超聲引導(dǎo)腘窩入路坐骨神經(jīng)、隱神經(jīng)阻滯在高齡糖尿病足手術(shù)中的臨床應(yīng)用

徐祝紅 王良萍

[摘要] 目的 研究分析超聲引導(dǎo)下腘窩入路坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯醉在高齡糖尿病足手術(shù)中的安全、有效及可行性。方法 選擇2015年6月—2016年12月該院高齡糖尿病足行擇期手術(shù)患者80例進(jìn)行對比分析，把所選患者隨機(jī)分為兩組，每組40例，其中對照組（E組）采用常規(guī)硬膜外阻滯麻醉，實(shí)驗(yàn)組（N組）采用超聲引導(dǎo)腘窩入路坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯麻醉，觀察兩組患者的麻醉效果、麻醉起效及維持時(shí)間、血流動力學(xué)變化、不良反應(yīng)等情況。結(jié)果 兩組均取得良好的麻醉效果，N組麻醉藥物起效及持續(xù)時(shí)間、麻醉后15 min及30 min循環(huán)波動、不良反應(yīng)發(fā)生率N組優(yōu)于E組（P<0.05），因N組無須留置尿管，清醒即可進(jìn)食和E組比較具有顯著優(yōu)勢。結(jié)論 對于高齡糖尿病足手術(shù)患者，采用超聲引導(dǎo)腘窩入路坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯麻醉，安全有效，操作簡便、起效迅速，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較長，不良反應(yīng)較少，是一種可行的麻醉方法。

[關(guān)鍵詞] 超聲；坐骨神經(jīng)；糖尿病足；高齡

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）11（a）-0161-03

[Abstract] Objective To research and analyze the safety， effectiveness and feasibility of ultrasound-guided popliteal fossa approach ischiadic nerve and saphenous nerve block in senile diabetic foot surgery. Methods 80 cases of senile diabetic foot patients for selective surgery in our hospital from June 2015 to December 2016 were selected for comparison and analysis， and the patients were randomly divided into two groups with 40 cases in each， the control group（E group） used the routine epidural block for anesthesia， while the experimental group （N group） used the ultrasound-guided popliteal fossa approach ischiadic nerve and saphenous nerve block， and the anesthesia effect， anesthesia onset and maintenance time， changes of hemodynamics and adverse reactions of the two groups were observed. Results Both groups obtained a good anesthesia effect， and the onset time and duration of anesthesia drugs， circulation and fracture in 15 min and 30 min after anesthesia and incidence rate of adverse reactions in the group N were better than those in the group E（P<0.05）， and the indicators in the group N was obviously better than those in the group E because the patients in the group N did not need to indwell the catheter and could eat food after awakening. Conclusion The ultrasound-guided popliteal fossa approach ischiadic nerve and saphenous nerve block in senile diabetic foot surgery is safe and effective with simple operation and rapid onset， long duration and few adverse reactions， which is a feasible anesthesia method.

[Key words] Ultrasound； Ischiadic nerve； Diabetic foot； Senile

近年來隨著我國糖尿病足發(fā)病率越來越高，需要手術(shù)治療的高齡患者明顯增多。高齡手術(shù)患者采用椎管內(nèi)麻醉對生理狀態(tài)干擾較大，外周神經(jīng)阻滯對生理狀況影響較小，麻醉并發(fā)癥少，麻醉質(zhì)量和患者滿意度較高[1]。隨著麻醉可視化技術(shù)的廣泛使用，穿刺準(zhǔn)確性和麻醉成功率大大提高[2]。為此，該次實(shí)驗(yàn)選取2015年6月—2016年12月采用超聲可視化技術(shù)引導(dǎo)腘窩入路坐骨神經(jīng)、隱神經(jīng)阻滯麻醉，用于高齡糖尿病足手術(shù)患者40例，也取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書的情況下選擇該院高齡糖尿病足行擇期手術(shù)的患者80例，隨機(jī)雙盲分為兩組，對照組（E組）40例：男性28例，女性12例，年齡70～88歲，平均年齡（78.1±9.9）歲；實(shí)驗(yàn)組（N組）40例：男性29例，女性11例，年齡71～89歲，平均年齡（77.9±10.1）歲。兩組患者ASA分級、合并癥種類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)部位均為踝關(guān)節(jié)及以下。排除不能進(jìn)行正常溝通交流、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病未及時(shí)糾正、臨床資料不全的患者。

