二尖瓣狹窄患者瓣膜置換術后血流動力學改變的超聲評價

文鶴齡，魏薪，梁中書

(1.電子科技大學附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院心臟內(nèi)科，四川 成都 610072； 2.四川大學華西醫(yī)院心臟內(nèi)科，四川 成都 610041； 3.中南大學湘雅三醫(yī)院心臟內(nèi)科，湖南 長沙 410013)

風濕性心臟病(rheumatic heart disease，RHD)是由乙型溶血性鏈球菌感染所致風濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的瓣膜損害，常常以瓣膜增厚、黏連、纖維化、鈣化為主要病理改變。風濕性心臟病最易累及二尖瓣，其次為主動脈瓣。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，以及抗生素的廣泛運用，我國的風濕性心臟病發(fā)病率較前降低，但由于瓣膜的損害具有年齡延遲的現(xiàn)象，因此仍然是我國心血管疾病中造成心力衰竭的主要病因之一。二尖瓣狹窄作為風濕性心臟病的主要類型，手術治療方法主要包括外科開胸及內(nèi)科介入治療。經(jīng)皮二尖瓣球囊擴張術作為一種微創(chuàng)治療，僅僅針對單純二尖瓣狹窄不伴有明顯反流且瓣膜彈性尚好的患者，因此并不適用于大多數(shù)患者[1]。人工二尖瓣機械瓣膜置換術在現(xiàn)在及今后相當長時期內(nèi)依然是二尖瓣狹窄患者主要的治療手段[2]。理想的人工二尖瓣機械瓣需較好模擬生理的二尖瓣特征，即較低的跨瓣壓差、單向血流的確保以及良好的血液相容性。當二尖瓣狹窄患者接受人工機械瓣置換后，病理性的機械梗阻得到有效的解除，左心房形態(tài)的改變以及左心血流動力學參數(shù)的改變是評價左心功能的重要指標[3]。本研究旨在應用彩色多普勒超聲全面定量評價二尖瓣狹窄患者接受人工機械瓣置換后左房及心功能的變化，為未來機械瓣及手術決策評價提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年12 月至2015年12 月在華西醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院行單純二尖瓣機械瓣置換術患者且在1年后進行超聲心動圖隨訪的58例患者納入研究，其中男性21例，女性37例，年齡29～63歲，平均(48.36±9.65)歲。術前為心房顫動心律者46例，竇性心律者12例；NYHA心功能分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級45例。本研究排除了二尖瓣反流為主患者以及合并其他瓣膜嚴重病變患者(如主動脈瓣中度以上狹窄、主動脈瓣中度以上反流、三尖瓣中度以上反流等)。

1.2 檢查方法

所有患者分別于術前1周、術后≥1 年行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，采用Philips iE33 型、Philips EPIQ 7C型、Toshiba SSH-880A型彩色超聲診斷儀，檢查時連接同步心電圖。二維及M 型超聲心動圖檢測指標包括：左心房徑(LA) 、左心室徑(LV)、右心房徑(RA) 、右心室徑(RV) 、左心室射血分數(shù)(LVEF) 、左心室縮短分數(shù)(LVFS)；多普勒超聲心動圖檢測指標包括：二尖瓣有效瓣口面積(EOAmv)以及二尖瓣E峰血流速度(Emv)；左心房流體力學檢測指標包括：左心房面積(LAA)、左心房容積(LAV)、二尖瓣平均跨瓣壓差(MPGmv)、二尖瓣速度時間積分(VTImv)、二尖瓣壓力降半時間(PHTmv)。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 瓣膜置換術前后二維及M 型超聲心動圖檢測指標比較

患者術后1年復查的各房室內(nèi)徑比較：LA顯著低于術前測值，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) ，LV、RA及RV手術前后比較差異無統(tǒng)計學意義(表1)。此外，反映左心功能的指標：EF及FS在瓣膜置換術前后比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

測值術前術后t值P值LA(mm)52.64±11.7848.27±11.172.0550.042LV(mm)48.67±5.1546.93±5.111.8280.070RA(mm)45.76±8.0245.52±8.360.1590.874RV(mm)20.40±2.7619.67±2.971.360.176EF(%)64.93±5.2564.22±9.080.5130.609FS(%)34.50±4.7535.23±6.82-0.6650.507

2.2 瓣膜置換術前后多普勒超聲心動圖檢測指標比較

與術前相比，二尖瓣有效瓣口面積(EOAmv)由術前的(1.06±0.26)cm2增長為(2.34±0.52)cm2，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，二尖瓣E峰血流速度(Emv)手術前后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 二尖瓣機械瓣置換術前后血流動力學參數(shù)比較

2.3 瓣膜置換術前后左心房流體力學檢測指標比較

與術前相比，左心房面積(LAA)由術前的(38.70±15.39)cm2降低為(32.37±11.57)cm2，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，左心房容積(LAV)由術前的(169.07±84.05)mL降低為(131.48±62.71)mL，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。二尖瓣平均跨瓣壓差(MPGmv)、二尖瓣速度時間積分(VTImv)、二尖瓣壓力降半時間(PHTmv)均較術前明顯減小(P<0.05)，見表2。

