共線性對模型的危害，本文選取lasso回歸進行模型建立和變量選擇。在此問題中，實際存在尋找顯著變量和估計顯著變量系數(shù)兩個過程。本文選擇Cp法對系數(shù)進行選擇，Cp最小時值為零的變量將被剔除。將人均醫(yī)療支出作為被解釋變量，其他變量按照消費價格指數(shù)、每千人口衛(wèi)生技術人員、15歲以下人口比重、人口自然增長率、人口就業(yè)率、老年撫養(yǎng)比、65歲以上人口比重、醫(yī)療價格指數(shù)、城市化水平、政府人均醫(yī)療財政支出順序做lasso回歸，lasso回歸變量篩選過程如圖1所示。

圖1 總量效應lasso回歸變量篩選過程圖

從圖1中可以看到，圖中顯示了每一步各變量值的位置，lasso回歸的最小Cp值出現(xiàn)在第5步，此時Cp統(tǒng)計量為10.772，在第5步前五個變量值均為零，所以lasso回歸剔除了消費價格指數(shù)、每千人口衛(wèi)生技術人員、15歲以下人口比重、人口自然增長率、人口就業(yè)率，然后對剩余變量作多元線性回歸，結果如表3所示。

表3 總量效應的實證估計結果表

注：***、**、*分別表示在0.001、0.01、0.05的顯著性水平下顯著；括號內數(shù)值為每個變量的t值。

從政府衛(wèi)生支出對個人衛(wèi)生支出的總量效應實證結果來看，政府人均財政支出的系數(shù)為正，說明政府人均醫(yī)療財政支出的增加將促進人均醫(yī)療消費支出，即政府衛(wèi)生支出對個人衛(wèi)生支出具有“擠入”效應；其次，政府人均醫(yī)療財政支出的回歸系數(shù)為0.246。說明在其他條件不變的情況，政府人均醫(yī)療財政支出每增加1元，人均醫(yī)療支出平均增加0.246元。近年來，雖然政府衛(wèi)生支出在不斷增長，但由于市場監(jiān)管不力、醫(yī)藥企業(yè)違規(guī)操作、醫(yī)務人員誘導需求等原因導致藥品價格過高，病人就醫(yī)過度，致使個人衛(wèi)生支出不斷上漲。總量效應回歸結果中除了政府人均醫(yī)療財政支出對人均醫(yī)療支出有顯著相關關系，其他變量對人均醫(yī)療支出均沒有顯著相關關系。

(二)政府衛(wèi)生支出對個人衛(wèi)生支出的結構效應

將人均醫(yī)療支出作為被解釋變量，其他變量按照消費價格指數(shù)、每千人口衛(wèi)生技術人員、15歲以下人口比重、人口自然增長率、人口就業(yè)率、老年撫養(yǎng)比、65歲以上人口比重、醫(yī)療價格指數(shù)、城市化水平、政府人均醫(yī)療衛(wèi)生服務支出、政府人均醫(yī)療保障支出、政府人均行政管理事務支出、政府人均人口與計劃生育事務支出的順序做lasso回歸，lasso回歸變量篩選過程如圖2所示。

圖2 結構效應lasso回歸變量篩選過程圖

圖2中顯示了lasso回歸每一步變量值的位置，lasso回歸的最小Cp值出現(xiàn)在第12步，此時Cp統(tǒng)計量為13.791。在第12步第三個變量值不為零，所以lasso回歸剔除了15歲以下人口比重，然后對剩余變量作多元線性回歸，結果如表4所示。

根據(jù)表4的實證結果可知：政府衛(wèi)生支出對個人衛(wèi)生支出的結構效應中，政府人均醫(yī)療衛(wèi)生服務支出、政府人均醫(yī)療保障支出、政府人均行政管理事務支出和政府人均人口與計劃生育事務支出的回歸系數(shù)分別為-1.439、1.828、3.456、-4.662，政府人均行政管理事務支出在0.05的顯著性水平下未通過t檢驗，而政府人均醫(yī)療衛(wèi)生服務支出、政府人均醫(yī)療保障支出和政府人均人口與計劃生育事務支出均在0.05的顯著性水平下通過了t檢驗，說明在其他條件不變的情況下，政府人均醫(yī)療衛(wèi)生服務支出、政府人均人口與計劃生育事務支出每增加1元，人均醫(yī)療支出平均分別減少1.439元、4.662元，兩者對人均醫(yī)療支出具有“擠出”效應，這可能是由于政府醫(yī)療衛(wèi)生服務支出以轉移支付或財政補貼方式對醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給方和需求方進行補貼，降低了個人在醫(yī)療衛(wèi)生服務方面的費用支出，對個人衛(wèi)生支出表現(xiàn)出抑制效應；政府人口與計劃生育事務支出屬于非生產性消耗支出，在政府醫(yī)療財政支出不變的情況下，人口與計劃生育事務支出的增加必定會減少政府在其他方面的醫(yī)療支出，如醫(yī)療保障等。而政府人均醫(yī)療保障支出每增加1元，人均醫(yī)療支出將平均增加1.828元，對人均醫(yī)療支出具有“擠入”效應，這也符合中國的社保制度，政府和個人按照一定比例繳納個人社會保險，政府醫(yī)療保障支出越多，說明個人醫(yī)保繳納越多，醫(yī)療支出也就相應越多。