1.2 麻醉方法

入室開放靜脈，連續(xù)監(jiān)測呼吸、循環(huán)的變化情況。麻醉開始前，常規(guī)給予3～5 μg舒芬太尼鎮(zhèn)靜。局麻藥使用2%利多卡因5 mL、0.75%羅哌卡因10 mL、0.9%鹽水5 mL的混合液。E組采用常規(guī)硬膜外麻醉，L3-4穿刺，頭側(cè)置管，穿刺成功后，給以試驗(yàn)量3～5 mL，出現(xiàn)麻醉平面追加5～8 mL，視手術(shù)時(shí)間長短再定期分次追加局麻藥5～8 mL，術(shù)畢拔除硬膜外導(dǎo)管。N組采用超聲引導(dǎo)腘窩入路坐骨神經(jīng)、隱神經(jīng)阻滯麻醉，側(cè)臥位（患肢在上），常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)針點(diǎn)1%利多卡因局部麻醉。使用邁瑞便攜式超聲（M5），頻率為5～10 MHz的探頭掃查腘窩部位，識別坐骨神經(jīng)，在脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)分叉點(diǎn)近端1～2 cm處采用平面內(nèi)技術(shù)從大腿外側(cè)進(jìn)針，針尖到達(dá)坐骨神經(jīng)處回抽無血，緩慢注入局麻藥20～30 mL，局麻藥充分包裹坐骨神經(jīng)。轉(zhuǎn)平臥，在收肌管水平股動脈外側(cè)識別隱神經(jīng)，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行隱神經(jīng)阻滯，緩慢注入局麻藥10 mL。兩組患者術(shù)中均需積極維持循環(huán)穩(wěn)定，麻醉效果欠佳適當(dāng)給以舒芬太尼輔助鎮(zhèn)痛治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄麻醉效果，神經(jīng)阻滯起效及維持時(shí)間，各時(shí)間點(diǎn)血壓、心率變化，不良反應(yīng)發(fā)生情況，E組術(shù)后留置尿管及進(jìn)食時(shí)間。麻醉效果分級：0級，麻醉失敗需改麻醉方式；I級，鎮(zhèn)痛效果一般，中等或持續(xù)疼痛，需要輔助用藥；II級，鎮(zhèn)痛效果良好，輕微疼痛；III級，鎮(zhèn)痛好，患者安靜無反應(yīng)。采用體表針刺法，定期測定麻醉后痛覺消失、恢復(fù)時(shí)間；應(yīng)用改良Bromage法評定并記錄下肢運(yùn)動阻滯情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析資料；其中計(jì)量資料用（x±s）表示，并用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，并用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

兩組麻醉效果，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均能順利完成手術(shù)。

2.2 兩組患者感覺阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間，運(yùn)動阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間比較

N組的各項(xiàng)指標(biāo)明顯好于E組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP比較

兩組病例在麻醉前，麻醉后T1（5 min）、T2 （10 min）、 T5（45 min）的血流動力學(xué)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T3（15 min）、T4（30 min）兩組BP 和HR 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

E組發(fā)生頭暈、惡心嘔吐5例考慮低血壓原因，經(jīng)升壓處理后緩解，發(fā)生率為12.5%，N組無類似情況發(fā)生。

且因N組無須留置尿管，清醒即可進(jìn)食，E組需常規(guī)留置尿管，胃腸功能恢復(fù)才能進(jìn)食，所以N組有顯著優(yōu)勢。

3 討論

糖尿病足是糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病理狀態(tài)，常因末梢神經(jīng)、血管病變引起下肢感染，潰瘍以及組織損傷[3]，嚴(yán)重者可發(fā)展為壞疽等，是糖尿病后期常見的比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。糖尿病足一旦發(fā)生經(jīng)內(nèi)科保守治療無效常需外科手術(shù)治療。隨著臨床上高齡患者逐漸增多，常同時(shí)合并心、肺、腦部疾病，糖尿病腎病，外周神經(jīng)病變等，并且各重要臟器儲備功能較差，給手術(shù)麻醉帶來一定的難度。全身麻醉因術(shù)后呼吸循環(huán)并發(fā)癥較多不作為首選方式，故臨床上主要還是采用椎管內(nèi)麻醉，但該麻醉方式對患者生理狀態(tài)影響較大，制約因素較多，如：穿刺困難、長期服用抗凝劑、循環(huán)波動較大、需要留置尿管等限制了該麻醉方式的使用[4-5]。最近幾年來，隨著超聲在麻醉科的廣泛應(yīng)用，特別是神經(jīng)阻滯的引導(dǎo)，可以有效提高阻滯麻醉的效果[6]。

腘窩坐骨神經(jīng)支配小腿、踝外側(cè)面以及除了內(nèi)側(cè)面的整個(gè)足部，而足內(nèi)側(cè)面受隱神經(jīng)支配[7]。有研究結(jié)果顯示，在腘窩坐骨神經(jīng)分叉點(diǎn)近端1～2 cm的主干處較更高位給藥起效時(shí)間更快，認(rèn)為此處坐骨神經(jīng)阻滯實(shí)用性更強(qiáng)[8]。由于糖尿病足患者下肢常伴有血管閉塞，手術(shù)時(shí)無需使用止血帶，膝關(guān)節(jié)平面神經(jīng)阻滯即可滿足膝部以下區(qū)域的手術(shù)要求，是近年研究者常考慮的一種麻醉方式。

該次實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示，兩組患者麻醉效果無明顯差別，均可滿足手術(shù)要求。E組注藥15 min后出現(xiàn)血壓下降，13例患者需使用去氧腎糾正，考慮硬膜外麻醉較廣泛阻滯交感神經(jīng)有關(guān)。而N組對交感神經(jīng)幾無影響，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定。患者的麻醉起效時(shí)間、維持時(shí)間N組均好于E組，有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但長時(shí)間阻滯也會增加患者的不適感，降低部分患者的滿意度。E組發(fā)生頭暈、惡心嘔吐等情況5例，發(fā)生率為12.5%，考慮低血壓原因，及時(shí)糾正血壓后明顯緩解，N組無類似情況發(fā)生。因參考其他文獻(xiàn)關(guān)于局麻藥用量及液體入量的比較分析差異明顯，故該研究未做進(jìn)一步對比。

綜上所述，采用超聲引導(dǎo)腘窩入路坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯，對于高齡糖尿病足手術(shù)患者具有安全性高，效果確切，起效迅速，不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-08-10）