3 討論

二尖瓣狹窄是風濕性心臟病最主要的病理類型，二尖瓣狹窄患者早期因處于代償期并不出現(xiàn)明顯癥狀，但仔細聽診大多數(shù)患者均能查及心尖部舒張期雜音。隨著病變的逐漸進展，以及狹窄的進一步加重，患者會開始出現(xiàn)心累氣促、心悸乏力以及下肢水腫等癥狀。從病理生理學機制上分析，二尖瓣狹窄患者由于舒張期血流回流左室受阻，左房壓力負荷較健康人群顯著增加。在代償期，心肌纖維通過增粗、肥大，增加心房收縮力，以維持有效的左室充盈。然而隨著二尖瓣狹窄的進一步加重或者長時間高負荷的運轉(zhuǎn)，左房心肌纖維逐漸過度拉長及纖維化，收縮力日益減弱，不能保證充分有效的左室前負荷[4]。同時，由于心肌重構(gòu)導致的電重構(gòu)的發(fā)生，患者的竇性心律常常不能維持，轉(zhuǎn)而發(fā)生持續(xù)性房顫，進一步加重心功能不全[5-6]。

二尖瓣狹窄患者在術前由于機械性狹窄的存在，左房的大小及容積不能準確反映左室充盈壓高低即左室舒張功能，但能夠間接的反映二尖瓣狹窄的程度及持續(xù)的時間[7-8]。在機械瓣膜置換術后，由于機械狹窄的解除，左房形態(tài)的改變能夠相對的體現(xiàn)左心室充盈壓高低即左室舒張功能[9]。有研究提示：左房的形態(tài)受患者心率、呼吸等因素干擾的可能性小，與評價左室舒張功能的其他指標如：二尖瓣口多普勒血流頻譜形態(tài)、二尖瓣環(huán)組織多普勒運動速度等相比,具有更好的穩(wěn)定性[10]。研究顯示：患者術后1年復查左心房徑(LA)顯著低于術前測值，左心房面積(LAA)由術前的(38.70±15.39)cm2降低為(32.37±11.57)cm2，左心房容積(LAV) 由術前的(169.07±84.05)mL降低為(131.48±62.71)mL，差異均有統(tǒng)計學意義。這些結(jié)果提示：二尖瓣機械瓣置換術后，機械梗阻解除，左心房壓力負荷顯著降低，有利于左室舒張功能的改善[11-12]。由于單純的二尖瓣狹窄常常不會累及左室的功能，因此本研究也顯示：LV的內(nèi)徑、EF、FS等指標在患者術前均未見明顯異常，術后與術前相比，也未見明顯差異。

二尖瓣人工機械瓣能夠較好的改善異常的左心血流動力學，研究顯示：二尖瓣有效瓣口面積(EOAmv)術后明顯增大， 從而有效的降低了二尖瓣平均跨瓣壓差(MPGmv)、二尖瓣壓力降半時間( PHTmv) 以及二尖瓣速度時間積分(VTImv) 。因此認為二尖瓣人工機械瓣具有良好的血流動力學改善效果[13]。但本研究也提示：術后患者的二尖瓣有效瓣口面積(EOAmv)與正常人群相比，并未完全正常，二尖瓣E峰血流速度(Emv)偏快，提示人工瓣膜依然有輕度的狹窄。因此對術后的患者，需要定期進行超聲心動圖的隨訪，特別關注左心房大小、血流動力學指標的恢復以及心功能情況，結(jié)合藥物干預，更好的改善和維護心臟良好的血流動力學狀態(tài)，以期改善患者的長期預后。

參考文獻

[1] Wilkins GT,Weyman AE,Abascal VM,etal.Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve:an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation[J].Br Heart J,1988,60(4):299-308.

[2] 肖錫俊，朱喜亮，唐紅，等.二尖瓣置換術后患者遠期超聲心動圖特征及其臨床意義[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20(2)：148-151.

[3] Baumgartner H,Hung J,Bermejo J.etal.American Society of Echocardiography,etal.European Association of Echocardiography.Echocardiographic assessment of valve stenosis:EAE/ASE recommendations for clinical practice[J].J Am Soc Echocardiogr,2009,22:1-23.

[4] Zeng YI,Sun R,Li X.etal.Pathophysiology of valvular heart disease[J].Exp Ther Med,2016,11(4):1184-1188.

[5] Schoonderwoerd BA,Van Gelder IC,Van Veldhuisen DJ,etal.Electrical and structural remodeling:role in the genesis and maintenance of atrial fibrillation[J].Prog Cardiovasc Dis,2005,48(3):153-168.

[6] Goldsmith I,Kumar P,Carter P,etal.Atrial endocardial changes in mitral valve disease:a scanning electron microscopy study[J].Am Heart J,2000,140(5):777-784.

[7] Tsang TS,Barnes ME,Gersh BJ,etal.Left atrial volume as a morphophysiologic expression of left ventricular diastolic dysfunction and relation to cardiovascular risk burden[J].Am J Cardiol,2002,90(12):1284-1289.

[8] Simek CL,Feldman MD,Haber HL,etal.Relationship between left ventricular wall thickness and left atrial size:comparison with other measures of diastolic function[J].J Am Soc Echocardiogr,1995,8(1):37-47.

[9] Badhwar V,Rovin JD,Davenport G,etal.Left atrial reduction enhances outcomes of modified maze procedure for permanent atrial fibrillation during concomitant mitral surgery[J].Ann Thorac Surg,2006,82(5):1758-1764.

[10] Walter P.Left atrial size:physiologic determinants and clinical applications[J].J Am Coll Cardiol,2006,47(12):2357-2363.

[11] Cho DK,Ha JW,Chang BC,etal.Factors determining early left atrial reverse remodeling after mitral valve surgery[J].Am J Cardiol,2008,101(3):374-377.

[12] Wang YC,Tsai FC,Chu JJ,etal.Midterm outcomes of rheumatic mitral repair versus replacement[J].Int Heart J,2008,49(5):565-76.

[13] Khoo JP， Davies JE， Ang KL，etal.Differences in performance of five types of aortic valve prostheses:haemodynamic assessment by dobutamine stress echocardiography[J].Heart,2013,99(1):41-47.