表4 結構效應的實證估計結果表

注：***、**、*分別表示在0.001、0.01、0.05的顯著性水平下顯著；括號內數(shù)值為每個變量的t值。

表4同時顯示，除了政府衛(wèi)生支出對個人衛(wèi)生支出有影響，消費價格指數(shù)、人口自然增長率、城市化水平也對個人衛(wèi)生支出表現(xiàn)出了不同程度的影響。消費價格指數(shù)每增加1%，人均醫(yī)療支出平均減少7.664元，說明消費價格指數(shù)對人均醫(yī)療消費具有“擠出”效應，消費價格指數(shù)越高，個人收入中用于生活消費的支出越多，則用于醫(yī)療支出的部分就減少。本文中人口自然增長率代表了人民的健康水平，人口自然增長率對人均醫(yī)療支出具有較大影響，說明人民健康水平對個人衛(wèi)生支出具有很大影響，在出生率不變的情況下，死亡率減少，個人醫(yī)療多支出96 650元。居民進入老年后，隨著健康狀況不斷下降，會更多地關注自身的健康，他們參加各類保健活動亦或患有重疾都將很大程度上加大對個人醫(yī)療衛(wèi)生的投入，同時當死亡率不變的情況下，出生率增加，個人同樣要多支出96 650元，因為從嬰兒出生開始對各種疾病預防及各類保險基金的繳納也會極大提高個人在醫(yī)療衛(wèi)生中的投入。最后，城市化水平也會促進個人衛(wèi)生支出的增長，城市化水平增加1%，個人醫(yī)療支出平均增加4 412元，因為城市化水平很大程度上促進了國家經濟發(fā)展，國家經濟快速發(fā)展促進了人民工資水平和生活水平的上升，從而帶動了人們在醫(yī)療保健等費用支出上的增長。

五、主要結論與政策建議

(一)結論

本文選用1998-2015年全國面板數(shù)據(jù)，從總量和結構效應兩個維度分析中國政府衛(wèi)生支出對個人衛(wèi)生支出的影響。從描述統(tǒng)計來看，在中國政府醫(yī)療財政投入的四個構成部分中，和1998年相比，2015年醫(yī)療保障支出和行政管理事務支出均有了大幅提高，政府人均醫(yī)療保障支出的規(guī)模已經超過了政府人均醫(yī)療衛(wèi)生服務支出；18年間中國政府醫(yī)療財政支出規(guī)模和個人醫(yī)療支出都出現(xiàn)了大幅度增加。

實證結果顯示：從總量效應來看，政府人均醫(yī)療財政支出對人均醫(yī)療消費支出表現(xiàn)為促進作用，即政府醫(yī)療財政支出對個人醫(yī)療支出具有“擠入”效應，政府醫(yī)療財政支出增加1元，人均醫(yī)療支出增加0.246元，可以看出政府衛(wèi)生支出的增加帶動了個人衛(wèi)生支出的增長。因此，近年來政府不斷加大醫(yī)療財政投入并沒有達到緩解居民“看病貴”的目的，即簡單地擴大政府衛(wèi)生支出規(guī)模對解決居民“看病貴”問題收效甚微。所以就分析結果來看，政府盲目增加衛(wèi)生支出并不能降低個人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。從結構效應來看，政府人均醫(yī)療衛(wèi)生服務支出、政府人均人口與計劃生育事務支出對人均醫(yī)療支出均表現(xiàn)為“擠出”效應，兩者的增加均會促進人均醫(yī)療支出的減少，而政府人均醫(yī)療保障支出卻對人均醫(yī)療支出表現(xiàn)為“擠入”效應，因為中國社保政策的影響，它的增長會促進人均醫(yī)療支出的增加。除此之外，人口自然增長率和城市化水平的增加都會在很大程度上提高人均醫(yī)療支出，而消費價格指數(shù)的增加卻會減少個人在醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出。

(二)建議

基于以上分析與結論，本文提出如下政策建議：

一是政府不應該只是盲目增加醫(yī)療財政支出的規(guī)模，要將規(guī)模效應和結構效應相結合，政府在控制醫(yī)療財政支出規(guī)模的同時還要更加注重各結構部分的醫(yī)療支出與社會醫(yī)療需求相適應，以有效控制個人醫(yī)療支出的規(guī)模，從而有效緩解居民“看病貴”問題。

二是政府應適當增加醫(yī)療衛(wèi)生服務支出和政府人口與計劃生育支出上的轉移支付和財政補貼，降低醫(yī)療服務需求方的個人醫(yī)療衛(wèi)生支出的同時，要增加對醫(yī)療衛(wèi)生服務供給方的財政醫(yī)療投入，減少衛(wèi)生服務機構出現(xiàn)的“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象，緩解民眾就醫(yī)負擔。政府醫(yī)療保障支出的增加會促進個人醫(yī)療支出水平的增長，這是由中國的社保政策所決定，所以政府要使醫(yī)療保障上的財政支出與中國社會發(fā)展水平相適應，為人民健康提供一份保障的同時，避免對個人醫(yī)療支出造成較大負擔。

三是結構效應的實證顯示仍有其他因素對個人衛(wèi)生支出產生影響。因此，國家要控制消費價格指數(shù)的快速增長，以防過快增長的消費價格指數(shù)降低居民的醫(yī)療衛(wèi)生支出能力；此外，人口自然增長率代表的人民健康水平對個人衛(wèi)生支出具有巨大影響，所以居民提高自身健康水平是十分必要的，要注重日常身體檢查，加強疾病防范意識，這將對降低人均個人醫(yī)療支出具有重大意義；最后，各地區(qū)要努力發(fā)展地方經濟，提高城市化水平，增加國民收入，這樣居民才會有足夠的收入用來增加健康投入，減輕家庭及個人醫(yī)療衛(wèi)生支出負擔。

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